■ 林凱程 張 永

整合有限的醫(yī)療資源，推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)，有助于改善資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡，提高衛(wèi)生服務(wù)效率，完善國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1-3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，旨在進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。城市醫(yī)療集團(tuán)是醫(yī)聯(lián)體的重要載體，能夠促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉[4]。本研究以白云醫(yī)療集團(tuán)為例，探討緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)依托高校附屬醫(yī)院推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉的主要做法，為推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)提供參考。

1 緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)-白云醫(yī)療集團(tuán)基本情況

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱南方醫(yī)院）為省屬綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院、醫(yī)科院校附屬醫(yī)院，擁有3個(gè)分院區(qū)，具有一定的綜合實(shí)力和品牌影響力。2020年5月，南方醫(yī)院與白云區(qū)政府簽訂合作協(xié)議，托管區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院-白云區(qū)人民醫(yī)院，并更名為南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院（以下簡(jiǎn)稱白云分院）。以白云分院為牽頭單位，在區(qū)衛(wèi)生健康局的支持下，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)2所公立醫(yī)院、2所衛(wèi)生院、4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、56個(gè)村衛(wèi)生站成立白云醫(yī)療集團(tuán)。

2 白云醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉主要做法

2.1 確定管理模式

南方醫(yī)院（總院）遴選專職管理人員進(jìn)駐白云分院，任命分院領(lǐng)導(dǎo)班子，分院黨委書記、院長(zhǎng)對(duì)總院負(fù)責(zé)。分院按照扁平化管理原則對(duì)職能部門組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，并通過競(jìng)聘上崗任命職能部門負(fù)責(zé)人。臨床醫(yī)技科室采取學(xué)科垂直管理模式，由總院各科室主任擔(dān)任分院學(xué)科帶頭人，并派駐業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任分院各學(xué)科執(zhí)行主任。制定白云醫(yī)療集團(tuán)章程，實(shí)行區(qū)公立醫(yī)院綜合改革管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的常務(wù)理事會(huì)負(fù)責(zé)制，同時(shí)明確了醫(yī)療集團(tuán)組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。

2.2 優(yōu)化學(xué)科布局

白云分院擁有2個(gè)院區(qū)，分院班子依據(jù)區(qū)域疾病譜、地理位置等情況，對(duì)院區(qū)的學(xué)科建設(shè)進(jìn)行規(guī)劃，即老院區(qū)重點(diǎn)建設(shè)口腔醫(yī)學(xué)中心、皮膚美容中心；新院區(qū)為綜合性醫(yī)院，規(guī)劃700張床位，重點(diǎn)規(guī)劃建設(shè)國(guó)家高級(jí)示范卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心和消化道腫瘤中心，全面搭建突發(fā)疾病搶救綠色通道，為群眾提供高效及時(shí)、高水平的急危重癥救治服務(wù)。特別在新院區(qū)打造“院中院”-白云腦血管病醫(yī)院，床位規(guī)模200張，由南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科牽頭，打造“急診科-介入手術(shù)室-重癥醫(yī)學(xué)科-神經(jīng)醫(yī)學(xué)科”特色?？漆t(yī)院，推動(dòng)區(qū)域腦血管學(xué)科疑難病癥診治能力提升。

2.3 強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)

在總院學(xué)科垂直管理下，分院學(xué)科帶頭人、學(xué)科執(zhí)行主任依據(jù)人才隊(duì)伍情況，有計(jì)劃有步驟加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。向社會(huì)公開招聘學(xué)科團(tuán)隊(duì)、業(yè)務(wù)骨干、緊缺人才，搭建頂尖人才引進(jìn)綠色通道。依托總院學(xué)科品牌，邀請(qǐng)各學(xué)科100余名骨干陸續(xù)到分院開展學(xué)科查房、手術(shù)示教、專題培訓(xùn)、門診出診等，分院選送50余名青年骨干到總院進(jìn)行中短期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)新技術(shù)。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式在集團(tuán)成員單位間開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論，實(shí)行集團(tuán)內(nèi)部“輸血”。同時(shí)，向集團(tuán)內(nèi)部成員單位青年技術(shù)骨干提供進(jìn)修學(xué)習(xí)渠道，為成員單位開展人才隊(duì)伍培養(yǎng)提供平臺(tái)，不斷增強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)部基層單位的“造血”功能。

2.4 推動(dòng)分級(jí)診療

一是，創(chuàng)新多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式?？傇簩＜彝ㄟ^多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式到集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)診療活動(dòng)，同時(shí)允許各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生上轉(zhuǎn)患者，則可以一同參與上級(jí)醫(yī)院對(duì)于該患者查房、手術(shù)、治療等全程診療活動(dòng)，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的同時(shí)提升基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。二是，建立快速雙向轉(zhuǎn)診通道。依托總院與白云分院學(xué)科垂直管理模式搭建學(xué)科之間的無障礙雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，各學(xué)科根據(jù)亞?？瓢l(fā)展方向，對(duì)患者的收治進(jìn)行快速分流；針對(duì)集團(tuán)內(nèi)各單位，由分院醫(yī)療總值班員進(jìn)行快速協(xié)調(diào)，建立快速轉(zhuǎn)診渠道，并根據(jù)病情開通綠色通道。三是，延伸門診服務(wù)。在集團(tuán)內(nèi)部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立名醫(yī)工作室，由總院或白云分院專家定期坐診，讓患者在家門口就可以按照基層收費(fèi)享受省屬三級(jí)醫(yī)院專家的診療服務(wù)。同時(shí)，專家還可以將部分疑難雜癥患者通過綠色通道轉(zhuǎn)診到總院或白云分院進(jìn)行后續(xù)治療；總院或白云分院對(duì)轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

2.5 推行同質(zhì)化管理

按照總院的質(zhì)量管理體系，建立健全白云分院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并匯編成冊(cè)下發(fā)全院各科室組織學(xué)習(xí)。以創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院為目標(biāo)，對(duì)照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，制定分院質(zhì)量考評(píng)體系，構(gòu)建以“三級(jí)質(zhì)控”為特色的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提升管理精細(xì)化水平。定期邀請(qǐng)總院質(zhì)控專家對(duì)分院病例質(zhì)量進(jìn)行督查，每月對(duì)各科病案質(zhì)量情況進(jìn)行全院通報(bào)點(diǎn)評(píng)，促使科室實(shí)施病案質(zhì)量PDCA改進(jìn)活動(dòng)。設(shè)立醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)控中心，組織專家定期到集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)控巡查，并每季度收集集團(tuán)內(nèi)各單位典型病例，定期召開集團(tuán)質(zhì)量分析大會(huì)，邀請(qǐng)總院專家在會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，不斷推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.6 推進(jìn)信息平臺(tái)建設(shè)

為強(qiáng)化城市醫(yī)療集團(tuán)的協(xié)同管理[5]，按照互聯(lián)互通和個(gè)性化要求[6]，白云分院開展基于智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)。一是，搭建遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)。在白云分院搭建南方醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)分中心，并在集團(tuán)內(nèi)部各單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，連接到白云分院。打破信息壁壘，開展遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程交班等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療教學(xué)資源共享，特別是讓集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者享受到三級(jí)醫(yī)院專家診療服務(wù)，拉近患者與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源距離。二是，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。將醫(yī)療集團(tuán)“線下”醫(yī)療業(yè)務(wù)延伸至“線上”，形成新的醫(yī)療服務(wù)模式[7]，即將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打造成支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的協(xié)同平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同、質(zhì)量控制均一、品牌高度融合，構(gòu)建覆蓋院前、院中、院后“線上線下”一體化醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.7 建立資源共享平臺(tái)

集團(tuán)單位之間實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息系統(tǒng)6個(gè)方面的統(tǒng)一管理，通過戰(zhàn)略規(guī)劃、技術(shù)、資源、市場(chǎng)、產(chǎn)品、契約、品牌、醫(yī)院文化、信息、委托管理等多種紐帶，把集團(tuán)成員聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)整體。重點(diǎn)建設(shè)4個(gè)共享平臺(tái)：（1）區(qū)域質(zhì)量控制中心。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，集團(tuán)內(nèi)部各單位統(tǒng)一執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，定期開展質(zhì)控管理、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保監(jiān)督等工作，監(jiān)督評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量安全、臨床路徑管理執(zhí)行情況、藥品和高值醫(yī)用耗材合理使用情況。（2）區(qū)域手術(shù)室共享平臺(tái)。建設(shè)設(shè)備設(shè)施齊全的手術(shù)室，搭建手術(shù)預(yù)約平臺(tái)，為集團(tuán)各單位提供手術(shù)預(yù)約服務(wù)。按區(qū)域內(nèi)病種分布及各單位優(yōu)勢(shì)學(xué)科分布，根據(jù)手術(shù)類型與級(jí)別合理分配手術(shù)資源，大力推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部學(xué)科差異化發(fā)展，減少同類業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。（3）區(qū)域檢驗(yàn)平臺(tái)。將檢驗(yàn)設(shè)備和檢驗(yàn)人員等資源進(jìn)行共享，接收區(qū)域內(nèi)所有外送檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。（4）區(qū)域采購平臺(tái)。集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一藥品、試劑耗材目錄，保障基本藥物采購品種數(shù)和使用金額達(dá)到國(guó)家基本藥物制度要求。藥械由牽頭單位統(tǒng)一議價(jià)，成員單位原渠道各自采購支付，統(tǒng)一配送。各成員單位的制劑可在集團(tuán)內(nèi)部流通使用。

2.8 構(gòu)建快速反應(yīng)的公共衛(wèi)生應(yīng)急保障體系

新冠肺炎疫情期間，總院根據(jù)省衛(wèi)生健康委和白云區(qū)衛(wèi)生健康局的指令，在保證綜合省屬大醫(yī)院的服務(wù)能力下，迅速對(duì)白云分院的功能進(jìn)行轉(zhuǎn)換，切實(shí)提高重大疫情應(yīng)對(duì)能力。在醫(yī)院感染專家指導(dǎo)下，將其內(nèi)部相關(guān)區(qū)域改造為市級(jí)隔離醫(yī)學(xué)觀察人員救治點(diǎn)，并由總院選派專家組建新冠肺炎救治專家組，對(duì)隔離病區(qū)患者開展救治；緊急改造建成規(guī)模較大的疫苗接種點(diǎn)，單日最大接種量達(dá)1.9萬針次；集團(tuán)各單位組建大規(guī)模核酸檢測(cè)隊(duì)，迅速建設(shè)全區(qū)核酸實(shí)驗(yàn)室，單日最高篩查近5萬人次。此外，白云分院根據(jù)功能定位建設(shè)區(qū)域應(yīng)急指揮中心，由急診科進(jìn)行日常管理，24小時(shí)專人值班。利用信息化，將集團(tuán)內(nèi)各單位的救護(hù)車安裝智能系統(tǒng)連接到指揮中心，接到患者后醫(yī)護(hù)人員立即在車上采集患者基礎(chǔ)資料，并快速報(bào)送指揮中心；如涉及腦卒中、胸痛以及多發(fā)創(chuàng)傷等急危重癥，在患者到達(dá)醫(yī)院之前，指揮中心完成綠色通道開通、多學(xué)科專家調(diào)配、手術(shù)室對(duì)接等，全力縮短患者救治時(shí)間，避免耽誤病情。

3 主要成效

3.1 業(yè)務(wù)發(fā)展指標(biāo)快速增長(zhǎng)

2021年，白云分院門急診量為65.4萬人次，較2020年增長(zhǎng)112%；住院量為16 896人次，較2020年增長(zhǎng)84%；開展手術(shù)5 752臺(tái)，較2020年增長(zhǎng)124%；三、四級(jí)手術(shù)量2 386臺(tái)，較2020年增長(zhǎng)381%。由總院派駐專家到白云分院及集團(tuán)內(nèi)各單位出門診7 320人次，診療患者57 768人次?？傇号c集團(tuán)內(nèi)成員單位開展雙向轉(zhuǎn)診共1786人次。

3.2 醫(yī)患滿意度大幅提升

開展門診患者滿意度調(diào)查189 379人次，滿意度98.5%；出院患者滿意度調(diào)查8 989人次，滿意度98.1%；住院期間患者滿意度調(diào)查90 520人次，滿意度96.5%；手術(shù)、體檢滿意度調(diào)查2 908人次，滿意度96.0%。員工滿意度為80.97%，較上一年度滿意度（47.16%）增長(zhǎng)明顯。

4 討論與建議

4.1 應(yīng)加強(qiáng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)頂層設(shè)計(jì)

南方醫(yī)院作為高等醫(yī)科院校附屬醫(yī)院，是省級(jí)高水平醫(yī)院，成建制托管區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院，并由區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院發(fā)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，既充分發(fā)揮了省屬高水平醫(yī)院的輻射帶動(dòng)作用，同時(shí)在學(xué)科垂直管理模式下能夠很好地落實(shí)分級(jí)診療制度，并且在疫情期間建立了分級(jí)分層分流的重大疫情救治體系。在發(fā)展過程中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的頂層設(shè)計(jì)，發(fā)揮省屬高等醫(yī)科院校和區(qū)級(jí)雙重管理體制的優(yōu)勢(shì)，借助高水平醫(yī)院學(xué)科人才資源不斷提高自身“造血”能力，并爭(zhēng)取市區(qū)各級(jí)政府在人才引進(jìn)、設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)等方面更多支持。

4.2 正確處理總院與城市醫(yī)療集團(tuán)關(guān)系

應(yīng)建立總院與城市醫(yī)療集團(tuán)資源共享、分工協(xié)作的管理模式，明確相應(yīng)的權(quán)責(zé)，避免責(zé)任主體模糊不清的現(xiàn)象。總院委托并授權(quán)區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院行政班子運(yùn)營(yíng)管理城市醫(yī)療集團(tuán)，涉及醫(yī)療集團(tuán)戰(zhàn)略發(fā)展方向、班子選配、重大設(shè)備購置等“三重一大”事項(xiàng)報(bào)總院審批?？傇号c區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院各學(xué)科實(shí)行垂直管理模式，由總院各學(xué)科主任依據(jù)疾病譜和亞?？七x派業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任執(zhí)行主任，全權(quán)開展學(xué)科管理工作。城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部依據(jù)章程加強(qiáng)各單位的溝通協(xié)作。

4.3 充分發(fā)揮總院和城市醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同作用

依據(jù)上下聯(lián)動(dòng)、共同發(fā)展原則，構(gòu)建科學(xué)合理的管理體制[8]，更好地發(fā)揮緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的作用，實(shí)現(xiàn)多方共贏。在學(xué)科差異發(fā)展方面，總院將區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院各學(xué)科以及集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入整體考慮，根據(jù)疾病譜、病源結(jié)構(gòu)、技術(shù)特色等，實(shí)施總院和集團(tuán)內(nèi)學(xué)科特色差異化發(fā)展戰(zhàn)略，并依據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，優(yōu)化配置人才、設(shè)備、場(chǎng)地等資源，避免重復(fù)建設(shè)。在雙向轉(zhuǎn)診方面，區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院各學(xué)科受總院各學(xué)科垂直管理，能夠讓各學(xué)科主動(dòng)判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診到哪個(gè)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而建立無縫對(duì)接的雙向轉(zhuǎn)診快速通道。在醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化方面，強(qiáng)化質(zhì)量控制中心建設(shè)，以總院的質(zhì)量管理體系為標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院質(zhì)量控制方法，不斷提高質(zhì)量控制管理水平，構(gòu)建過程規(guī)范、全員參與、持續(xù)改進(jìn)、循環(huán)閉合的質(zhì)量保障體系[9]。在人才培養(yǎng)方面，根據(jù)分院學(xué)科設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才隊(duì)伍儲(chǔ)備、招聘、培訓(xùn)，擴(kuò)寬員工培訓(xùn)和晉升渠道。同時(shí)，加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)部人才的合理流動(dòng)，總院派出管理干部、專科技術(shù)骨干到白云分院開展幫扶帶教，集團(tuán)內(nèi)部成員單位的青年技術(shù)骨干可到總院進(jìn)行學(xué)習(xí)進(jìn)修。

4.4 推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療有效聯(lián)動(dòng)

目前，尚未對(duì)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行改革，廣州市醫(yī)保政策對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部各單位仍實(shí)行獨(dú)立結(jié)算，沒有把集團(tuán)作為一個(gè)獨(dú)立的整體去設(shè)計(jì)支付方式[10]，不利于城市醫(yī)療集團(tuán)的整體財(cái)務(wù)規(guī)劃與費(fèi)用控制。集團(tuán)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的政策參照廣州市各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷政策，尚未出臺(tái)集團(tuán)內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制，一定程度上影響了雙向轉(zhuǎn)診的效果。應(yīng)允許結(jié)余資金在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行合理分配、自主使用，形成“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支自負(fù)”的利益分配機(jī)制[11]，有助于使集團(tuán)內(nèi)各獨(dú)立個(gè)體轉(zhuǎn)為利益共同體，建立起更加有效的激勵(lì)機(jī)制。

4.5 加強(qiáng)文化融合，促進(jìn)改革發(fā)展

總院和醫(yī)療集團(tuán)各單位隸屬關(guān)系不同、發(fā)展規(guī)模不同、技術(shù)水平不同、管理模式不同，因此各成員單位彼此間的文化認(rèn)同感相對(duì)較低，在文化融合過程中容易出現(xiàn)職工思想差異和矛盾沖突的問題[12-14]。通過制定醫(yī)療集團(tuán)章程，可逐步實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)各單位人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，并推動(dòng)文化管理理念、文化運(yùn)行模式和文化制度體系的規(guī)范化、一體化建設(shè)，使文化理念和價(jià)值觀念在集團(tuán)內(nèi)部趨于一致，不斷增強(qiáng)共生單元的內(nèi)在凝聚力和文化認(rèn)同感[15-18]，從而讓集團(tuán)內(nèi)各單位按照總院的發(fā)展戰(zhàn)略推進(jìn)改革，形成強(qiáng)勁發(fā)展合力。