張海青 程 晨 李夢(mèng)吉 王 平

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030600)

“藏氣法時(shí)”理論是中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容，其闡述的五臟與四時(shí)的生理聯(lián)系、病理聯(lián)系及五臟苦欲補(bǔ)瀉理論常用來(lái)指導(dǎo)疾病的診治和預(yù)后?！半S時(shí)用藥法”與“升降浮沉補(bǔ)瀉用藥法”就是基于《素問(wèn)》“藏氣法時(shí)”理論形成的。李東垣創(chuàng)制的升陽(yáng)益胃湯為治療內(nèi)傷病證的經(jīng)典名方，出自《內(nèi)外傷辨惑論》，該方具有補(bǔ)益肺脾、清熱利濕的功效，臨床用于治療各類疾病表現(xiàn)為乏力、頭暈、納差、腹瀉等癥狀時(shí)，頗有療效，如劉星顯等[1]用本方加減治療脾肺氣虛型慢性蕁麻疹患者40例，總有效率為87.5%；劉春光等[2]用本方治療脾胃虛弱型慢性腎臟病34例，總有效率為90.65%；連昌梅等[3]用本方治療功能性消化不良患者42 例，總有效率為97.62%。故本文以“藏氣法時(shí)”理論為出發(fā)點(diǎn)，以研究升陽(yáng)益胃湯的配伍規(guī)律，為拓展其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 “藏氣法時(shí)”理論內(nèi)涵

“藏氣法時(shí)”理論是以討論“四時(shí)和五臟的關(guān)系”為主題的，《素問(wèn)·金匱真言論》中提到“五臟應(yīng)四時(shí)”，強(qiáng)調(diào)人與自然是一個(gè)有機(jī)的整體，已初現(xiàn)“藏氣法時(shí)”理論的雛形?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》中關(guān)于四時(shí)和五臟關(guān)系的描述更為集中。

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》整篇闡述的核心內(nèi)容主要有2個(gè)：(1)“合人行以法四時(shí)五行而治”，意思是:根據(jù)五行相生相克的規(guī)律，以四時(shí)、十干日、晝夜的更替節(jié)律來(lái)預(yù)測(cè)疾病的“生死”，進(jìn)而指導(dǎo)疾病的治療；(2)“五臟苦欲補(bǔ)瀉”，即以藥物性味的陰陽(yáng)偏性來(lái)糾正人體的陰陽(yáng)失衡，從而達(dá)到治療疾病的目的。下文將“四時(shí)與五臟”簡(jiǎn)稱為“時(shí)臟”。

1.1 時(shí)臟之生理聯(lián)系 四時(shí)與五臟的聯(lián)系，是以“五行”為橋梁實(shí)現(xiàn)的，如春屬木，肝亦屬木，故肝木主春。這種聯(lián)系，借助于中醫(yī)的取象比類思維，即用一種已知事物的特性來(lái)類比另一種未知事物的本質(zhì)規(guī)律[4]。如：在春天的氣候特點(diǎn)，春天的風(fēng)、樹(shù)木及人體的生理狀態(tài)等都具備生長(zhǎng)、升發(fā)、柔和的特性， 取其為“木象”。藏于人體內(nèi)的肝，像春天一樣具備升發(fā)的特性， 所以也取其為“木象”[5]。上古時(shí)期對(duì)四時(shí)的描述，尚未聯(lián)系到五行，直至秦漢時(shí)期，才將四時(shí)、五行加以關(guān)聯(lián)[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)四時(shí)、五行及五臟關(guān)系的描述則更加完備。

了解五臟與四時(shí)、五行的聯(lián)系，有利于把握五臟正常的生理特性及功能。五臟與四時(shí)相應(yīng)，一方面表現(xiàn)在生理特性上，如肝與春相應(yīng)，四時(shí)之春表現(xiàn)于人體，為肝氣的升發(fā)作用。同理，夏季表現(xiàn)在人體，為心陽(yáng)的溫煦作用；長(zhǎng)夏表現(xiàn)在人體，為脾土化生氣血的作用；秋季表現(xiàn)在人體，為肺氣的肅降作用；冬季表現(xiàn)在人體，為腎氣的封藏作用。另一方面表現(xiàn)在功能的增強(qiáng)上，如正值春令，自然界的春升以助人體肝氣的升發(fā)，則肝的功能在春季表現(xiàn)得最為旺盛。

1.2 時(shí)臟之病理聯(lián)系 人與自然是一個(gè)整體，想要保持身體無(wú)病的狀態(tài)，就應(yīng)當(dāng)順應(yīng)自然的四時(shí)規(guī)律；如果違背四時(shí)規(guī)律，則五臟之疾病生?！澳娲簹?則少陽(yáng)不生……逆冬氣,則少陰不藏”[7]，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》對(duì)違背四時(shí)規(guī)律而發(fā)病的情況進(jìn)行了闡述,若違背了春天升發(fā)的規(guī)律,少陽(yáng)不升,肝氣內(nèi)郁而病郁證；違逆夏氣,則心陽(yáng)不足而病胸痹；違逆秋氣,以致肺熱葉焦而病肺痿、消渴等病；違冬藏之性，少陰不能固藏，出現(xiàn)遺尿、遺精等疾病。“四時(shí)陰陽(yáng)者,萬(wàn)物之根本”,若違背則災(zāi)害生,順從則苛疾不起。

“五行者，金木水火土也更貴更賤，以知生死，以決成敗，而定五臟之氣”[7]。五行有盛衰勝克的規(guī)律,五行的盛衰決定著五臟的虛實(shí)。五臟疾病隨四時(shí)、五行而變化。“邪氣之客于身也，至其所生而愈”，如五臟之肝病,肝在五行屬木,至其所生之火時(shí),即夏季易于康復(fù)?！爸疗渌粍俣酢?，即秋季病情易于加重，“至于所生而持”，到了冬季病情穩(wěn)定，“自得其位而起”，至其自旺之春時(shí)病情就會(huì)有好轉(zhuǎn)。也有學(xué)者把“起”理解為發(fā)病，比如在臨床上,可以看到一些精神類疾病容易在春季發(fā)作[8]。

四時(shí)有陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律,十干日與晝夜也有陰陽(yáng)更替的規(guī)律?！案尾≌?愈在丙丁,丙丁不愈，加于庚辛,庚辛不死，持于壬癸,起于甲乙……腎病者,愈在甲乙,甲乙不愈，甚于戊己,戊已不死，持于庚辛,起于壬癸”[7]，“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜……腎病者,夜半慧,四季甚,下晡靜”[7]，闡釋了疾病在十干日和晝夜之間的發(fā)生發(fā)展變化。

1.3 時(shí)臟病之治療 《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中描述的五臟之“苦欲”,是指臟氣表現(xiàn)出的病理狀態(tài)。五臟之“苦”,可以理解為五臟受外界邪氣的影響而表現(xiàn)出來(lái)的功能“太過(guò)”；而五臟之“欲”,則理解為五臟發(fā)病所表現(xiàn)出來(lái)的功能“不及”[9]。故治療五臟之“苦”,著眼于抑制其功能“太過(guò)”,治療五臟之“欲”,著眼于補(bǔ)充其“不及”。如“肝苦急”,是指肝氣升發(fā)太過(guò),故以甘緩之藥來(lái)制約其躁急之勢(shì),“肝欲散”,是指肝氣升發(fā)不及,故以辛散之品助其發(fā)散,少加酸斂之品防止其辛散太過(guò)[10]。

2 李東垣對(duì)“藏氣法時(shí)”理論的具體應(yīng)用

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》主要從五臟生理特性及病理特點(diǎn)角度闡述了五臟與四時(shí)的聯(lián)系，李東垣則基于此，一方面依據(jù)四時(shí)氣候的特點(diǎn)創(chuàng)制了“隨時(shí)用藥法”，另一方面在治療時(shí)重視恢復(fù)氣機(jī)的升降出入，在臟腑用藥補(bǔ)瀉法中加入了升降浮沉補(bǔ)瀉法[11]，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用，促進(jìn)疾病的痊愈。

2.1 創(chuàng)制“隨時(shí)用藥法” 在《內(nèi)外傷辨惑論》卷中,李東垣在“四時(shí)用藥加減法”中談到關(guān)于補(bǔ)中益氣湯的加減用藥,如夏月咳嗽加五味子、麥冬,考慮夏天暑熱耗傷氣陰,故加五味子、麥冬,合方中人參益氣養(yǎng)陰;夏月暑濕加臨,若食不下、腹痛,則少加苦寒之黃芩、黃連等,以燥濕清熱。如秋、冬二季咳嗽加麻黃,考慮這2個(gè)季節(jié)氣候寒冷,故加麻黃宣肺散寒;初春、秋季及冬季食不下或腹中痛,則加益智仁、草豆蔻之類,亦考慮初春、秋、冬這三季節(jié)天氣寒冷,故以溫燥之品祛寒。

除此之外,在《內(nèi)外傷辨惑論·隨時(shí)用藥》章節(jié)中,李東垣提到如果在夏天氣候炎熱之時(shí)傷食生冷,除了用熱藥巴豆三棱丸治之,還加了少許三黃丸；如果冬天氣候嚴(yán)寒之時(shí)傷熱食,除了用三黃丸瀉下熱積,還需少加熱藥。此種用法既不伐天時(shí),又能防其太過(guò)。

這種根據(jù)四時(shí)氣候變化而加減用藥的方法,為“隨時(shí)用藥法”。“隨時(shí)用藥法”并非拘泥于某季節(jié)必用某類性質(zhì)的藥,目的在于強(qiáng)調(diào)四時(shí)氣候?qū)θ梭w的影響,啟示醫(yī)者臨證應(yīng)當(dāng)結(jié)合氣候的寒熱溫涼,來(lái)幫助判斷病機(jī)的寒熱虛實(shí),并隨證治之。

2.2 引入“升降浮沉補(bǔ)瀉法” 張?jiān)刈鳛橐姿畬W(xué)派的創(chuàng)始人,通過(guò)人體與四時(shí)比類,以藥物的四氣五味為基礎(chǔ),構(gòu)建了藥物氣味順應(yīng)四時(shí)升降浮沉的藥類法象理論[12]。其弟子李東垣則繼承了他的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為脾胃氣虛證在使用補(bǔ)脾胃藥后不能痊愈的原因在于沒(méi)有注重脾胃氣機(jī)的升降失常[13]。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐。如果脾胃受病,失于升降,一方面影響的是脾胃自身，另一方面,影響到其他各個(gè)臟腑的氣機(jī)升降。高建忠教授通過(guò)讀《內(nèi)外傷辨惑論》認(rèn)識(shí)到：李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃內(nèi)傷病的病機(jī)多是中焦脾胃不足,氣機(jī)升降失常,同時(shí)解釋“氣機(jī)升降失?！睘槿梭w內(nèi)春升、夏浮、秋降、冬沉的太過(guò)或不及[13]。因此,李東垣基于“藏氣法時(shí)”理論,在臟腑補(bǔ)瀉用藥法的基礎(chǔ)上引入升降浮沉補(bǔ)瀉法,以彌補(bǔ)其缺乏動(dòng)態(tài)性的不足。

李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中的兩大主方——補(bǔ)中益氣湯和枳術(shù)丸，為臨床醫(yī)家治療內(nèi)傷脾胃病證的常用方，其組方用藥均考慮到了恢復(fù)體內(nèi)氣機(jī)的升降失常。補(bǔ)中益氣湯主治脾胃不足，清氣不升病證，方中升麻歸脾、胃二經(jīng)，升本經(jīng)陽(yáng)氣;柴胡歸肝、膽二經(jīng)，升肝氣從而引領(lǐng)一身之氣調(diào)達(dá)。枳術(shù)丸為其師張?jiān)貏?chuàng)制,是治療內(nèi)傷飲食病證的基礎(chǔ)方,原方用荷葉裹燒飯為丸,與柴胡同義?！昂扇~之體，其色青，形乃空，清而象風(fēng)木者也”[14]，故以荷葉升清氣。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云“肝欲散，急食辛以散之”。柴胡，味苦辛。荷葉，味苦，雖未言辛，但《本草從新》中云其“升散消耗”。若病脾胃氣虛或內(nèi)傷飲食，氣虛推動(dòng)無(wú)力致氣滯，或食積于內(nèi)阻滯氣機(jī)，中焦氣機(jī)失暢，土壅木郁，故以辛散之品，條達(dá)肝氣，以助脾升。

3 升陽(yáng)益胃湯中的“藏氣法時(shí)”

李東垣基于“藏氣法時(shí)”理論，創(chuàng)制了升陽(yáng)益胃湯，其臨證順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)及五行生克制化的規(guī)律，治療以中藥之“味”來(lái)恢復(fù)病臟的生理功能。若僅從臟腑補(bǔ)瀉用藥法的角度來(lái)闡釋升陽(yáng)益胃湯的立方本旨，則不能完全領(lǐng)會(huì)李東垣的制方本義。

3.1 內(nèi)應(yīng)四時(shí) 升降相宜 升陽(yáng)益胃湯主治肺脾氣虛,兼濕熱證。脾胃虛則肺最易受病，以五臟之氣效法四時(shí)之變化，究其病機(jī)，則為體內(nèi)長(zhǎng)夏化成不足，秋降不及?；刹蛔?，一則脾虛不足生肺，二則失于升清，三則失于運(yùn)化而生濕，濕郁化熱，阻滯氣機(jī)。

方中黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、半夏、陳皮為張?jiān)毓P下的“濕化成”類藥，以順化成之氣，一助土生金，二助脾氣升清，三助脾臟運(yùn)化水濕；獨(dú)活、防風(fēng)、羌活、柴胡為張?jiān)毓P下的“風(fēng)升生”類藥物，一助春升，以升脾陽(yáng)，二以勝濕；白芍、澤瀉、茯苓為“燥降收”類藥物，內(nèi)應(yīng)體內(nèi)之秋，以助肺氣之肅降；獨(dú)一黃連為“寒沉藏”類藥物，助腎水封藏，水旺則陰火自去。綜上，全方“順?biāo)臅r(shí)而養(yǎng)天和”，共奏補(bǔ)益肺脾，升清降濁，兼瀉陰火之功。

與升陽(yáng)益胃湯同為《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》中的寬中進(jìn)食丸和厚樸溫中湯，均可治療寒濕中阻。李東垣擅用風(fēng)藥勝濕，此三方卻佐以茯苓淡滲利濕，是因?yàn)轱L(fēng)藥助春升，茯苓助秋降，病在體內(nèi)為秋降不及而非春升不足[12]。

3.2 太過(guò)則瀉 不足則補(bǔ) 李東垣在升陽(yáng)益胃湯的組方中問(wèn)到：“獨(dú)活防風(fēng)以秋旺，故以辛溫瀉之”[14]，“何故秋旺用人參、白術(shù)、芍藥之類反補(bǔ)肺”[14]?

太過(guò)則瀉。李東垣在《脾胃論》云“秋氣應(yīng)肺，其性主降，味酸補(bǔ)辛瀉，氣涼補(bǔ)溫瀉”，故用辛溫“瀉肺”。五行生克制勝，故有四時(shí)、五臟生克制勝。“春勝長(zhǎng)夏……秋勝春，所謂四時(shí)之勝也”[7]。肝勝脾、心勝肺、脾勝腎、肺勝肝、腎勝心，所謂五臟之勝。秋季為金主時(shí)令，金旺可抑制其所克之臟，致肝氣郁滯。故用辛溫之防風(fēng)、獨(dú)活瀉肺補(bǔ)肝，條達(dá)肝氣。此處“瀉肺”意在防止金克木太過(guò)。

不足則補(bǔ)?！捌⒂?急食甘以緩之”[7],故以味甘之人參、白術(shù)之類緩脾、補(bǔ)脾。脾為肺之母,故補(bǔ)母實(shí)子?！胺斡?急食酸以收之”[7],故以酸味之白芍?jǐn)糠?順其性則為補(bǔ),防止諸多辛藥耗散肺氣。

此方靈活運(yùn)用五臟苦欲補(bǔ)瀉法,用甘味補(bǔ)脾,酸味斂肺,辛味以瀉肺補(bǔ)肝,從而使體內(nèi)脾、肺、肝三臟的生理功能趨于正常,以期病愈。王洪圖教授認(rèn)為,五臟各有偏性,藥物的五味也各有偏性,故藥物治病就是以偏糾偏[8]?！翱嘤a(bǔ)瀉，乃用藥第一義”,李中梓在《醫(yī)宗金鑒》強(qiáng)調(diào)如果臨證不懂五臟苦欲補(bǔ)瀉,則不能為醫(yī)[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

目前,不同醫(yī)家對(duì)于《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中的一些原文,有不同的見(jiàn)解,雖未得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),但在臨床上均說(shuō)得通。由此看來(lái),“藏氣法時(shí)”理論對(duì)于指導(dǎo)臨床辨證治療的重要意義是毋庸置疑的。李東垣對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“藏氣法時(shí)”理論應(yīng)用靈活,其創(chuàng)制的諸多方子,注重天人相應(yīng),順?biāo)臅r(shí)之氣而治。同時(shí)以李東垣為代表的易水學(xué)派,認(rèn)為中藥治病是通過(guò)以氣味之厚薄來(lái)恢復(fù)氣機(jī)升降之平衡而實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)指出臨證不應(yīng)拘泥于獨(dú)方獨(dú)法,當(dāng)因病制宜,以中藥之氣味隨證加減,從權(quán)而立。