劉尚建 李梓榮 楊俏麗 謝 琦 陳雪菲 趙 文 趙 謙

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌二區(qū)，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700)

跟診作為中醫(yī)學(xué)生實踐的一種經(jīng)典模式，在院校教育中占有重要的地位。跟診是潛移默化學(xué)生思維以及思考問題角度的直接方式，直接觀察老師的臨證思路和用藥規(guī)律，有利于學(xué)生體會和掌握其深厚的臨床功底和豐富的臨床經(jīng)驗。但現(xiàn)代院校教育“先基礎(chǔ)，后臨床”的分階段教學(xué)使得學(xué)生理論和實踐脫節(jié)，一方面經(jīng)過長期理論教學(xué)后學(xué)生難以迅速適應(yīng)臨床跟診，對中醫(yī)跟診的必要性和有效性存在疑問；另一方面與傳統(tǒng)中醫(yī)侍診相比學(xué)生在目前跟診階段還存在諸多問題，導(dǎo)致跟診效率低下，收獲較少。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)跟診模式

1.1 跟師抄方隨診 理論實踐結(jié)合 傳統(tǒng)的中醫(yī)跟診主要是師帶徒模式，老師口傳心授，學(xué)生全心侍診[1]，并將中醫(yī)臨證貫穿始終，真正做到了“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”。學(xué)生抄方隨診的過程中，通過對患者四診情況、老師經(jīng)驗用藥以及患者用藥反饋的大量記錄和學(xué)習思考，積累了豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。在不斷跟師臨證的過程中，學(xué)生逐步建立起自己的診療思路和辨治思維[2]。跟診之初，老師還會嚴格要求學(xué)生熟讀并背誦《湯頭歌訣》《傷寒論》《金匱要略》《溫熱論》等中醫(yī)經(jīng)典，在實踐中運用和領(lǐng)悟中醫(yī)經(jīng)典含義，將理論與實踐緊密結(jié)合，使學(xué)生掌握的知識是靈活的、扎實的[3]。

1.2 師生雙向互動 調(diào)動學(xué)生興趣 《靈樞·陰陽二十五人》曰：“得其人教，是謂失道；傳非其人，慢泄天寶”，師帶徒模式下，老師會綜合各方面嚴格挑選學(xué)生，只有遇到適合學(xué)醫(yī)的人才會收之為徒，傳之于道，即所謂“得其人乃言，非其人勿傳”[4]。師生雙方自愿結(jié)合，學(xué)生熱愛中醫(yī)，學(xué)習興趣濃厚[5]，老師對學(xué)生可以做到因材施教，學(xué)生有問題也可以及時請教老師，雙方的良性互動極大地調(diào)動了學(xué)生跟診的自覺性和主動性。并且在傳統(tǒng)師帶徒下老師一般所帶徒弟較少，能手把手教授學(xué)生，親身指導(dǎo)學(xué)生臨床實踐，同時學(xué)生隨診機會也多，能在臨床與老師進行深入的交流和溝通，思維的共享與碰撞。正如《荀子·勸學(xué)》所言：“學(xué)莫便乎近其人，學(xué)之徑莫速乎好其人”，這種模式下的學(xué)生在老師的言傳身教和臨床的千錘百煉下迅速成長起來[6]。

不可否認，傳統(tǒng)的師帶徒教育模式為我國培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的中醫(yī)人才，也說明了中醫(yī)臨床實踐的重要性，但因其培養(yǎng)規(guī)模小，培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊，學(xué)生易限于一家之言[7]，不利于中醫(yī)人才的大量輸送，因而在新中國成立后，院校教育高速發(fā)展起來。

2 現(xiàn)代中醫(yī)跟診模式

院校教育下的本科學(xué)生臨床實踐機會較少，不能將所學(xué)基礎(chǔ)知識驗于臨床，一定程度上也削弱了學(xué)生學(xué)習的積極性，故學(xué)校在學(xué)生基礎(chǔ)學(xué)習階段都會增設(shè)一定的見習跟診學(xué)時。但不同于傳統(tǒng)的師帶徒模式，現(xiàn)行教育制度下學(xué)生跟診的動力大多來源于學(xué)校安排的任務(wù)及學(xué)分，因而在這一過程中也產(chǎn)生了諸多問題。

2.1 脫離獨立思考 師生缺乏溝通 臨床跟診過程中，一方面學(xué)生多刻苦埋頭抄方，只求病案數(shù)量的堆積和學(xué)校任務(wù)的完成，缺乏對診治過程的觀察和老師用方的思考，最終得到的只是存在于書面記錄上，而脫離于自身思考的結(jié)果，學(xué)生將毫無收獲。另一方面，老師診務(wù)繁忙，多數(shù)時候無暇在診治過程中詳細解答學(xué)生問題或者闡述自身辨治思路，師生雙方缺乏良性互動和有效溝通。

2.2 學(xué)生經(jīng)驗缺乏 捕捉信息不全 臨床科室繁忙，學(xué)生眾多，再加上部分學(xué)生初次接觸臨床，經(jīng)驗缺乏，難以全面收集患者資料。跟診過程中，學(xué)生收集到的病情資料大多來源于老師問診所得，而老師望聞切得到的資料學(xué)生則難以收集；經(jīng)驗豐富的老師通過把脈就能掌握患者現(xiàn)階段的身體狀況，并不需要仔細詢問每個癥狀，這樣一來，學(xué)生和老師掌握的患者情況就有了偏差。此外初涉臨床的學(xué)生對于典型病例或特殊癥狀也缺乏敏感性，僅單純看一眼或隨手記一處，一段時間后就已全然忘卻，從而錯失了學(xué)習的機會。

2.3 學(xué)生基礎(chǔ)薄弱 導(dǎo)致理實脫節(jié) 醫(yī)學(xué)生對于所學(xué)知識與臨床實踐的結(jié)合不夠，大多與知識基礎(chǔ)薄弱有關(guān)。在山東中醫(yī)藥大學(xué)2016年所做的關(guān)于“中醫(yī)類本科生見習現(xiàn)狀的調(diào)查研究”中顯示，大部分學(xué)生認為醫(yī)學(xué)知識儲備少，難以理解老師臨床診治是跟診見習中的困難之一[8]。對于所學(xué)知識的熟悉掌握程度往往決定著醫(yī)學(xué)生對臨床實踐知識的吸收程度。理論知識要在臨床實踐中得到驗證和復(fù)習，臨床經(jīng)驗再幫助學(xué)生更深刻的理解并完善所學(xué)理論知識，但是當基礎(chǔ)薄弱時，這一切就變成了死循環(huán)，理論與實踐相脫節(jié)，見習跟診繼而變得毫無意義。

3 傳統(tǒng)與現(xiàn)代跟診模式的差異分析

傳統(tǒng)的中醫(yī)跟診注重實踐性，以實踐促理論，在這種師承模式下培養(yǎng)出來的學(xué)生不僅獲得豐富的臨床經(jīng)驗，也牢牢地掌握了相關(guān)的理論知識。學(xué)生經(jīng)過臨床的反復(fù)實踐，可以做到獨立處理患者病情，勤于思考問題。反觀現(xiàn)代臨床跟診的學(xué)生，多數(shù)流于形式，并且基礎(chǔ)較為薄弱、實踐經(jīng)驗缺乏，跟診過程中缺乏積極性、主動性以及獨立思考問題的能力。但產(chǎn)生這樣差異的原因不僅僅在于學(xué)生本身，也在于現(xiàn)行的教育制度和教師主體。

3.1 教育制度 傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)習主要是跟師侍診，并沒有現(xiàn)代教育制度約束的學(xué)分和課程，學(xué)生思維活躍，自主學(xué)習能力強，有充足的時間可以接觸臨床，在臨床實踐中學(xué)習老師思想精髓，形成自我辨證思路。

現(xiàn)代院校教育下的學(xué)生，從小便接受了我國長久以來沿用的教育模式，即以老師為主的“填鴨式”教育，導(dǎo)致學(xué)生自主學(xué)習能力差，缺乏創(chuàng)造力，不能進行獨立思考[9]。與現(xiàn)代教育制度相接軌的中醫(yī)教育模式，也忽略了中醫(yī)學(xué)自身的特殊性，而是沿襲西醫(yī)教學(xué)模式，實行“先基礎(chǔ)、后臨床”的分階段教育，造成理論與臨床的嚴重脫節(jié)。其次在課程的設(shè)置上，中西醫(yī)2種課程同時開設(shè)，并且西醫(yī)占比遠多于中醫(yī)，2種截然不同的思維模式使學(xué)生在臨床跟診時也容易出現(xiàn)“換擋絮亂”[10]。

3.2 教師主體 傳統(tǒng)的中醫(yī)師承教育，老師帶徒少，有時間講授自身經(jīng)驗，且直接以中醫(yī)診室為課堂，以臨證過程為內(nèi)容，以就診患者為案例，這種實踐性的教學(xué)方式更能激發(fā)學(xué)生興趣， 增加師生互動，促進教學(xué)相長。師承無疑是中醫(yī)教學(xué)的最好方式，國醫(yī)大師朱良春老先生也提出“經(jīng)典是基礎(chǔ)，師承是關(guān)鍵”的學(xué)習方法，但如今日益壯大的醫(yī)學(xué)生群體，使得人人師承希望渺茫。

學(xué)生基礎(chǔ)知識學(xué)習階段，部分教師以理論灌輸為主，課堂枯燥乏味，不能充分調(diào)動學(xué)生上課的積極性，忽視了學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用[11]；見習跟診期間，多為一名老師帶教數(shù)名學(xué)生，再加上診室患者居多，老師根本沒有時間細細地將診治思維和技巧表達給學(xué)生。師生之間的不熟悉，也使得老師難以做到因材施教、因人施教，這也在一定程度上打擊了學(xué)生跟診的熱情。此外，目前中醫(yī)院校的師資隊伍存在著觀念模糊、思想混亂、專業(yè)不專等問題，難以形成中醫(yī)教育的中堅力量，也就難以完成在現(xiàn)代科技大潮中逆流行舟的中醫(yī)教育任務(wù)[12]。

3.3 學(xué)生態(tài)度 古代學(xué)醫(yī)者，或是家中幾代行醫(yī)，耳濡目染；或是家人因病去世，立志學(xué)醫(yī)救人；或是受醫(yī)恩惠，敬仰而學(xué)之……不論何種，對學(xué)醫(yī)都報以極大的熱情，對醫(yī)生都報以極大的尊敬，所以在學(xué)習態(tài)度上自然勤勉刻苦。并且學(xué)生對自己老師的學(xué)術(shù)思想也極為了解，很容易產(chǎn)生臨床上的共鳴。

院校教育的大規(guī)模發(fā)展，使得現(xiàn)在大部分學(xué)生入校的目的是取得大學(xué)文憑和找工作，很少有學(xué)生把成為一名真正的中醫(yī)作為學(xué)習目標。這些因素的存在也使得學(xué)生不可能建立一個堅定的學(xué)習和繼承中醫(yī)學(xué)的目標[12]。其次，學(xué)生在跟診前期不去查閱相關(guān)帶教老師的個人經(jīng)歷和學(xué)術(shù)思想，也使得臨床跟診的效果大打折扣。

4 學(xué)生臨床跟診模式初探

中醫(yī)之本在于實踐，院校教育下實行學(xué)生跟診是培養(yǎng)新時代中醫(yī)的關(guān)鍵一環(huán)，而探索適合現(xiàn)代學(xué)生的臨床跟診模式也顯得尤為重要。但跟診也絕非狹義的跟師學(xué)習，更包括跟書本、跟臨床、跟患者，跟所有有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方式方法。建立與現(xiàn)代教育制度相融合的臨床跟診模式，也必須依靠教育制度、教師主體和學(xué)生三方的共同努力。

4.1 跟書本 打牢臨床跟診基礎(chǔ) 跟書本即強調(diào)學(xué)生基礎(chǔ)知識的學(xué)習，中醫(yī)教學(xué)應(yīng)根據(jù)中醫(yī)自身的思維特點制定教學(xué)計劃，增設(shè)中醫(yī)文化和中醫(yī)經(jīng)典課程，不斷完善中醫(yī)經(jīng)典等級考試，優(yōu)化中西醫(yī)課程占比，注重培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維[13]。教師方面盡量安排有豐富臨床經(jīng)驗的老師授課，以便在教授理論的同時傳授臨證經(jīng)驗，教學(xué)過程中以學(xué)生為主，遵循雙向互動、自發(fā)自主、共同探討的原則，使課堂理論教學(xué)與實踐傳承教學(xué)相結(jié)合[14]。教學(xué)手段要將傳統(tǒng)與現(xiàn)代方式相結(jié)合，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)為學(xué)生提供更好的技術(shù)平臺[15]。

學(xué)生臨床跟診效率低的原因之一就在于中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱，這也強調(diào)了跟書本的重要性。尤其在院校教育下學(xué)生理論學(xué)習時間長，更應(yīng)該把握學(xué)習時間，打牢中醫(yī)基礎(chǔ)，尤其要注重中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習。有人曾系統(tǒng)分析過當代名老中醫(yī)的成才因素，得出的最重要的一條結(jié)論就是：熟讀經(jīng)典[16]?；A(chǔ)知識的鞏固再加上學(xué)生中醫(yī)思維的初步形成，就不會使學(xué)生在初涉臨床時感到茫然無措，學(xué)生可以對一些簡單的方藥和疾病做到自主分析，將理論驗于臨床，從而不斷提高學(xué)生臨床跟診的積極性。

4.2 跟臨床 學(xué)習老師辨證思維 多數(shù)學(xué)生難以迅速適應(yīng)從理論到臨床，從學(xué)生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，也是見習跟診不得效的原因之一。學(xué)校應(yīng)在前期基礎(chǔ)教育階段多提供見習和實習的機會，做到理論與實踐的密切結(jié)合，不一味要求學(xué)生病案摘抄的數(shù)量和實踐學(xué)分，而是讓學(xué)生能真正在臨床上有所思考和感悟；在見習跟診前期開設(shè)相關(guān)專題講座，以便學(xué)生了解相關(guān)臨床知識和帶教老師學(xué)術(shù)思想，學(xué)生可根據(jù)自我興趣選擇相應(yīng)的科室或者帶教老師，以調(diào)動學(xué)生跟診的積極性。臨床帶教跟診中，老師作為教學(xué)主體，應(yīng)保證教學(xué)點少而精、重點突出，結(jié)合門診實況，多與學(xué)生互動，到“帶診-試診-糾診-發(fā)問-深思-總結(jié)”六位一體[17]。在時間充裕的情況下盡量多給學(xué)生提供實踐機會，指出學(xué)生辨病選方或操作中的不足和缺陷，講解自己的診療思路和選方原則。遇到特殊或典型病例老師多給予提示和講解，診后雙方可以針對相關(guān)病例四診合參、分析討論，鼓勵學(xué)生暢所欲言，發(fā)散學(xué)生思維，增強雙向互動[18]。

中醫(yī)的生命力就在于臨床[19]，在于實實在在的療效。學(xué)生首先要端正學(xué)習態(tài)度，早至診室，整理桌案，侍診筆錄。跟師臨診時，不應(yīng)一味低頭“抄方”，而應(yīng)常常抬頭“看方”，看如何辨證選方，看如何活用成方[20]?！胺綇姆ǔ?，法隨證立”，不要只糾結(jié)于方本身，而是思考老師的辨證技巧和用藥規(guī)律，學(xué)習老師的醫(yī)德醫(yī)風。盡量做到與老師同步診治，將自己的診治過程和結(jié)果與老師相比較，發(fā)現(xiàn)自己的問題，完善自己的不足。跟診之余，整理中醫(yī)醫(yī)案，學(xué)習臨證思路，把握學(xué)術(shù)精髓。此外，跟診過程中還要善于利用現(xiàn)代科技，養(yǎng)成用拍照的方式記錄各癥狀表現(xiàn)的習慣，使得癥狀本身或其變化過程能直觀呈現(xiàn)，尤其在遇到一些特殊或典型病例時。對于患者的描述和老師的講解，可以先通過錄音記錄，課后再加以歸納整理和分析思考。

4.3 跟患者 嘗試自建思辨邏輯 患者往往是比刻板的書本更加鮮活的教材，臨床跟診中學(xué)生要注意與患者的交流溝通，注意觀察患者的動態(tài)，聆聽患者的言語。一般跟診的學(xué)生都比老師到達診室早，就可以利用這個時間差獲取患者的第一手資料，在充分了解患者的病情特點后，書寫病歷，自擬方藥，之后再反觀老師的用藥特點，在差距中分析自己。而對于間接獲取到的患者資料，比如聽老師問診、檢查所得，可以在診后對所記錄病歷進行總結(jié)分析，書寫心得或者按語，再與老師進行交流。這種不斷的思維碰撞和較量更能提升學(xué)生的中醫(yī)辨證思維，從而達到跟診的真正目的。

跟患者也不能僅僅局限在門診，學(xué)生可以在帶教老師指導(dǎo)下開展床邊問診，深入病房與患者面對面交流，使學(xué)生既可以快速準確地練習問診獲得疾病資料，又可以體會面對患者的真實感受[21]?；蚴窃谝娏暩\期間開設(shè)專門的患者講堂，以患者為老師，切身講述自己病情全過程以及服藥后的變化，進一步提高學(xué)生學(xué)習興趣，增強醫(yī)患溝通能力[22]，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。

5 總結(jié)

中醫(yī)是一門實踐醫(yī)學(xué)，跟診作為現(xiàn)代中醫(yī)培養(yǎng)的經(jīng)典模式必不可少，通過比較傳統(tǒng)與現(xiàn)代中醫(yī)跟診模式的不同，指出現(xiàn)代學(xué)生臨床跟診中存在的一些問題，并提出現(xiàn)代中醫(yī)跟診模式的改革要依靠教育制度、教師主體和學(xué)生三方的共同努力，從廣義出發(fā)，做到跟書本、跟臨床、跟患者的有機結(jié)合和相互補充，使學(xué)生在實踐中充分發(fā)揮自身的創(chuàng)造性與主動性，在實踐中領(lǐng)悟中醫(yī)的學(xué)術(shù)體系，實現(xiàn)課堂與實踐內(nèi)容同步[23]，掌握大量的知識和豐富的臨床經(jīng)驗，為未來成為一名出色的醫(yī)生而打下堅實的基礎(chǔ)。