張利霞， 劉海霞

(河北省唐山市工人醫(yī)院CT室， 河北 唐山 063000)

隨著薄層CT或HRCT和各種三維重建技術(shù)的應(yīng)用，肺腺癌類病變CT影像特征推斷病理分型(AIS+AAH、MIA、IAC)的相關(guān)研究越來越多，而與浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)病理組織亞型的相關(guān)性研究相對較少[1,2]。浸潤性腺癌早期診斷決定患者預(yù)后和生存質(zhì)量。應(yīng)用IAC類病變CT影像特征推斷病理亞型對評估患者預(yù)后診斷價(jià)值具有重大意義。2015年WHO肺腫瘤新分類[3]對IAC的病理診斷進(jìn)行了半定量評估，依據(jù)優(yōu)勢亞型占比以5%遞增進(jìn)行標(biāo)記。2021年WHO[4]在此基礎(chǔ)上對附壁為主型IAC與非附壁為主型IAC(乳頭型、腺泡型、微乳頭型、實(shí)性型)的界定有了明確的分級標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南[5]指出IAC的病理優(yōu)勢亞型占比在外科選擇手術(shù)方式和臨床評估預(yù)后方面具有重要的影響意義。有學(xué)者研究[6～8]顯示純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)中4%～39%的病灶可能為IAC。因此，本研究旨在探討一組pGGN的HRCT征象對非附壁為主型IAC的診斷價(jià)值，從中找出最優(yōu)的影像學(xué)診斷指標(biāo)，為臨床診療提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2020年10月在唐山市工人醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除病理結(jié)果為IAC，胸部HRCT顯示為pGGN的患者85例。其中，男性22例(25.9%)，女性63例(74.1%)，年齡范圍31歲～73歲，平均年齡56.3±9.7歲，有吸煙史16例(18.8%)，無吸煙史69例(81.2%)；共86個(gè)病灶，其中，附壁亞型為主組48個(gè)病灶，非附壁亞型為主組38個(gè)病灶。兩組間患者年齡、性別及吸煙史的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②CT上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)最大徑≤3.0cm；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受HRCT檢查且圖像完整；④檢查前均未行穿刺活檢、放化療等相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像存在偽影，影響診斷。②患者合并其他腫瘤病史。本研究通過唐山市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(GRYY-LL-KJ2021-36)。

表1 兩組患者的一般資料

1.2方法：術(shù)前均行荷蘭PHILIPS 256層iCT胸部HRCT掃描。掃描條件管電壓為120kV，管電流120～200mAs，矩陣為512×512，重建層厚為0.67mm。肺窗窗寬1500HU，窗位-600HU，縱隔窗窗寬360HU，窗位60HU。通過工作站肺結(jié)節(jié)分析軟件對所有pGGN進(jìn)行分割，記錄患者的定量指標(biāo)(平均CT值和最大徑)和形態(tài)學(xué)指標(biāo)(包括異常血管征，異常支氣管征，毛刺征，分葉征，空泡征及胸膜凹陷征)。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，分析定量指標(biāo)和形態(tài)學(xué)指標(biāo)與非附壁為主型腺癌的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組病灶的HRCT征象:與附壁亞型為主組比較，非附壁亞型為主組的平均CT值、最大徑增大，毛刺征、異常血管征、異常支氣管征出現(xiàn)率升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而分葉征、空泡征及胸膜凹陷征的出現(xiàn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 附壁亞型為主組與非附壁亞型為主組的HRCT征象比較

2.2附壁亞型為主型與非附壁亞型為主型腺癌的ROC曲線分析：將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：平均CT值、最大徑、毛刺征、異常血管征、異常支氣管征繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，平均CT值診斷非附壁為主型IAC的效能最好，曲線下面積為0.877，靈敏度為0.895，特異度為0.729，以約登指數(shù)最大值取最佳臨界值為-531.5HU，見圖1。

圖1 ROC曲線分析

2.3HRCT影像與病理對照，見圖2。

圖2 兩組患者肺臟HRCT及HE染色(HE×100)注：A：非附壁亞型腺癌HRCT片；B：非附壁亞型腺癌HE染色;C：附壁亞型腺癌HRCT片； D：附壁亞型腺癌HE染色

圖A-B為同一患者，左肺下葉見一純磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊緣呈分葉狀，并可見毛刺征，內(nèi)部見異常支氣管征和異常血管征，鄰近胸膜粘連呈凹陷征。圖C-D為同一患者，右肺上葉見一純磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊緣可見淺分葉征，內(nèi)部見穿行血管影。

3 討 論

磨玻璃結(jié)節(jié)作為一種相對特征性的影像表現(xiàn)，與肺腺癌的浸潤程度和分化程度密切相關(guān)。有研究[9]表明pGGN的CT值及大小能夠有效預(yù)測肺腺癌的浸潤性和惡性程度。多項(xiàng)研究[10～12]證實(shí)非附壁型腺癌的平均CT值高于附壁型腺癌。IAC是一種混合病理亞型的肺腺癌，CT值的增高意味著腫瘤細(xì)胞數(shù)量增加，即非附壁成分的增多，其浸潤程度也隨之升高。張鵬舉等[11]提出CT值-472.5 HU作為鑒別附壁為主型與非附壁為主型腺癌的診斷閾值。劉芯言[12]通過逐層測量pGGN，獲取平均CT值的最佳臨界值為-527.64 HU。而本研究對pGGN進(jìn)行三維測量，其診斷非附壁型腺癌的平均CT值閾值為-531.5 HU，這與劉芯言[12]的研究結(jié)果極其相近。與張鵬舉等[11]研究結(jié)果存在差異的原因可能是其納入的病例涵蓋有少許實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，且測量方法不同。

目前關(guān)于pGGN的最大徑和肺腺癌病理亞型的研究報(bào)道[13]顯示肺腺癌的直徑越大，其惡性程度越高。本研究通過三維測量法獲得pGGN的最大徑，結(jié)果表明，相對于附壁為主型腺癌，非附壁為主型腺癌的最大徑更大。這表明隨著非附壁成分的增加，惡性程度在增高。

有研究指出磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)非附壁成分占比越高，毛刺、深分葉、形態(tài)異常的血管和支氣管的發(fā)生率越大[11,14]。與附壁亞型成分相比，非附壁亞型成分在病理上是異質(zhì)性更高的組織亞型，其生長速度快且不均衡，需要更多的養(yǎng)分和氧氣，而在CT上直觀的表現(xiàn)是毛刺征、深分葉征、異常血管征和支氣管征。本研究通過分析不同組織亞型IAC的形態(tài)學(xué)征象，發(fā)現(xiàn)非附壁為主型腺癌的異常支氣管征、異常血管征、毛刺征的發(fā)生率高于附壁為主型腺癌。與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究ROC結(jié)果顯示，平均CT值的AUC為0.877，診斷效能高于其他影像指標(biāo)，提示平均CT值是鑒別附壁為主型腺癌與非附壁為主型腺癌的最優(yōu)影像學(xué)指標(biāo)。這與劉芯言[12]的研究結(jié)論一致。

綜上所述,HRCT的影像學(xué)征象對表現(xiàn)為pGGN的附壁為主型IAC及非附壁為主型IAC有重要的鑒別診斷價(jià)值，且平均CT值是診斷非附壁為主型IAC最優(yōu)的影像學(xué)指標(biāo)，可為臨床診治和預(yù)后評估提供重要的影像學(xué)依據(jù)。但本研究存在不足之處，為回顧性研究且樣本量小，非附壁為主型IAC以腺泡型和乳頭型居多，無微乳頭型和實(shí)性型腺癌，將來有必要加大樣本量進(jìn)行更細(xì)致分組研究驗(yàn)證。