■ 呂朋朋 楊 風 羅光強 柏 慧 劉泳杏 楊 婧

國務院辦公廳2017年印發(fā)的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》提出，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，初步探索縣、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療機構分工協(xié)作、三級聯(lián)動的一體化管理架構[1]。2019年國家衛(wèi)生健康委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設試點，共確定754個縣為試點縣，截至2020年底共組建4 028個縣域醫(yī)共體[2]。目前，國內(nèi)關于縣域醫(yī)共體研究的系統(tǒng)框架已逐步形成，已有學者從醫(yī)防融合角度[3]，運行路徑、認識與評價等方面[4]對2020年之前縣域醫(yī)共體相關研究文獻進行了梳理。此外，也有學者利用文獻計量學方法對我國縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中的研究熱點進行了可視化分析[5]。我國縣域醫(yī)共體建設處于快速發(fā)展階段，相關研究文獻逐年增加，研究角度也更加多元化。因此，本文綜合國內(nèi)外研究成果，運用魚骨圖分析法對我國縣域醫(yī)共體研究熱點問題進行識別和歸納總結，以便更好地對我國縣域醫(yī)共體建設各方面研究進行梳理。

1 國外研究現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合是世界性難題。國外關于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的研究開始較早，由于不同國家的發(fā)展體制不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合形式也各有特點。以初級衛(wèi)生保健為基礎，以患者為中心對初級衛(wèi)生保健服務、醫(yī)療服務、康復服務和護理服務進行整合已成為發(fā)達國家衛(wèi)生服務體系整合的理念共識[6]。目前一些國家在衛(wèi)生服務體系整合方面已取得一定成果，但大部分國家整合進程緩慢，整合程度低，也存在整合效果不理想甚至整合失敗的情況[7-9]。因此，探索醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合依然是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點[10-11]。

日本基于社區(qū)的整合式護理系統(tǒng)在基層實施較為成功，一定程度上提高了基層衛(wèi)生服務效率，增強了社區(qū)綜合護理系統(tǒng)中各方人員合作性，促進了老年人生活質(zhì)量[12-13]，但同時也面臨著整合系統(tǒng)中不同服務提供者之間的利益協(xié)調(diào)困難、服務使用人數(shù)和相關費用迅速增加、服務成本高昂等問題[14]。英國通過信托公司與全科醫(yī)生合作，實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健服務和公共衛(wèi)生服務的整合，通過嚴格的轉(zhuǎn)診制度和“守門人制度”實現(xiàn)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的整合[15]。近年來，英國政府仍在大力倡導借鑒世界各國的整合經(jīng)驗，以優(yōu)化整合路徑，加速整合進程。德國衛(wèi)生服務整合發(fā)展緩慢，雖然政府在不斷推動整合，但各部門和專家團體之間缺乏合作一直是德國的一個長期問題。2015年德國設立了每年總額為3億歐元的“創(chuàng)新基金”，并降低了行政壁壘，為探索醫(yī)療服務體系整合創(chuàng)造了富有成效的環(huán)境，但目前現(xiàn)有項目的質(zhì)量和成本信息難以獲得[16]。美國醫(yī)療服務體系整合形式為醫(yī)院之間、醫(yī)療機構和保險機構之間、醫(yī)生集團之間的橫向整合，醫(yī)院和醫(yī)生集團的縱向整合。研究發(fā)現(xiàn)，美國通過整合形成的規(guī)模經(jīng)濟在促進一體化方面并沒有發(fā)揮顯著作用[17]。

2 國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設研究熱點

魚骨圖[18]分析法已被廣泛應用于管理領域。通過此方法對我國縣域醫(yī)共體建設研究熱點進行識別和歸納可知，目前研究主要集中在政府作用（政策制定、財政投入、統(tǒng)籌規(guī)劃）、財務管理（財政供給渠道、財務管理與核算、醫(yī)保支付）、組織管理（人力資源、信息系統(tǒng)、分工與協(xié)作、供應鏈）、治理機制（利益分配、溝通協(xié)調(diào)、績效考核、外部治理）、醫(yī)防融合（慢性病、傳染病、健康教育）及運營成效（資源下沉狀況、基層衛(wèi)生服務能力、分級診療狀況、群眾反映）6個維度和21個視角。

3 國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設研究現(xiàn)狀

3.1 運營成效方面

我國緊密型縣域醫(yī)共體達標率已超7成，在促進衛(wèi)生資源下沉和分級診療方面效果明顯，同期試點縣患者回流情況較非試點縣明顯提高，醫(yī)保基金使用效能和基層衛(wèi)生服務能力均有提升[2]。針對具體案例研究發(fā)現(xiàn)，我國縣域醫(yī)共體整體運營狀況良好，已逐步建立雙向轉(zhuǎn)診流程與分級診療制度[19]，有力推動了工作重心下移和關口前移。但縣域醫(yī)共體建設宣傳力度不夠，群眾對分級診療流程不太了解，參與度不高，雖然門診和住院費用增長得到了有效控制，但上轉(zhuǎn)人數(shù)大于下轉(zhuǎn)人數(shù)，這種現(xiàn)象在部分地區(qū)尤為顯著[20-21]。此外，有學者運用DEA模型對縣域醫(yī)共體運行效率進行分析，結果顯示，某省縣域醫(yī)共體整體運行效率偏低，尤其是經(jīng)濟水平發(fā)達地區(qū)投入規(guī)模過大，技術效率和綜合效率較低，投入產(chǎn)出不成比例[22]，這與另一相關研究結果[23]一致。因此，縣域醫(yī)共體運營效率有待提高。

3.2 政府作用方面

近年來，從國家到地方相繼出臺縣域醫(yī)共體相關政策。地方政府根據(jù)國家層面政策指導，制定了符合當?shù)乜h域醫(yī)共體發(fā)展的實施政策，但政策目標模糊、執(zhí)行機構不協(xié)調(diào)[24]；國家層面政策立法性文件較少，缺乏由政府各部門聯(lián)合制定的配套政策。環(huán)境型、供給型和需求型政策工具占比分別為68.13%、29.67%和2.20%，政策工具內(nèi)部結構有待優(yōu)化[25]。目前，我國大部分縣域醫(yī)共體建設中牽頭醫(yī)院和成員醫(yī)院均有相應的政府投入，對改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設備、設施陳舊落后局面起到了關鍵作用，而經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)常出現(xiàn)投入過剩而欠發(fā)達地區(qū)投入不足現(xiàn)象[23]。因此，政府不能一味地加大投入，應確保不同地區(qū)財政投入平衡，對其產(chǎn)出進行綜合評價，以保證其投入的公平性和有效性。此外，現(xiàn)階段縣域醫(yī)共體建設政府主導成分過多，牽頭醫(yī)院缺乏醫(yī)共體內(nèi)部管理權限，運營機制較為死板[26]，未來隨著醫(yī)共體不斷發(fā)展政府職能應重點放在宏觀調(diào)控方面。

3.3 財務管理方面

目前，國內(nèi)對于縣域醫(yī)共體財務管理與會計核算方面缺乏系統(tǒng)研究?？h域醫(yī)共體內(nèi)部包含多個會計主體，財務管理和會計核算范圍的擴大增加了管理難度，存在預算管理能力不足、資產(chǎn)統(tǒng)籌管理薄弱和財會人員總體素質(zhì)偏低等問題[27]。建立有效統(tǒng)一的財務制度和兩級會計主體“一本賬”財務報表體系是當下迫切需要解決的難題[28]。部分縣域醫(yī)共體建設已對財務統(tǒng)一管理進行了探索并實施，如安徽濉溪縣實行的“統(tǒng)一領導、集中管理、獨立核算”一體化財務管理體系，通過建立醫(yī)共體財務核算中心，將其財務交由財務核算中心進行統(tǒng)一管理，并將醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費打包給縣域醫(yī)共體[29]?，F(xiàn)階段我國縣域醫(yī)共體模式下醫(yī)保支付方式為總額打包預付與其他支付方式共存[30]。醫(yī)保支付方式改革對促進醫(yī)共體緊密型程度發(fā)揮著重要作用，而醫(yī)共體緊密型程度低不利于醫(yī)保支付方式改革，縣域醫(yī)共體與醫(yī)保機構之間存在博弈，適合縣域醫(yī)共體的醫(yī)保支付方式仍在不斷探索。

3.4 組織管理方面

我國部分縣域醫(yī)共體已建立人才統(tǒng)一管理制度，但基層醫(yī)療機構甚至縣醫(yī)院都面臨著人才隊伍結構不合理、數(shù)量不足和素質(zhì)不高等問題，受財政投入不足、激勵機制僵化、醫(yī)院力量薄弱及醫(yī)共體推進乏力等影響[31-32]?？h醫(yī)院嘗試通過下派優(yōu)秀人才坐診、業(yè)務指導等方式對成員單位幫扶，但由于各參與單位在衛(wèi)生人力資源方面存在激烈競爭關系，縣醫(yī)院因自身人才匱乏難以抽調(diào)人員下派，且基層醫(yī)療機構對全科醫(yī)生需求較大，而下派專家往往是?？漆t(yī)生，人員的流動以短期為主，導致合作流于形式[33-34]。研究表明，縣域醫(yī)共體信息化建設能夠提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)、降低病床使用率[35]，是實施遠程會診的重要保障[36]。但由于基層醫(yī)療機構信息技術水平與信息技術人才有限，導致縣域醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一信息平臺難以實現(xiàn)。廣東連州市的中心化和“九統(tǒng)一模式”縣域醫(yī)共體統(tǒng)一信息系統(tǒng)，得到了衛(wèi)生部門和同行高度關注[37]。統(tǒng)一信息管理是實現(xiàn)縣域醫(yī)共體行政、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、財務、人員“六統(tǒng)一”的重要保障。

3.5 治理機制方面

從國內(nèi)案例來看，縣域醫(yī)共體面臨著體制機制約束，難以形成有效的利益分配機制。根據(jù)委托代理理論和資源依賴理論，縣域醫(yī)共體建設中存在政府與醫(yī)共體、醫(yī)共體與醫(yī)務人員、醫(yī)務人員與患者、牽頭醫(yī)院與成員單位等多重委托代理關系，這必然會導致利益沖突，然而各地政策文件均未對縣域醫(yī)共體內(nèi)部利益分配方案做出明確說明[38]。實證分析顯示，三明市的綜合政策改革在協(xié)調(diào)政府、醫(yī)共體和醫(yī)務人員間的利益，實現(xiàn)以公益性為目標方面起到了促進作用[39]，值得借鑒。有研究發(fā)現(xiàn)，目前基于利益機制的財力型政策工具占比在增加，與利益相關的如服務價格、薪酬制度、績效考核等工具占比20%，考核角度和考核內(nèi)容逐步拓展，并趨向于以健康結果為導向[40]。此外，現(xiàn)階段我國縣域醫(yī)共體建設中存在監(jiān)管主體和方式單一、政府各部門管理權責不清等問題，已有縣域醫(yī)共體建設試點嘗試通過組建醫(yī)共體管理委員會的形式來集中各部門的辦醫(yī)權限，從而構建權責清晰、多方參與的治理機制[26]。

3.6 醫(yī)防融合方面

縣域醫(yī)共體建設在慢性病管理、傳染病防治和健康管理方面發(fā)揮著重要作用。有研究顯示，構建適合醫(yī)共體推廣的高血壓健康管理模式，能夠提高農(nóng)村高血壓患者自我管理行為，有效地控制農(nóng)村高血壓患者血壓[41]。但目前我國基層醫(yī)療預防保健系統(tǒng)建設不完善，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設備設施相對落后、信息技術水平有限及相關信息管理人才短缺等原因，縣、鄉(xiāng)、村一體化慢性病健康管理模式及傳染病監(jiān)測預警和應對防控機制缺乏效率[42]。一項關于縣域醫(yī)共體慢性病患者下轉(zhuǎn)情況研究發(fā)現(xiàn)，導致慢性病患者下轉(zhuǎn)困難的主要原因為醫(yī)療資源未進行有效整合、醫(yī)務人員缺乏積極性、患者對基層醫(yī)療機構缺乏信心和醫(yī)療機構布局不合理[43]。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏專業(yè)性公共衛(wèi)生人員，且對突發(fā)公共衛(wèi)生事件重視程度不夠，處理傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不足，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理上存在缺陷[44]。

4 結語

本文綜合國外初級醫(yī)療衛(wèi)生服務整合與國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設研究現(xiàn)狀，結合魚骨圖分析法，從縣域醫(yī)共體的運營成效、政府作用、財務管理、組織管理、治理機制和醫(yī)防融合6個維度、21個視角對我國縣域醫(yī)共體建設現(xiàn)階段各方面研究進展進行了較為全面的梳理。通過分析可知，國內(nèi)外都非常重視基層衛(wèi)生服務的整合，目前并沒有哪個國家和地區(qū)取得較為理想的效果。關于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的整合仍在探索階段，但國外相關研究開始較早，已取得的建設經(jīng)驗值得借鑒。