■ 王滌非 程 立 梁 靜 王 晨 曾璐璐

2019年1月，財政部印發(fā)新《政府會計制度》，重新構建了“財務會計和預算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，體現了“雙功能”“雙基礎”“雙報告”，成為我國會計核算“雙體系”，實行以收付實現制和權責發(fā)生制兩種核算基礎并存的報告體系。新制度要求公立醫(yī)院采用權責發(fā)生制來確認計量醫(yī)療收入，體現在院患者醫(yī)療收入的核算，取代醫(yī)院財務會計長期使用的收付實現制核算模式，對公立醫(yī)院會計工作產生了較大影響。同時，新制度要求醫(yī)院按照“雙基礎雙分錄”進行賬務處理（同一筆賬務需要做財務會計和預算會計兩筆分錄），使得會計業(yè)務工作量明顯增加，而醫(yī)院收入項目和內設科室繁多，采用手工方式編制記賬憑證已難以滿足工作需求[1]。此外，國家鼓勵醫(yī)院為患者提供“一日清單”，實現醫(yī)療信息公開，增加收費透明度。

由于目前部分醫(yī)院受信息系統不完善、財務人員短缺等限制，客觀上出現了醫(yī)院醫(yī)療收入的收付實現制記賬規(guī)則與新制度要求、核算效率與業(yè)務需求不匹配的情況。需要借助信息化手段，完善醫(yī)院收入核算系統，實現“雙基礎”記賬，增加賬務處理自動化水平，滿足新制度“雙體系”核算的剛性要求，提高醫(yī)院收入核算管理效能，提高患者滿意度。

1 醫(yī)院住院收入核算管理問題分析

住院收入在醫(yī)院醫(yī)療收入中占比較大（一般在75%左右）[1]，如何在實務中管好住院收入、準確核算住院收入、保證收入能夠最終流入醫(yī)院，是醫(yī)院財務管理工作的重要任務之一[2]。目前，醫(yī)院存在住院收入核算不完整、收支核算不匹配、賬務處理不規(guī)范、信息系統不完備等問題亟待解決。

1.1 收入核算存在不完整問題

在實際工作中，醫(yī)院往往按照收付實現制原則確認收入，即在患者辦理出院結算、醫(yī)院開具醫(yī)療收費票據時才核算確認住院收入[3]。而醫(yī)院當月的住院收入包括出院患者已結算收入和在院患者收入[2]，收付實現制原則確認的住院收入相當于只核算了出院已結算的住院收入，而未核算在院患者收入，住院收入核算不完整。

1.2 收支核算存在不匹配問題

住院包括患者預交押金、醫(yī)生每日開醫(yī)囑、醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)囑、患者出院結算等4個環(huán)節(jié)。參照相關規(guī)定，住院服務屬于在某一時段內履行履約義務，應當在該段時間內按照履約進度確認收入[3]。但在實際工作中，醫(yī)院往往是在患者出院結算時確認收入，而不是執(zhí)行醫(yī)囑時。此外，藥品、耗材等醫(yī)療成本一般按照實際消耗記賬，住院收入確認的時間與醫(yī)療資源消耗的時間不一致，不符合收入支出配比的核算原則，不便于準確分析各期間醫(yī)療收入與醫(yī)療業(yè)務成本的比率。

1.3 賬務處理存在不規(guī)范問題

新制度未對收入確認予以具體規(guī)范，實際工作中各醫(yī)院做法各異[3]。部分醫(yī)院按每日每病區(qū)統計處理在院患者醫(yī)療款，但數據龐大，且易出現錯誤。一些醫(yī)院直接將當月應收在院患者醫(yī)療款匯總記賬后，下個月全部用負數對沖[3]。部分醫(yī)院與住院收入核算相關的欠逃費、壞賬業(yè)務核算不規(guī)范，收付實現制下欠費未記“應收醫(yī)療款”，壞賬處理滯后，收回壞賬時不做相應的賬務處理，財務賬面不能真實反映欠逃費、壞賬等會計信息。

1.4 信息系統存在不完備問題

醫(yī)院每天都會受理大量的住院業(yè)務與門診業(yè)務，且收款方式和繳款途徑多樣，僅靠會計人員手工核算難以確保醫(yī)院收入核算的及時性、準確性。此外，根據新制度的新要求，業(yè)務處理的方式和工作量更加復雜和繁瑣，需要對醫(yī)院信息系統進行升級，對財務信息系統做出一定的功能調整，以適應新制度的核算要求[4]。而目前部分醫(yī)院會計核算的自動化程度低，收費員收費日報表的收集、審核、校驗、匯總、憑證整理、錄入等收入核算工作仍依賴手工處理，成為制約核算效率的一個主要障礙[5]。

2 醫(yī)院住院收入核算措施優(yōu)化路徑

財政部《關于全面推進管理會計體系建設的指導意見》和《管理會計基本指引》中提出，單位可以信息化手段為支撐，實現會計與業(yè)務活動的有機融合。本文旨在立足公立醫(yī)院住院收入管理實際，充分對標新制度要求和管理需求，借助信息化手段，一方面實現醫(yī)療收入尤其是住院收入核算方式的轉變，滿足新制度下“雙體系”核算的剛性要求；另一方面，提高住院收入核算管理效能，滿足醫(yī)院內部推行精細化管理和實現高質量建設的內在需求。同時，增加醫(yī)院收費的透明度，通過信息化措施為患者提供“一日清單”，實現住院患者每日費用清單的實時在線查閱確認，確?；颊摺懊髅靼装卓床?、清清楚楚付費”，提高患者滿意度。

2.1 加強在院患者醫(yī)療收入核算信息化建設

對在院患者醫(yī)療收入進行自動、完整、準確核算。信息化建設的核算機制：通過全面梳理住院業(yè)務流程中涉及核算的環(huán)節(jié)，如患者繳存押金、醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)療退費、出院結算等，以現有HIS系統記賬方式為基礎，設置HIS系統與在院患者醫(yī)療收入核算系統之間的核算映射關系，通過系統對接，自動將HIS系統的收付記賬方式轉化為權責發(fā)生制來核算在院患者醫(yī)療收入，并自動推送權責發(fā)生制后的記賬分錄。因與HIS對接，且以HIS現有賬務處理為基礎，故能夠全面對醫(yī)院住院收入（出院已結算、在院未結算）進行完整核算，且能夠根據HIS中住院患者的住院流程實現對在院患者按照權責發(fā)生制實時、自動核算。

2.2 規(guī)范業(yè)務核算情境模式

為了提高對醫(yī)療收入尤其是住院收入核算的自動化和精細程度，對住院業(yè)務流程涉及的12個情境進行模擬核算，包括患者入院交押金、住院期間檢查治療并確認費用、根據押金預警提示補交押金、取消治療退費、正常出院結算退押金、出院結算補交款、醫(yī)?；颊哚t(yī)?；乜睿o拒付）、醫(yī)?；颊哚t(yī)保回款（有拒付）、患者欠逃費出院、患者主動繳納欠費、因患者欠費醫(yī)院計提壞賬以及醫(yī)院確認壞賬。取其中3個關鍵環(huán)節(jié)具體描述核算映射關系。情境1：患者住院治療并確認（患者超時系統自動確認）前一日住院費用（如檢查費）。HIS賬務處理：收記住院檢查費，付記應收在院患者檢查費（張三）；核算系統中賬務處理：借記應收在院患者醫(yī)療款（張三），貸記醫(yī)療收入-住院收入-檢查收入。情境2：患者取消檢查退檢查費。HIS賬務處理：收記住院檢查費（金額為負），付記在院患者醫(yī)療款（金額為負）；核算系統中賬務處理：借記應收在院患者醫(yī)療款（金額為負），貸記醫(yī)療收入-住院收入-檢查收入（金額為負）。情境3：患者出院結算，并確認前一日住院費（但預交金不足，欠費出院）。HIS賬務處理：收記住院費，付記應收在院患者住院費；核算系統中賬務處理：借記應收在院患者醫(yī)療款，貸記醫(yī)療收入-住院收入，借記應收醫(yī)療款-地方出院患者、預收醫(yī)療款，貸記應收在院患者醫(yī)療款。

2.3 提升核算自動化智能化水平

通過穩(wěn)定系統接口、維護賬務處理映射關系，不斷提升自動化和智能化水平。一是，實時自動取數。通過系統對接，主動準確調取HIS系統收入數據，按筆生成憑證，按日進行系統間的數據復核，實現數據的準確調取，可追蹤溯源。二是，實現自動轉換。建立HIS和會計核算系統之間的有效轉換和科目映射關系，能夠將HIS中收付實現制下的收入核算同步進行權責發(fā)生制記賬核算，滿足新制度“雙基礎”“雙報告”核算的要求。三是，實時統計分析。按日自動生成在院患者當日醫(yī)療收入報表，能夠實時核算在院患者醫(yī)療收入，提升住院收入核算自動化和智能化水平，提高收入核算效率。對于紙質報表的手工整理部分，各收費員的明細報表無需進行報送，節(jié)省大量手工整理工作[5]。

3 規(guī)范醫(yī)院在院患者醫(yī)療收入核算的支撐體系

3.1 推動“雙體系”會計核算

權責發(fā)生制與收付實現制各具特點，權責發(fā)生制能夠準確反映在院患者醫(yī)療收入的期間費用，而收付實現制可以記錄在院患者醫(yī)療收入資金變動的狀態(tài)，兩者相輔相成、相得益彰，共同構成清晰、明了、有效的會計信息。醫(yī)院應采用權責發(fā)生制來確認計量在院患者醫(yī)療收入，核算應收在院患者醫(yī)療款和在院患者醫(yī)療收入，以完善醫(yī)院財務會計核算工作，實現“雙體系”會計核算。

3.2 加強醫(yī)療收入規(guī)范核算

為了更準確地對住院收入、醫(yī)院欠逃費、醫(yī)療壞賬等業(yè)務進行核算，醫(yī)院應進一步規(guī)范在院患者醫(yī)療收入核算。一是，HIS需每日自動生成在院患者收費日報表。二是，需要患者在線或線下確認當日已發(fā)生的費用，以便于實時確認收入。三是，HIS同步核算住院患者欠逃費、計提并確認壞賬業(yè)務。在HIS中增設1個科目、重啟2個相關科目：（1）在現有HIS科目“應收患者醫(yī)藥費”下，增設同級科目“應收在院患者醫(yī)藥費”。增設科目后，“應收患者醫(yī)藥費”用于核算出院欠費/門診欠費情況，而“應收在院患者醫(yī)藥費”用于核算應收在院患者醫(yī)藥費。（2）重啟HIS科目“醫(yī)療管理費”，用于HIS核算壞賬計提；重啟HIS科目“差錯費準備”，用于HIS確認壞賬。

3.3 推進業(yè)財信息共享共用

通過不斷完善核算字典、統一核算標準、規(guī)范核算流程，對核算的會計科目、記賬方式、成本項目等及時調整更新，為醫(yī)囑的費用計量確認、增減變動提供更加有效的手段，實現醫(yī)院、醫(yī)學中心、學部/科室、病區(qū)甚至每個主診組的在院患者實時核算。同時，借助互聯網大數據、集成化的信息手段，構建醫(yī)院區(qū)域化財務信息的互聯共享平臺，按照標準化、同質化的管理要求，各部門采集數據均在統一的信息平臺運行交互，確保數據的真實性、準確性和同源性，真實全面反映各醫(yī)院、醫(yī)學中心、學部/科室、病區(qū)的醫(yī)療運營情況。醫(yī)療、藥劑、信息、財務、審計、紀檢等部門能夠實時調閱醫(yī)療信息，實現數據橫向共享、縱向貫通，為管理層決策提供更加快速、精準、科學的數據支撐。

4 結語

醫(yī)療收入核算的真實準確不僅關系到醫(yī)院的內部控制考評，而且是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵指標[6]。加強在院患者醫(yī)療收入核算信息化建設，能夠為公立醫(yī)院住院收入核算管理提供一種具有可行性的解決方案，實現三大效能。一是，滿足新制度核算要求。通過信息化建設改變現有住院收入記賬模式，實現患者在院醫(yī)療費用按權責發(fā)生制實時記賬，確保醫(yī)院醫(yī)療收入核算真實完整。二是，提高醫(yī)療收費結算透明度。系統每日出具住院費用“一日清單”，由患者確認后從押金賬戶結算，銀行即時發(fā)送消費提示信息，患者還可利用自助設備實時查詢診療項目及費用明細信息，確?；颊呙靼紫M。三是，助力提升管理效能。通過提升核算自動化、智能化水平，減少人工窗口工作人員數量，使財務專業(yè)人員專項臨床科室的醫(yī)療費用計價指導、成本核算、收費結構分析、付費方式變革等實現深層次管理，有利促進醫(yī)院內涵建設和管理效能的提升，實現降本增效。