吳 敏，熊 斌，曾群群

(江西省兒童醫(yī)院小兒骨科，江西 南昌 330006)

兒童肱骨髁上骨折為小兒最常見的骨折之一，占肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，多發(fā)生于5～8歲的兒童，男女發(fā)生率無明顯差別[1]。根據(jù)Gartland分型，移位或不穩(wěn)定的Ⅱ、Ⅲ型骨折需要手術(shù)治療。目前，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是國內(nèi)外治療兒童肱骨髁上骨折的標準手術(shù)方法，并且研究證實其療效良好[2-3]。然而，關(guān)于手術(shù)時機的選擇與手術(shù)治療及預(yù)后之間的關(guān)系卻鮮有報道。本研究探討分析兒童肱骨髁上骨折在治療時機上的選擇是否會對手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合及早期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年12月江西省兒童醫(yī)院小兒骨科收治的376例患兒的臨床資料。按照受傷至手術(shù)開始的時間：≤24 h為早期組，>24 h為延期組。早期組共114例，其中男81例，女33例；左側(cè)66例，右側(cè)48例；年齡1.6～12.3(6.0±1.9)歲。延期組共262例，其中男168例，女94例；左側(cè)177例，右側(cè)85例；年齡2.2～11.8(6.5±1.8)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。圍手術(shù)期兩組均靜脈預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉2次(術(shù)前、術(shù)后各1次)。

1.2 納入與排除標準[4]納入標準：(1)年齡<13歲；(2)伸直型肱骨髁上骨折；(3)受傷至手術(shù)前未行復(fù)位治療；(4)患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)多發(fā)骨折或同側(cè)肢體既往有骨折史；(2)合并神經(jīng)、血管損傷；(3)病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后，患兒取平臥位，將患肢呈外展位置于C臂機上。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端，通過緩慢持續(xù)牽引完全伸直位肘關(guān)節(jié)。復(fù)位時先糾正側(cè)方(尺偏或橈偏)移位，恢復(fù)冠狀面的力線之后，于牽引下固定近端，使前臂旋前或旋后，矯正遠端的旋轉(zhuǎn)畸形，將肘關(guān)節(jié)維持在極度屈曲位。以正位的Bauman角和側(cè)位片的肱前線作為復(fù)位標準指征[5]，在C型臂透視下確認骨折復(fù)位成功。上述方法嘗試2次后復(fù)位仍不能滿意者，則采用3.0 mm直徑的克氏針經(jīng)肱三頭肌肌腱撬撥輔助復(fù)位[6]。復(fù)位完成后，用3～4根克氏針交叉固定(內(nèi)外側(cè)交叉固定，或當內(nèi)上髁過度腫脹觸摸不清、內(nèi)側(cè)置針困難時采用單純橈側(cè)交叉固定)。剪短針尾留置皮外，碘伏紗布包繞，無菌敷料覆蓋。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲70～90°，長臂玻璃纖維石膏托固定，呈吊帶功能位懸吊于胸前。術(shù)后3～5 d出院，1個月后門診復(fù)查拆除石膏及拔除克氏針，并教會患者及家屬進行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，3次/d，10 min/次。術(shù)后3個月再次門診復(fù)查X片，觀察骨折、針道愈合及關(guān)節(jié)功能情況，如關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常且無明顯畸形，囑家屬居家觀察，有情況隨診；如關(guān)節(jié)功能差或者出現(xiàn)上肢畸形，則每3～6個月門診復(fù)查。

1.4 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況。按照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價標準[7]，末次隨訪時評估肘關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 所有患兒均得到隨訪，時間為術(shù)后3～34個月。早期組受傷至手術(shù)的時間為(18.9±4.0)h，延期組為(63.9±12.6)h。早期組手術(shù)耗時[(35.7±10.9)min]短于延期組手術(shù)耗時[(60.8±17.0)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=42.704，P<0.01)。早期組克氏針撬撥復(fù)位比例、石膏松動發(fā)生率均低于延期組(P<0.01)。兩組針道感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。均給予門診換藥、口服抗生素后痊愈。見表1。

表1 兩組克氏針撬撥復(fù)位、石膏松動、針道感染情況[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能情況 術(shù)后無一例出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、骨折再移位、肘內(nèi)外翻等。在隨訪期間，兩組骨折均得到愈合。末次隨訪早期組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于延期組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價

3 討 論

肱骨髁上骨折在兒童上肢骨折中最為常見，骨折嚴重時容易引起前臂缺血，導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮，從而造成終身殘疾[8]。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是主流的手術(shù)方法[9]，但是關(guān)于手術(shù)時機，除開放性骨折、合并血管損傷、骨筋膜室綜合征的需要急診手術(shù)外，目前還沒有一致的結(jié)論。是早期手術(shù)還是延期手術(shù)對骨折中轉(zhuǎn)切開、術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能的影響大，成為學(xué)者們爭論的焦點。Han等[10]認為延期≥12 h并不會增加切開復(fù)位的風(fēng)險及對骨折預(yù)后產(chǎn)生影響。Schmid等[11]認為，手術(shù)延期3 d以內(nèi)，肢體血供是正常的，不會顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險或需要切開復(fù)位。Danielle等[12]認為急診手術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。大部分的研究都是以術(shù)中中轉(zhuǎn)切開復(fù)位率、術(shù)后神經(jīng)血管損傷情況及末次隨訪時肘關(guān)節(jié)功能作為觀察指標[13]，而忽略了治療過程中出現(xiàn)的其他問題，如手術(shù)耗時、術(shù)后石膏松動、針道感染等。雖然這些對最終預(yù)后可能沒有影響，出現(xiàn)的并發(fā)癥也僅需門診處理就可以，但它們導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，給術(shù)后護理帶來額外的負擔(dān)，因此仍需加以關(guān)注。

兒童不是成人的縮影，骨折損傷多為低能量的暴力損傷，軟組織腫脹較成人輕微，而且對組織腫脹耐受良好。早期手術(shù)時，軟組織腫脹不嚴重，骨折容易得到有效的牽引復(fù)位。隨著時間的推移，軟組織腫脹加劇，甚至皮膚出現(xiàn)張力性水皰，骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險也隨之升高，同時使得閉合牽引復(fù)位變得困難[14-15]。本研究中，雖然復(fù)位困難的患兒利用克氏針輔助撬撥得到了滿意的復(fù)位，未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，使得“零”切開成為了可能。但早期手術(shù)需要克氏針撬撥復(fù)位的比例低于延期組，同時手術(shù)時間也較延期組明顯縮短，這樣不僅可以降低手術(shù)、麻醉風(fēng)險，提高工作效率，而且還可以一定程度減輕治療醫(yī)生的負擔(dān)，尤其是在兒童醫(yī)院寒暑假的手術(shù)高峰期。手術(shù)后早期組石膏松動發(fā)生率亦低于延期組，使得術(shù)后護理及治療相對簡單。兩組針道感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮手術(shù)時機對針道感染的發(fā)生可能沒有直接影響。末次隨訪早期組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于延期組，說明早期手術(shù)有利于骨折術(shù)后功能的康復(fù)。Kwiatkowska等[16]認為肱骨髁上骨折術(shù)后功能與骨折損傷程度及復(fù)位質(zhì)量有關(guān)。早期組復(fù)位比較簡單，需要克氏針撬撥的比例明顯低于延期組，另外手術(shù)時間明顯較短，減少了醫(yī)源性的二次損傷，這可能是早期組功能優(yōu)良率比延期組高的原因之一。

綜上所述，早期閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童伸直性肱骨髁上骨折效果良好。24 h內(nèi)進行手術(shù)治療，不僅可以明顯縮短手術(shù)耗時，而且治療和護理相對簡單。本研究為回顧性研究，與前瞻性隨機對照試驗相比，樣本容易產(chǎn)生偏倚，因此還需要進一步行前瞻性隨機對照試驗來驗證本研究結(jié)論。