沈連強(qiáng)，吳嘉，韓方，徐林偉，張宇華

（1.杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院 普通外科，浙江 杭州 311100；2.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310022）

隨著外科技術(shù)提高，重癥監(jiān)護(hù)水平上升，胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率已經(jīng)有了明顯的下降。但是，PD術(shù)后胰瘺和胰瘺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥仍然是目前困擾臨床醫(yī)師的難題。PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍維持在2%～30%[1]，國內(nèi)外對如何降低胰瘺的發(fā)生率有過諸多的研究，大都集中在完善術(shù)前評估，提高手術(shù)技術(shù)和胰腸吻合的質(zhì)量，希望從源頭上減低或者消滅胰瘺，并提出數(shù)十種基于不同理念的胰消化道重建方式[2]。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，外科醫(yī)師漸漸認(rèn)識到，無論手術(shù)技術(shù)如何改良，胰消化道重建后胰瘺的發(fā)生是不可能完全避免的。筆者認(rèn)為，胰瘺只要能得到通暢的引流，不進(jìn)展為需要通過介入、手術(shù)進(jìn)行干預(yù)的程度，都是可以接受的。因此，筆者設(shè)計了這種新型的胰腸吻合術(shù)后引流管放置方式，旨在減少術(shù)后胰瘺的再干預(yù)率。

1 放置引流管的指征

對于PD術(shù)后是否常規(guī)放置腹腔引流管，也有過一定的爭議。2001 年，Conlon等[3]將179 例PD或胰體尾手術(shù)隨機(jī)分成引流組和非引流組，結(jié)果兩組在并發(fā)癥發(fā)生率和類型上均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是引流組腹腔內(nèi)積液、膿腫、瘺管等的發(fā)生率明顯偏高。2014 年，Van等[4]開展了一項前瞻性多中心的隨機(jī)對照研究，將137例PD手術(shù)隨機(jī)分成引流組和非引流組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非引流組術(shù)后胃癱、腹腔積液、膿腫、術(shù)后經(jīng)皮穿刺引流的發(fā)生率明顯高于引流組。該研究最后因非引流組的病死率高達(dá)12%而被迫提前終止，從中也間接證明，放棄引流會增加病死率。2015年，Mcmillan等[5]開展的一項前瞻性多中心隨機(jī)對照研究顯示，與引流組相比，非引流組的術(shù)后胰瘺發(fā)生率總體偏高，對于胰瘺危險評分（fistuia risk score，F(xiàn)RS）低危（FRS≤2分）的患者，引流管的放置反而會增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生，而對于FRS中高危（FRS≥3 分）的患者，放置引流管可以顯著降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2016年，Witzigmann等[6]開展的一項雙中心前瞻性隨機(jī)對照研究認(rèn)為，相較于引流組，非引流組的術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著降低，同時兩組術(shù)后出血、膽瘺、腹腔膿腫、胃癱、切口感染、住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)以上數(shù)據(jù)我們可以看出，雖然Mcmillan等[5]和Witzigmann等[6]都反對PD術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流，但是仍然缺乏更具說服力的詢證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。對于選擇性放置引流管的觀點(diǎn)有增多的趨勢，根據(jù)FRS評分，對于低?；颊撸瑧?yīng)減少引流管的放置，以減少引流管可能帶來的并發(fā)癥風(fēng)險[1，7]。但是，由于胰瘺引流不通暢可能引起的嚴(yán)重的臨床結(jié)果，我們建議術(shù)后應(yīng)該常規(guī)放置引流管，PD術(shù)后不放置引流管風(fēng)險大，尚沒有充分的臨床數(shù)據(jù)支持，臨床應(yīng)用尚不成熟。

2 引流管材質(zhì)、結(jié)構(gòu)和引流方式的選擇

引流管的材質(zhì)一般可分為橡膠、乳膠、硅膠三種。橡膠管因其質(zhì)地偏硬、刺激性強(qiáng)，已基本被淘汰；乳膠管質(zhì)地較橡膠管軟，且具有良好的支撐性，刺激性也低，長期以來在臨床上得到廣泛應(yīng)用；硅膠管柔韌性更佳，刺激性更小，患者舒適性較好，目前臨床普遍使用。

根據(jù)結(jié)構(gòu)不同，引流管可以分為單腔管、凹槽管、雙套管。單腔管使用是需在頭端修剪側(cè)孔，使用中容易堵管，但是可操作性最強(qiáng)，更換方便，必要時還可以更改為雙套管；凹槽管是四面凹槽結(jié)構(gòu)，不易堵管，引流效果佳，但不能改成雙套管；雙套管由沖洗管道和引流管道組成，同時具有沖洗和引流的作用，配合負(fù)壓吸引，能有更好的引流效果[8]。

引流方式上，可以分為主動型和被動型兩種[9]。主動型是通過體外負(fù)壓將引流管周圍的液體引出，如凹槽引流管外接負(fù)壓瓶或者雙套管的持續(xù)低負(fù)壓吸引，其引流效率較高，但負(fù)壓亦可造成引流管周圍組織損傷。而被動型是依靠腹內(nèi)壓與外界的壓力差將引流管周圍液體排出，引流效率偏低，但較安全。

結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，引流管的材料和形式并沒有那么重要，在不同的單位，選擇合適的引流管，只要能保持引流通暢，都能達(dá)到引流效果。

3 引流管擺放位置

PD術(shù)后引流管擺放位置的研究幾乎沒有見到，以往的研究集中于是否放置引流管以及何時拔管，但對于引流管擺放位置、數(shù)量等細(xì)節(jié)，都沒有詳細(xì)描述[10]。

筆者通過分析前期大量PD術(shù)后短期內(nèi)的腹腔增強(qiáng)CT的結(jié)果，對于術(shù)后引流不通暢的位置進(jìn)行了總結(jié)。以往的PD術(shù)后引流主要關(guān)注的位置在膽腸吻合口周圍，如胰腸吻合口頭側(cè)（小網(wǎng)膜囊）和背側(cè)以及胰腸吻合口尾側(cè)，在這樣的引流策略下，我們總結(jié)了PD術(shù)后積液最容易發(fā)生的位置為：胰腸吻合口腹側(cè)、小網(wǎng)膜囊深處（膈肌角附近）、后腹膜（16組淋巴結(jié)位置）。以上區(qū)域積液如果引流不通暢，繼而會出現(xiàn)肝周、脾周，乃至盆腔積液，特別是胰腸吻合口腹側(cè)，是胰瘺積液的高發(fā)區(qū)域。因此我們調(diào)整了PD術(shù)后引流管放置的策略，臨床結(jié)果獲得了明顯的改善。（1）第1根使用硅膠凹槽引流管，穿過胰腸吻合口尾側(cè)經(jīng)胰腸吻合口及膽腸吻合口后方至肝腎間隙，經(jīng)左側(cè)腹壁引出；（2）第2根引流管也使用硅膠凹槽管，經(jīng)膽腸吻合口前方，沿肝下指向脾窩，至小網(wǎng)膜囊最深處，經(jīng)右側(cè)腹壁引出，在膽腸吻合口右側(cè)和第1根引流管交叉；（3）第3根引流管采用乳膠單腔管，放于胰腸吻合口前方，指向小網(wǎng)膜囊，經(jīng)右側(cè)腹壁引出，在胰腸吻合口尾側(cè)和管1交叉，在小網(wǎng)膜囊和管2交叉。2條硅膠凹槽管術(shù)后3 d內(nèi)采用負(fù)壓球主動吸引，根據(jù)術(shù)后第3 天引流液淀粉酶值，在第4天移除負(fù)壓，改被動引流。單腔乳膠管起到后補(bǔ)的重要作用，一旦發(fā)生胰瘺、引流不暢、術(shù)區(qū)感染等需要主動引流的情況，我們可以置入輸液皮管，改裝成主動引流的雙套管。3條引流管以胰腸、膽腸為中心形成一個閉環(huán)引流區(qū)域保證兩個吻合口各個方向都能保證充分引流。

上述區(qū)域進(jìn)行充分引流后，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～5 d常規(guī)第1 次復(fù)查增強(qiáng)CT，只要引流管仍然在位，基本沒有積液。筆者團(tuán)隊回顧性分析了79例PD術(shù)患者資料，其中按上述3 根引流管方案的有46 例，非上述引流方案的有33例，結(jié)果顯示兩組在胰瘺再干預(yù)率和平均住院時間方面有統(tǒng)計學(xué)意義，其他方面均無統(tǒng)計學(xué)意義。從以上初步的臨床結(jié)果說明，自調(diào)整引流管放置方法以后，與胰瘺相關(guān)的再干預(yù)率明顯降低，選擇適合的引流管放置方法，通暢引流，可以減少甚至消滅胰瘺所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 拔管時間的選擇

國內(nèi)外對于PD術(shù)后何時拔除引流管也存在爭議。2010年，Bassi等[11]將術(shù)后第1天引流液淀粉酶值（DFA1）≤5 000 U/L，且定義為胰瘺低風(fēng)險的114例PD患者隨機(jī)分成早期拔管組（術(shù)后3 d拔管）和標(biāo)準(zhǔn)拔管組（術(shù)后5 d及以上拔管），結(jié)果認(rèn)為術(shù)后3 d拔管是安全的，拔管時間的延遲會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、延長住院時間。Mcmillan等[7]開展的一項隨機(jī)對照研究中，也支持DFA1≤5 000 U/L的PD患者術(shù)后3 d拔除引流管。Dembinski等[12]將2011—2015年間的141例無胰瘺的PD患者隨機(jī)分成早期拔管組（術(shù)后3 d拔管）和標(biāo)準(zhǔn)拔管組（術(shù)后5 d及以上拔管），觀察術(shù)后30 d手術(shù)部位感染率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期拔管與術(shù)后30 d手術(shù)部位的感染并無關(guān)系。Villafane等[13]將DFA1≤5 000 U/L的244例PD患者隨機(jī)分成早期拔管組（手術(shù)5 d內(nèi)拔管）和晚期拔管組（手術(shù)5 d以后拔管），結(jié)果認(rèn)為早期拔管組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略有改善，鼓勵對DFA1≤5 000 U/L的患者早期拔管。還有其他多項研究也是以DFA1≤5 000 U/L來篩選PD術(shù)后胰瘺低風(fēng)險患者，并建議術(shù)后早期拔除引流管[14-15]。Callery等[16]通過回顧性分析，總結(jié)出胰腺質(zhì)地、病理類型、胰管直徑、術(shù)中出血量作為PD術(shù)后胰瘺的獨(dú)立危險因素，并對它們量化處理，提出了著名的胰瘺危險評分（FRS），并在以后的前瞻性研究中得到驗(yàn)證。黃濤等[17]通過回顧性研究認(rèn)為，對FRS≤2分以及FRS≥3分且DFA1≤650 U/L的患者，術(shù)后早期拔除引流管是安全的。

對于拔管時間的選擇，尚沒有一個明確的標(biāo)準(zhǔn)。目前有文獻(xiàn)提出通過FRS評分標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分PD術(shù)后胰瘺的風(fēng)險等級[16，18]。通過上述研究可以發(fā)現(xiàn)，對于低危患者，且DFA1 ≤5 000 U/L，術(shù)后早期拔除引流管是相對安全的。但是對于早期的定義，是術(shù)后3 d還是5 d，仍有待進(jìn)一步商榷。筆者團(tuán)隊臨床實(shí)踐中一般結(jié)合臨床表現(xiàn)、DFA3和DFA7的結(jié)果及變化趨勢、引流量和術(shù)后3～5 d內(nèi)的腹部增強(qiáng)CT檢查情況，通過綜合評判，在排除臨床相關(guān)性胰瘺的情況下，一般術(shù)后3～5 d開始退管，7～10 d拔除引流管。

5 術(shù)后早期主動評估

術(shù)后早期主動評估及干預(yù)是胰腺術(shù)后管理非常重要的，我們提倡術(shù)后常規(guī)3～5 d進(jìn)行腹腔增強(qiáng)CT掃描，可以精確判斷術(shù)后腹腔內(nèi)的情況。按照我們的初步經(jīng)驗(yàn)，只要引流管在位，不會出現(xiàn)腹腔內(nèi)積液的情況，后續(xù)的繼發(fā)感染出血等情況也不會出現(xiàn)。但是我們也遇到數(shù)例術(shù)后腹腔內(nèi)引流管移位的病例，其中2 例出現(xiàn)腹腔積液，在我們術(shù)后早期的CT檢查中發(fā)現(xiàn)，隨即進(jìn)行了主動的穿刺引流，2例患者術(shù)后恢復(fù)均非常順利。隨后我們重視了關(guān)腹前引流管位置的檢查，避免由于引流管移位引起的其他問題。除此之外，常規(guī)的保持引流管通暢，避免意外拔管等，都是臨床需要注意的引流管的管理要點(diǎn)。

6 小結(jié)

綜上所述，在現(xiàn)階段胰瘺不可能完全避免的情況下，胰瘺所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，是可以通過選擇合適的引流管、優(yōu)化引流管放置方式、改善引流管拔管時機(jī)、術(shù)后主動評估干預(yù)等手段，得到明顯下降的。自采用上述新型的引流管放置方式后，筆者團(tuán)隊PD術(shù)后患者的胰瘺再干預(yù)率及平均住院時間都有明顯改善。目前國內(nèi)外的外科醫(yī)師已經(jīng)逐漸重視PD術(shù)后引流管的管理，但仍存在諸多爭議，值得進(jìn)一步研究。