張燦，孫備

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰 膽外科/肝脾外科教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江 哈爾濱 150001）

胰腺癌是一種早期診斷困難、惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其中約20%～30%發(fā)生于胰體尾部，通過手術(shù)R0切除仍然是目前唯一可用的治療策略[1]。由于其特殊解剖學(xué)位置和生物學(xué)行為，胰體尾癌極易侵犯肝總動脈和腹腔干（celiac axis，CA），導(dǎo)致手術(shù)切除率低。研究表明，若能在保證手術(shù)安全性的前提下聯(lián)合切除CA，不僅可提高胰體尾癌的R0切除率，還有望延長患者術(shù)后生存期、改善患者術(shù)后腹瀉與疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。在這樣的趨勢背景下，聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(shù)（distal pancreatectomy with celiac axis resection，DP-CAR）用于治療存在腹腔干侵犯胰體尾癌患者的臨床報(bào)道日漸增多，由于該術(shù)式切除了CA，術(shù)后肝膽系統(tǒng)和胃等重要器官能否保證足夠血供從而有效避免術(shù)后器官組織缺血壞死是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。筆者結(jié)合多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對DP-CAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的臨床特征及防治策略進(jìn)行闡述，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1 DP-CAR的發(fā)展歷史及其定義

1953年，加拿大外科醫(yī)師Appleby[2]首次報(bào)道為局部進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行了全胃切除聯(lián)合遠(yuǎn)端胰腺及腹腔干切除術(shù)，術(shù)中切除CA后不進(jìn)行動脈重建，術(shù)后未出現(xiàn)缺血并發(fā)癥。19世紀(jì)70年代，Nimura等[3]首次提出將Appleby術(shù)用于治療CA及其分支受累的局部進(jìn)展期胰體尾癌患者。此后，Hishinuma等[4]改進(jìn)了這一術(shù)式，保留了整個胃，此舉對胰體尾癌患者術(shù)后營養(yǎng)吸收及生活質(zhì)量有重要的改善作用，稱為“改良Appleby術(shù)”即DP-CAR。隨著術(shù)式的不斷改進(jìn)，DP-CAR的可行性和安全性逐漸的得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，被越來越多的外科醫(yī)師應(yīng)用于侵犯血管胰體尾癌患者的治療。具體而言，DP-CAR是指在過去胰體尾癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合切除CA及部分肝總動脈，并清掃這些血管周圍的神經(jīng)叢和淋巴結(jié)。切斷CA后，血液可通過腸系膜上動脈逆向流入胰十二指腸動脈弓、胃十二指腸動脈、肝固有動脈以及胃右動脈，用于維持肝膽系統(tǒng)和胃的血供[5]。

2 DP-CAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的病理生理機(jī)制

CA位于上腹部動脈系統(tǒng)的核心區(qū)域，其發(fā)出的分支是肝臟、胃、脾以及膽囊等腹腔臟器的主要血供來源，其中肝臟供血的30%來源于肝動脈[6]。一般認(rèn)為，肝動脈血流是肝臟氧氣供應(yīng)的主要來源。因此，肝動脈截?cái)鄷?dǎo)致肝臟血供不足，出現(xiàn)肝臟局灶性壞死，一過性肝功能異常，嚴(yán)重時造成肝功能損傷甚至是肝功能衰竭；胃的血液供應(yīng)主要來源于CA的三大分支：胃左動脈、肝總動脈、脾動脈。切除CA后，胃的血供勢必會受到影響，從而導(dǎo)致相關(guān)缺血性改變；膽囊動脈系肝固有動脈的分支，屬于終末血管支，其血供不足輕者會引起膽囊炎，重者會導(dǎo)致膽囊壞死穿孔。鑒于CA位于腹腔深處且具有重要的組織供血作用，加上過去手術(shù)技術(shù)和手術(shù)理念的制約，CA曾被認(rèn)為是不可切除的。

近年來解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，截?cái)郈A后，在腸系膜上動脈血流通暢的前提下，部分血液可通過胰十二指腸動脈弓逆行進(jìn)入胃十二指腸動脈和肝固有動脈，從而保證肝膽系統(tǒng)的血流供應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，另一部分血液可通過胃網(wǎng)膜動脈與胃右動脈分別對胃大、小彎進(jìn)行供血。盡管存在代償性的逆向血供，肝和胃缺血仍是DP-CAR術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃排空障礙、胃缺血性潰瘍、肝臟缺血導(dǎo)致肝功能異常、肝膿腫、膽囊缺血壞死等[7]。

3 DP-CAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的類型及其臨床特征

3.1 肝臟缺血性并發(fā)癥

肝臟具有雙重血供，約四分之一來自肝動脈，其余來自門靜脈，其中肝動脈壓力大，含氧量高，提供肝臟所需氧量的60%左右。當(dāng)手術(shù)切除CA并結(jié)扎肝固有動脈后，肝臟的缺血性并發(fā)癥是比較常見的。既往報(bào)道中，DP-CAR術(shù)后肝臟缺血并發(fā)癥的發(fā)生率為18%～21%[8-10]。由于缺血程度不同，患者的臨床表現(xiàn)也不盡相同，輕者僅表現(xiàn)為術(shù)后一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及肝功能異常，當(dāng)缺血程度進(jìn)一步加重時，患者會出現(xiàn)肝臟局灶性壞死及肝膿腫，而當(dāng)術(shù)后肝臟血供嚴(yán)重不足時，則會出現(xiàn)肝功能衰竭甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。

3.2 胃十二指腸缺血性并發(fā)癥

在標(biāo)準(zhǔn)的DP-CAR中，截?cái)郈A及相應(yīng)的血管后，胃的動脈血供來源于腸系膜上動脈的逆向血流。近期研究發(fā)現(xiàn)[11]，DP-CAR中的胃左動脈切除是胃缺血性事件的一個危險(xiǎn)因素，幾乎所有DP-CAR患者都會出現(xiàn)不同程度的胃黏膜損傷（發(fā)紅、糜爛、水腫和充血），DP-CAR術(shù)后胃十二指腸缺血性并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%～44.0%。多數(shù)患者術(shù)后胃缺血癥狀并不明顯，術(shù)后常規(guī)抑酸護(hù)胃治療后胃部癥狀會明顯改善，少部分患者會由于術(shù)后胃缺血嚴(yán)重，出現(xiàn)術(shù)后胃癱、胃十二指腸潰瘍穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 膽囊缺血性并發(fā)癥

膽囊動脈是起源于肝固有動脈的終末血管支，DP-CAR手術(shù)結(jié)扎肝固有動脈后，少數(shù)患者會出現(xiàn)膽囊缺血并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為急性膽囊炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)膽囊壞死甚至穿孔。由于膽囊缺血時不像肝臟和胃那樣具有特異性的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)往往與其他癥狀相混淆，因此，DP-CAR術(shù)后膽囊缺血性并發(fā)癥更容易被忽視。目前關(guān)于DP-CAR術(shù)后膽囊缺血并發(fā)癥的報(bào)道，也僅限于少數(shù)個案報(bào)道。

4 DP-CAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的防治

盡管DP-CAR可顯著提高R0切除率并改善患者預(yù)后，但術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著高于常規(guī)胰腺癌根治手術(shù)。因此，該術(shù)式的關(guān)鍵在于評估CA切除后肝膽系統(tǒng)和胃的側(cè)支循環(huán)是否能夠充分代償，進(jìn)而決定是否需要血管重建，避免器官組織因缺血而壞死或功能受損。

4.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備

DP-CAR能為腫瘤患者提供獲益的原因可能是R0切除率高，CA切除本身并不是DP-CAR的目的，結(jié)合CA切除進(jìn)而實(shí)現(xiàn)R0 切除才是DP-CAR的根本目標(biāo)。因此術(shù)前評估腫瘤侵襲以及相關(guān)血管的血流情況，選擇合適的患者進(jìn)行DP-CAR手術(shù)至關(guān)重要。

4.1.1 術(shù)前評估癌癥侵襲情況并針對性選擇患者。由于其技術(shù)難度、并發(fā)癥和病死率，DP-CAR多年來一直飽受爭論。從理論上講，就血液供應(yīng)而言，這是一種有效的技術(shù)，側(cè)支循環(huán)能為肝膽系統(tǒng)和胃提供足夠的血供，但需要說明的是，診療過程中必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征。現(xiàn)行DP-CAR手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，目前認(rèn)為手術(shù)患者應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)[12]：（1）腫瘤未侵犯胰頭，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤侵犯CA，但腸系膜上動脈和肝固有動脈未被累及；（3）腫瘤侵犯周圍血管，但肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉處以及CA根部未見腫瘤侵犯，即可在CA根部和肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉的近心端截?cái)嘞鄳?yīng)血管；（4）腹膜后腫瘤可以通過手術(shù)徹底清除。在腫瘤侵及腹腔血管的量化標(biāo)準(zhǔn)方面，目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)量化指標(biāo)并未達(dá)成共識，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者行DP-CAR可能獲益更大[13]：（1）腫瘤雖侵犯了肝總動脈或CA，但距離其根部至少存在5～7 mm的無瘤區(qū)；（2）腫瘤未累及肝總動脈和CA，但邊緣距脾動脈根部不足10 mm。DP-CAR手術(shù)切除范圍廣，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此診療過程中必須嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，臨床醫(yī)師需要時刻記住，不同于姑息性癌腫切除手術(shù)，DP-CAR的根本目的是提高R0切除率。為了減少患者術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率和提高R0切除率，術(shù)前必須仔細(xì)挑選出可能從該術(shù)式中獲益的患者。

4.1.2 術(shù)前確定側(cè)支循環(huán)并發(fā)現(xiàn)血管變異情況。在切除CA后，肝臟和胃等腹腔臟器的血供主要來源于側(cè)支逆向血流，基于這一理論基礎(chǔ)，防治術(shù)后缺血并發(fā)癥的前提是胰十二指腸動脈弓結(jié)構(gòu)完整，側(cè)支代償充分，因此術(shù)前影像學(xué)檢查十分重要，尤其是CT、MRI掃描和血管造影。可于術(shù)前行CA或腸系膜上動脈造影，觀察胰十二指腸動脈弓內(nèi)血流情況以及胰十二指腸動脈弓顯影情況，明確手術(shù)可行性[14]。胰十二指腸動脈弓及其側(cè)支循環(huán)和肝動脈的解剖變異發(fā)生率高，血流量各異，術(shù)前準(zhǔn)確判斷非常重要[15]。金輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，可通過術(shù)前血管CT成像測量胰十二指腸動脈弓與肝總動脈的管徑比來粗略估計(jì)發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，比值越大則意味著動脈弓代償肝臟血供的能力越強(qiáng)，術(shù)發(fā)生后缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越低，反之就越高。CA各分支的解剖變異會對DP-CAR術(shù)后肝臟，尤其是肝左動脈的血供產(chǎn)生影響。例如，若肝左動脈起于胃左動脈或CA，手術(shù)切除CA后將大大影響術(shù)后肝左動脈的血供情況。因此，臨床醫(yī)師在考慮對胰體尾癌患者施行DP-CAR手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估CA各級分支的解剖變異情況和腹腔臟器血供情況，完善上腹部血管造影等檢查，以便更好地判斷發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而選擇合適的診療方案。

4.1.3 術(shù)前栓塞相應(yīng)血管，側(cè)支循環(huán)提前代償。研究表明[17]，術(shù)前采用彈簧圈栓塞技術(shù)可以降低術(shù)后缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其理論依據(jù)是術(shù)前阻斷肝總動脈，可使胰十二指腸動脈弓的側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張，增加術(shù)后逆向血供，進(jìn)而降低圍術(shù)期發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。后續(xù)研究證明了這種方法的可行性和有效性[9，18-19]，于術(shù)前2周對患者進(jìn)行肝總動脈栓塞，肝動脈的代償效果最佳，術(shù)中分離CA和肝總動脈后，均能觸摸到清晰的肝固有動脈搏動，術(shù)后無明顯肝臟和胃缺血的癥狀。由此得出結(jié)論：術(shù)前栓塞肝動脈能降低DP-CAR術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率。但也有研究得出了相反的結(jié)論，Ueda等[8]分析了23例術(shù)前行肝動脈栓塞術(shù)患者的病例特點(diǎn)及手術(shù)效果后發(fā)現(xiàn)，在完全保留胃十二指腸動脈的前提下，術(shù)前動脈栓塞并不能明顯的降低術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)西班牙的多中心研究[20]，也同樣認(rèn)為術(shù)前肝動脈栓塞技術(shù)并不能改善DP-CAR手術(shù)結(jié)果。

另一種術(shù)前栓塞方法是栓塞胃左動脈，和術(shù)前栓塞肝動脈一樣，栓塞胃左動脈的目的也是為了能讓側(cè)支循環(huán)提前代償，從而增加術(shù)后逆向血供。一些機(jī)構(gòu)的研究表明，進(jìn)行或不進(jìn)行術(shù)前栓塞的胃缺血發(fā)生率分別為10.74%和14.38%[21]。術(shù)前動脈栓塞技術(shù)的潛在好處是可以讓胃和肝膽系統(tǒng)的側(cè)支血供提前代償，從而達(dá)到降低術(shù)后發(fā)生缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。必須指出的是，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，而且存在栓塞物誤入肝固有動脈或胃十二指腸動脈的風(fēng)險(xiǎn)，目前也僅在單一機(jī)構(gòu)較少的病例中進(jìn)行，還需要進(jìn)一步證實(shí)其潛在的益處。

4.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

4.2.1 術(shù)中精細(xì)操作，避免血管損傷。DP-CAR手術(shù)難度較大，術(shù)中需充分暴露，仔細(xì)分離，避免損傷胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，如意外損傷需考慮血管重建[6]。除了損傷側(cè)支血流外，手術(shù)過程中的一些其他事件，如血管過度剝離，也可以引起DP-CAR術(shù)后動脈狹窄和肝臟血供受損。此外，為了保證術(shù)后胃的血供，應(yīng)保留胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃供血不足，為避免術(shù)后出現(xiàn)缺血性胃潰瘍、胃穿孔等，可考慮行半胃切除術(shù)[22]?？傊?，保障側(cè)支循環(huán)的逆向血供是防止術(shù)后缺血并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)中截?cái)喔慰倓用}和CA前應(yīng)確保肝固有動脈搏動良好，盡可能多地保留肝膽系統(tǒng)和胃的動脈血供。

4.2.2 術(shù)中評估血流代償情況。目前術(shù)中評估血流代償情況主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，常用方法為夾閉CA或肝總動脈后通過觀察肝臟表面顏色及緊張度的變化判斷肝臟血供情況，或者用手觸摸肝固有動脈，根據(jù)其搏動的強(qiáng)弱判斷其血供情況。但上述方法主觀性較大，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，不易于規(guī)范、推廣。此外還可通過以下方法判斷：（1）超聲測血流速度。術(shù)中截?cái)郈A或肝總動脈后，利用超聲分析入肝血流速度變化。有學(xué)者認(rèn)為，入肝血流速度＞22 cm/s可有效避免術(shù)后肝缺血并發(fā)癥的發(fā)生[23]。（2）肝總動脈測壓。術(shù)中行肝總動脈穿刺，連接壓力換能器實(shí)時監(jiān)測肝總動脈壓力。Mittal等[24]提出，夾閉或切斷CA后，肝總動脈壓力下降＞25%則意味著肝臟血供不足，術(shù)后發(fā)生缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，需行血管重建。（3）測量肝靜脈血氧飽和度。經(jīng)頸靜脈插管將測量裝置送至肝右靜脈開口處動態(tài)測量肝靜脈血氧飽和度。Miyakawa等[25]認(rèn)為，截?cái)喔慰倓用}后一小時內(nèi)肝靜脈血氧飽和度若能恢復(fù)至60%，則證明血供代償充足，無需血管重建。經(jīng)上述方法評估后，多能有效防止術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生。然而，如果術(shù)前或術(shù)中明確證實(shí)肝膽系統(tǒng)和胃的血流量不足，則應(yīng)考慮血管重建。

4.2.3 術(shù)中血管重建。標(biāo)準(zhǔn)DP-CAR手術(shù)不進(jìn)行動脈重建，但事實(shí)上，缺乏動脈重建被認(rèn)為是術(shù)后肝膽系統(tǒng)和胃缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。Truty等[26]證實(shí)在DP-CAR期間重建肝動脈的保護(hù)作用。Addeo等[7]回顧性分析60 例DP-CAR手術(shù)病例，其中有50 例進(jìn)行了肝動脈重建，結(jié)果表明，動脈重建組患者術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于未重建組，可見DP-CAR期間重建肝動脈可顯著降低術(shù)后肝臟和胃缺血的風(fēng)險(xiǎn)。重建時通常將肝總動脈和CA殘端直接吻合，也有報(bào)道用人工血管或自體血管（主要是大隱靜脈和脾動脈）等搭橋重建。

除了肝動脈重建，另一種方法是保留或重建胃左動脈，這通常是在腹主動脈和脾動脈起始處附近有局限性單側(cè)腫瘤浸潤或者胃左動脈有獨(dú)立起源的情況下的手術(shù)選擇。Oba等[27]報(bào)道，在18 例DPCAR中，手術(shù)期間保留或重建胃左動脈與術(shù)后胃十二指腸缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低有關(guān)。同樣，Sato等[28]回顧性分析了17例行保留或重建胃左動脈DP-CAR患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅2例發(fā)生輕微缺血性胃病。相比之下，Kondo等[29]對9例實(shí)施DPCAR的患者的均不重建胃左動脈，術(shù)后3 例發(fā)生了胃黏膜淺表性潰瘍和輕度壞死，缺血性胃病的發(fā)生率明顯高于Sato等報(bào)道結(jié)果。也有研究認(rèn)為，行動脈重建術(shù)的患者和未行動脈重建術(shù)的患者在術(shù)后缺血并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此在行DP-CAR手術(shù)時，沒有必要強(qiáng)求維持肝固有動脈的血流[7]。筆者認(rèn)為，盡管動脈重建對術(shù)者有較高的要求，但若條件允許，在保證R0切除的前提下，應(yīng)盡量保留或重建相應(yīng)血管（包括但不限于肝總動脈和胃左動脈）以降低DP-CAR圍術(shù)期發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 術(shù)后提前預(yù)防并及時處理

臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰體尾癌患者DP-CAR術(shù)后早期肝膽系統(tǒng)和胃缺血情況并不嚴(yán)重，即使出現(xiàn)一過性缺血癥狀，經(jīng)抑酸護(hù)胃和保肝治療后，1～2周內(nèi)便可恢復(fù)。隨著缺血程度的加重，部分患者會出現(xiàn)肝膿腫、肝衰竭、胃出血穿孔、膽囊壞死穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于這一部分患者，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者肝功能及胃腸道各項(xiàng)指標(biāo)變化，注意患者術(shù)后胃腸道是否引流出血性液體，若出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)考慮到穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前DP-CAR缺血并發(fā)癥還是以預(yù)防為主，常規(guī)的保肝護(hù)胃治療被證明是有效的，對于術(shù)后胃和膽囊穿孔的患者，應(yīng)做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。內(nèi)鏡下穿孔縫合和膽囊切除是治療術(shù)后胃和膽囊穿孔出血的有效手段，而對于嚴(yán)重的胃缺血穿孔的患者，可以考慮再次手術(shù)行胃切除。

5 小結(jié)

DP-CAR手術(shù)可顯著提高胰體尾癌患者的R0切除率，但手術(shù)的安全性和有效性還存在較多爭議，其中術(shù)后肝膽系統(tǒng)和胃的缺血性并發(fā)癥是影響手術(shù)結(jié)果的主要原因之一。為達(dá)到良好切除效果的同時減少缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，該手術(shù)目前僅在高度選擇的病例中進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估患者的腫塊侵襲狀態(tài)和臟器血供情況，嚴(yán)格遵循手術(shù)指征；術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，避免過度剝離或損傷相應(yīng)血管，同時判斷血供代償情況，必要時考慮血管重建；術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行保肝護(hù)胃治療，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)指標(biāo)的變化，當(dāng)出現(xiàn)肝功能衰竭、膽囊穿孔、胃十二指腸穿孔出血等嚴(yán)重缺血并發(fā)癥時，應(yīng)及時手術(shù)處理。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，DP-CAR術(shù)后缺血并發(fā)癥會得到更好的防治，會有更多胰體尾癌患者可通過此術(shù)式獲益。