■ 王 飛 何 勤 唐 萍 鄭志昌 趙 偉 李家棟 李海洋

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)、預(yù)防、保健為一體的三級甲等大型綜合醫(yī)院。醫(yī)院自2021年5月份以來，充分利用國家、省級“雙通道”和特殊藥品使用管理配套政策，分析院內(nèi)特殊藥品使用和零售藥店處方流轉(zhuǎn)情況，結(jié)合地方工作實際，以定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量的“五定”管理為理論依據(jù)，通過一系列相適應(yīng)舉措完善工作流程，展開“雙通道”管理機制的實踐探索，取得一定成效。本文介紹了該院“雙通道”管理機制探索過程與成效，對其中問題與關(guān)鍵點展開思考與討論。

1 政策背景

1.1 地方探索

2017年11月，貴州省人力資源和社會保障廳發(fā)布了《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》[1]，分別遴選國家36種談判藥品中的曲妥珠單抗、貝伐珠單抗等21種藥品和埃克替尼、達沙替尼等21種價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確、限定用量的藥品，納入貴州省基本醫(yī)療保險特殊管理藥品目錄。為規(guī)范特殊藥品使用管理，2017年12月，貴州省社會保險事業(yè)局制定了《貴州省醫(yī)療保險特殊藥品使用管理實施細則》，明確指出特殊藥品實行“五定”管理，參?；颊呖沙种付ㄡt(yī)師開具的特殊藥品處方到指定零售藥店購藥，開啟了貴州省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)特殊藥品“雙通道”管理的探索。2018-2019年，先后2次對特殊藥品使用管理實施細則進行修訂[2]。根據(jù)每年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)入、調(diào)出工作安排，自2017年以來，前后4次對貴州省基本醫(yī)療保險特殊管理藥品目錄開展調(diào)入、調(diào)出工作；至2022年，貴州省基本醫(yī)療保險特殊管理藥品目錄136種藥品[3]，其中國家醫(yī)保談判藥品[4]（以下簡稱談判藥品）103種。2018年12月，貴州省社會保險事業(yè)局遴選6家具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的藥店作為特殊藥品指定醫(yī)藥機構(gòu)。自此，在貴州省內(nèi)零售藥店對特殊藥品尤其是談判藥品供應(yīng)保障作用基本實現(xiàn)，“雙通道”管理機制框架基本形成。

1.2 國家推廣

為確保談判藥品順利落地，更好滿足廣大參?；颊吆侠淼挠盟幮枨螅?021年5月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》[5]，要求通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障和臨床使用，并同步納入醫(yī)保支付。2021年9月，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》[6]，對各省份“雙通道”零售藥店準(zhǔn)入和相應(yīng)藥品供應(yīng)保障服務(wù)提出具體要求。

1.3 推行阻力

自2017年底貴州省實行特殊藥品“五定”管理以來，有效地滿足了全省各地患者特殊藥品用藥需求，但由于特殊藥品報銷流程復(fù)雜，降低了患者對特殊藥品使用的接受度和就醫(yī)感受；另外，談判藥品又具有審批時間短、作用機制新、臨床經(jīng)驗少等特點，使得談判藥品在醫(yī)院內(nèi)部存在較高的使用難度和使用風(fēng)險；同時，談判藥品進入醫(yī)院與進入零售藥店遵循不同的邏輯，使得處方流轉(zhuǎn)到零售藥店受阻[7]。綜上，醫(yī)院和零售藥店渠道的“雙通道”藥品供應(yīng)保障各環(huán)節(jié)仍存在一些問題，難以滿足患者特殊藥品使用需求。

2 “雙通道”管理機制探索過程

2.1 成立工作專班，制定規(guī)章制度

醫(yī)院高度重視高位推進，在充分研究國家、省級政策文件，深入分析特殊藥品使用管理工作在醫(yī)院內(nèi)部推行不佳的原因后，由醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃處牽頭組織成立“特殊藥品使用工作專班”（以下簡稱工作專班），制定醫(yī)院《關(guān)于貴州省醫(yī)療保險特殊藥品使用的工作方案》，明確了藥學(xué)部門、運營管理部門、醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保部門和網(wǎng)絡(luò)、宣傳部門的具體職責(zé)。同時，為規(guī)范全院有資質(zhì)醫(yī)師開具特殊藥品的執(zhí)業(yè)行為，制定了《醫(yī)院患者特殊藥品院外購藥相關(guān)管理規(guī)定》。系列相關(guān)舉措為促進特殊藥品使用，探索“雙通道”管理機制提供了強有力的院內(nèi)制度保障。

2.2 聯(lián)系指定藥店，探索志愿者服務(wù)模式

積極與6家指定零售藥店聯(lián)系，按照“便民利民，讓患者少跑路”原則，根據(jù)貴州省社會保險事業(yè)局制定的《關(guān)于省本級醫(yī)保特殊藥品指定藥店管理有關(guān)事項的通知》要求，工作專班充分利用零售藥店服務(wù)管理要求和特殊藥品指定醫(yī)院提供服務(wù)內(nèi)容的政策，成立院內(nèi)“特殊藥品使用志愿者服務(wù)隊”。從6家零售藥店選派業(yè)務(wù)能力強的藥師作為特殊藥品服務(wù)志愿者，遵循在院患者自愿選擇使用院外零售藥店特殊藥品原則，及時響應(yīng)在院患者用藥申請信息，嚴(yán)格按照藥品流通管理規(guī)定，為患者提供直接配送藥品服務(wù)。通過對特殊藥品使用政策解讀編制《志愿者服務(wù)手冊》，要求在院志愿者必須熟練掌握服務(wù)流程，提高服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為。

2.3 科室政策宣講，轉(zhuǎn)變醫(yī)師思想觀念

通過“一科一課件”深入臨床各科室對指定醫(yī)師做政策、特殊藥品使用流程和志愿者服務(wù)解讀，使各科室特殊藥品指定醫(yī)師充分掌握國家、省級政策導(dǎo)向，熟悉特殊藥品志愿者服務(wù)全流程，為醫(yī)師服務(wù)好特殊藥品患者打好理論思想基礎(chǔ)。同時，編輯《特殊藥品院外購藥處方開具須知》，方便指定醫(yī)師了解政策信息，查閱特殊藥品目錄，為特殊藥品處方流轉(zhuǎn)至零售藥店破除壁壘。

2.4 強化信息支撐，數(shù)據(jù)提取真實可靠

信息部門按照特殊藥品目錄單獨設(shè)置特殊藥品使用監(jiān)測接口，為實時監(jiān)測分析特殊藥品使用情況創(chuàng)造條件。根據(jù)特殊藥品志愿者服務(wù)流程在處方開具環(huán)節(jié)設(shè)置特殊藥品提示，極大地方便了指定醫(yī)師處方開具和處方流轉(zhuǎn)。根據(jù)特殊藥品使用目錄中的限制條件開通藥品處方開具攔截功能，有效規(guī)避違規(guī)行為。

2.5 加強部門協(xié)作，完善輿情處置流程

為防止實踐過程中因特殊藥品志愿者服務(wù)導(dǎo)致嚴(yán)重影響事件發(fā)生，工作專班協(xié)同各相關(guān)責(zé)任部門組成“輿情處置小組”。一旦發(fā)生影響特殊藥品志愿者服務(wù)工作正常開展的事件，工作小組第一時間調(diào)取院內(nèi)患者用藥申請和處方相關(guān)信息，并要求相關(guān)指定藥店提供患者購藥信息，藥學(xué)部門、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)保部門對患者用藥申請、處方開具、購藥信息分析后給出處理意見。經(jīng)院長辦公會研究，因用藥申請或處方開具造成的事件，由醫(yī)務(wù)部門按照特殊藥品使用管理實施細則和特殊藥品院外購藥處方開具須知對相關(guān)指定醫(yī)師問責(zé)；零售藥店造成的事件，由發(fā)展規(guī)劃處按照特殊藥品指定藥店管理有關(guān)事項對零售藥店問責(zé)，處理最終結(jié)果由宣傳部門向社會公布。

3 工作成效

2021年5月以來，特殊藥品志愿者服務(wù)工作進展順利，未產(chǎn)生院內(nèi)院外輿情，與省醫(yī)保局指定的6家零售藥店權(quán)責(zé)清晰，成效顯著。2021年，醫(yī)院開具特殊藥品處方金額1.7億元，較2020年同期增長38%。特殊藥品志愿者服務(wù)工作開展之前的2021年1～6月，特殊藥品處方金額6 500萬元，處方量17 000余張。開展之后的2022年1～6月，特殊藥品處方金額1.19億元，較2021年同期增長83%；處方量26 000余張，較2021年同期增長52.94%，其中處方院外流轉(zhuǎn)14 700余張，占總處方量的56.53%。特殊藥品志愿服務(wù)工作在患者、醫(yī)師和零售藥店之間架起便捷溝通橋梁，打消了患者用藥疑慮，打通了醫(yī)師開具處方流轉(zhuǎn)至零售藥店的通道，解決了零售藥店特殊藥品尤其是談判藥品供應(yīng)保障后勁不足問題。同時，該項工作減少了院內(nèi)藥品庫存，降低了院內(nèi)藥品使用金額和資產(chǎn)負(fù)債，提高了院內(nèi)資金流動，增強了醫(yī)院運營風(fēng)險管控能力。

4 討論與建議

貴州省醫(yī)保局特殊藥品政策的推廣，極大地方便了患者，減輕了特殊藥品使用患者的用藥負(fù)擔(dān)。但在醫(yī)院與藥店之間，醫(yī)生、患者與志愿者之間以及醫(yī)保政策銜接上仍然存在一些問題有待解決。

4.1 存在社會負(fù)面輿論風(fēng)險

公立醫(yī)院具有社會公益屬性，藥店具有市場經(jīng)營屬性，在政策宣傳不到位、報銷比例無差別的情況下，兩種經(jīng)營屬性的碰撞，使個別患者容易抵觸院外購藥。個別特殊藥品志愿者在院內(nèi)的服務(wù)不當(dāng)，也可能會產(chǎn)生一定的社會負(fù)面輿論風(fēng)險。

4.2 藥店之間可能存在不良競爭

在院區(qū)內(nèi)做特殊藥品志愿服務(wù)的志愿者，都是來自各指定零售藥店的藥師或藥學(xué)從業(yè)人員。為追求藥店利益最大化，可能出現(xiàn)個別志愿者服務(wù)心態(tài)和服務(wù)目的與特殊藥品工作相悖，引起醫(yī)患矛盾。

4.3 存在藥品政策銜接不到位問題

根據(jù)工作需要，醫(yī)保部門有多項政策需要發(fā)布，互相交錯，即使沒有直接影響，間接影響也可能存在。例如，省內(nèi)特殊藥品只涵蓋了一半的談判藥品，與“雙通道”管理機制要求的全部納入還存在差距。特殊藥品目錄中有部分藥品屬于城鄉(xiāng)居民25種重大疾病的報銷范疇，按照醫(yī)保政策要求，重大疾病的報銷比例要高于特殊藥品報銷比例。另外，鄉(xiāng)村振興健康扶貧工作中的報銷比例在特殊藥品使用管理細則中也未作明確?；颊咴谟盟庍^程中產(chǎn)生政策不銜接問題，政策宣講不到位時會造成醫(yī)患矛盾。

4.4 工作建議

面對以上問題，在工作開展過程中可通過醫(yī)療機構(gòu)官網(wǎng)、微信公眾號、健康類電視節(jié)目等途徑著重加強政策宣傳力度，提高患者對“雙通道”機制的認(rèn)識。同時，還應(yīng)定期通過座談交流、服務(wù)訓(xùn)練等方式強化對志愿者的培訓(xùn)，努力提升志愿者的志愿服務(wù)素養(yǎng)。另外，積極與政府行政部門保持密切聯(lián)系，及時為政府決策提供實踐經(jīng)驗支撐。最后，社會指定零售藥店應(yīng)做好患者處方信息和購藥信息記錄，開展好患者用藥不良反應(yīng)監(jiān)測、療效評估等隨訪工作，切實為患者著想，提高零售藥店的社會信譽度。

5 結(jié)語

貴州省特殊藥品政策自2017年開展以來，由于購藥環(huán)節(jié)缺乏人文關(guān)懷，在老年患者、文化程度較低患者和焦慮期患者當(dāng)中推廣難度較大。醫(yī)院基于前期特殊藥品工作經(jīng)驗的總結(jié)，探索出一條服務(wù)患者的特殊藥品志愿者便民服務(wù)路徑。特殊藥品政策以處方流轉(zhuǎn)為核心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，落實“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量”等要求，實現(xiàn)患者用藥行為全程監(jiān)管；定點零售藥店與醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一支付政策。這是促使醫(yī)保特殊藥品政策落地的重要措施，也是貴州省“雙通道”管理機制探索的重要實踐經(jīng)驗。

隨著特殊藥品使用管理中“雙通道”管理政策在醫(yī)療市場的落地，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院和藥店的不斷統(tǒng)一，使得“醫(yī)藥分開”成為大勢所趨。在國家、省級相關(guān)藥品政策的大力支持下，院內(nèi)處方向社會藥房流轉(zhuǎn)更加合理規(guī)范，藥品的院內(nèi)院外分工將會更加明顯，充分印證了“雙通道”政策的利好。在做好患者服務(wù)的前提下，醫(yī)院看病院外藥房拿藥的服務(wù)模式，將成為醫(yī)藥市場變革的發(fā)展趨勢之一。