徐彪銘 肖科 鄧順 胡平勝 羅建紅 歐陽永忠 姜小清 李俊軍 賀卓 王敬晗 費(fèi)書珂 尹彬 左朝暉

1南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院 湖南省腫瘤醫(yī)院研究生協(xié)作培養(yǎng)基地，衡陽 421001；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胃十二指腸胰腺外科，長沙 410013;3海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院膽道一科，上海 200438

脾臟是機(jī)體重要的免疫器官，脾切除后可能會引起膿毒癥、免疫功能降低、血小板和白細(xì)胞增多等術(shù)后并發(fā)癥[1]。胰腺體尾部與脾臟及脾動靜脈有著緊密的解剖關(guān)系，胰體尾切除術(shù)在操作過程中容易損傷脾動靜脈，因此保留脾臟的胰體尾切除術(shù)有較大難度，但該術(shù)式對患者預(yù)后具有重要意義，目前已逐漸成為胰體尾部良性病變的首選。本課題組對26例無法行摘除術(shù)的胰體尾部良性和交界性腫瘤患者行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2011年6月至2021年6月間中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的21例及海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的5例行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料。26例患者中男性16例，女性10例，年齡46(28～77)歲。腫瘤平均長徑3.2(1.0～8.2)cm，血腫瘤標(biāo)志物檢測均為陰性。術(shù)前經(jīng)B超、CT及MRI檢查均顯示胰腺體尾部占位，考慮良性可能。根據(jù)患者具體情況行開放性胰體尾切除術(shù)或腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)。

2．手術(shù)方法：行剖腹手術(shù)的患者取上腹正中切口或左上腹肋緣下切口，在胃網(wǎng)膜血管外切斷胃結(jié)腸韌帶、部分脾胃韌帶及部分脾結(jié)腸韌帶。將胃翻轉(zhuǎn)向上，盡可能顯露出胰腺的體尾部及腫塊位置。術(shù)中經(jīng)冷凍切片快速病理檢查以明確腫塊的性質(zhì)。進(jìn)而切開胰腺下方的后腹膜，尋找胰腺與脾靜脈間的平面，從胰腺頭側(cè)向尾側(cè)分離出脾靜脈，結(jié)扎脾靜脈周圍的胰靜脈回流支。充分顯露結(jié)腸的血管、腸系膜上動靜脈和脾動脈，從后面分離出帶脾動靜脈的胰體尾部，從脾門處游離出胰體尾，結(jié)扎胰周血管，將胰尾與脾血管于脾門處分離開來，切開胰腺上緣的后腹膜，游離脾動脈直到擬切斷的位置。根據(jù)情況決定行Kimur法(保留脾動靜脈)或Warshaw法(切斷脾動靜脈)的保脾胰體尾切除術(shù)。用左、右食指由胰腺上下緣輕柔進(jìn)入胰腺的后方，繼而鈍性分離殘余的組織, 左、右食指會合后可充分將胰體與脾動靜脈分離開來。以血管吊帶懸吊脾動脈和靜脈，由胰體尾部至脾門處分離脾血管，完整切除胰體尾，并觀察脾臟的血運(yùn)。

行腹腔鏡手術(shù)的患者臍下取1 cm的切口置入穿刺套管造氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別在劍突下方2 cm處置入5 mm的Trocar及右鎖骨中線臍上方3 cm處置入15 mm的Trocar作為主操作孔，左腋前線和肋緣交點(diǎn)下方2 cm處置入12 mm的Trocar及左腋前線臍上方3 cm處置入5 mm的Trocar作為輔助操作孔。首先用超聲刀盡可能打開胰腺的上下緣被膜，于胰腺上緣搏動最為明顯的位置找到脾動脈，于胰腺下緣找到脾靜脈，繼而游離出脾動、靜脈。充分游離出胰腺體尾部，用可吸收夾夾閉脾動、靜脈匯入胰腺的分支血管，直到胰尾和脾門完全分離。用切割閉合器或超聲刀在距離腫瘤邊緣2 cm 處切斷胰腺。手術(shù)過程中保護(hù)好脾動脈和脾蒂的血管，術(shù)后復(fù)查脾臟CT。若出現(xiàn)大出血且難以止血時(shí)，可行切除脾動靜脈的保脾手術(shù)，但要注意保護(hù)好胃后、胃短和胃網(wǎng)膜左血管。密切觀察脾臟的顏色變化，如脾臟缺血明顯，應(yīng)放棄保脾手術(shù)。

二、結(jié)果

26例患者中18例行開放性胰體尾切除術(shù)(圖1A～1D)，8例行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)(圖2A～2D)。15例患者保留脾動靜脈，11例切斷脾動靜脈。病理結(jié)果示胰腺囊腺瘤15例，無功能性胰島細(xì)胞瘤8例，胰腺真性囊腫2例，胰腺癌1例。

圖1 開放性胰體尾切除術(shù)患者。CT示胰尾部巨大腫塊(1A)；保留脾動靜脈和脾臟的胰體尾切除術(shù)野(1B)；病理結(jié)果示實(shí)質(zhì)性假性乳頭狀瘤(1C ×200)；術(shù)后1年腹部CT示脾臟血運(yùn)無異常和萎縮(1D)

圖2 腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)患者。CT示胰體尾部腫塊(2A)；腹腔鏡輔助下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(2B)；病理結(jié)果示胰腺黏液性囊腫(2C)；術(shù)后3個(gè)月CT示脾臟血運(yùn)無異常和萎縮(2D)

本組手術(shù)平均時(shí)間為3.8(3.5～5.6)h，術(shù)中平均出血量310(180～810)ml，術(shù)后血小板平均計(jì)數(shù)120(80～310)×109/L，平均住院11(9～27)d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%(9/26)，其中胰瘺7例(26.92%，B級6例，C級1例)，肺部感染1例，切口感染1例。胰瘺患者腹腔引流液每天平均量90(10～400)ml，引流液胰淀粉酶均為正常值上限3倍以上。4例拔管痊愈出院，3例帶管出院，分別在出院后28、30、35 d拔管。無圍術(shù)期死亡。出院后隨訪3～4個(gè)月，脾臟B超及血常規(guī)檢查結(jié)果均正常。目前手術(shù)患者均健在，無腫瘤復(fù)發(fā)。

討論脾臟具有造血、濾血、抗感染和抗腫瘤等作用[2]，切除脾臟可能會導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，血小板計(jì)數(shù)升高，從而增加患者門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，也會引起機(jī)體免疫功能降低，從而增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；而保留脾臟的胰體尾切除術(shù)能讓大部分患者從中受益，而且能有效避免脾切除引起的并發(fā)癥[3]，因此，越來越多的外科醫(yī)師對胰體尾良性病變患者優(yōu)先選擇行保脾胰體尾切除術(shù)。

胰腺體尾部和脾臟毗鄰，脾動脈行走于胰腺后緣或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，脾靜脈嵌合于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，接納各靜脈支的回流，因此對胰體尾部腫瘤行開放或腹腔鏡保留脾臟和血管的胰體尾切除術(shù)難度大。20世紀(jì)90年代Kimura等[4]報(bào)道了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，認(rèn)為這一術(shù)式對胰腺遠(yuǎn)端良性病變是安全有效的[5]。目前被廣泛認(rèn)可的有兩種方法，即保留脾動靜脈的保脾胰體尾切除法(Kimur法)和切斷脾動靜脈的保脾胰體尾切除法(Warshaw法)，這兩種術(shù)式主要適合良性腫瘤和交界性腫瘤[6]。Kimura法提倡保留脾臟自身的血供，但此術(shù)式需游離脾動靜脈，會增加手術(shù)難度，而且手術(shù)過程中容易損傷脾動靜脈引起大出血。Warshow法離斷脾動靜脈而保留胃短血管，脾臟的血供由胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管提供，此術(shù)式不需要游離脾臟血管，從而避免因此而導(dǎo)致的大出血。Warshow法對有胰體尾占位性病變侵犯壓迫脾動靜脈的患者有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值, 但是切斷脾動靜脈會增加術(shù)后脾梗死的發(fā)生率。

筆者認(rèn)為，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)主要適用于無法行剜除手術(shù)、且無血管及周圍臟器侵犯的胰腺體尾部良性和交界性病變。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)對部分早期胰腺癌患者也有一定的手術(shù)指征。對于兒童和青少年，應(yīng)優(yōu)先考慮保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，以有效避免脾切除術(shù)后感染的發(fā)生。本研究對19例良性病變、6例交界性腫瘤和低度惡性腫瘤、1例早期胰腺癌患者均行保脾胰體尾切除術(shù)。目前，胰體尾惡性腫瘤是否行保脾手術(shù)仍存在爭議，大部分研究者認(rèn)為胰體尾惡性腫瘤是保脾手術(shù)的禁忌證，行胰體尾切除術(shù)時(shí)也應(yīng)切除脾臟[7]。但Sun等[8]認(rèn)為，全面評估患者情況后，部分胰腺癌患者可選擇行切除脾動靜脈的保脾手術(shù)，但需完整保留胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管。Balcom等[9]認(rèn)為，在不直接累及脾的惡性腫瘤中，保留脾的胰體尾切除術(shù)可能是更好的選擇。筆者認(rèn)為，對于未侵犯脾血管和脾臟且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤長徑<2 cm的早期胰體尾癌，也可首選切除或不切除脾動靜脈的保脾胰體尾切除術(shù)。

Song等[10]認(rèn)為Kimur法充分保證了脾臟的血供，脾壞死和膿腫發(fā)生率明顯下降，符合解剖生理，但手術(shù)難度大，對手術(shù)者操作要求較高。Wang等[11]認(rèn)為Warshaw法相對簡單，手術(shù)時(shí)間相對較短且術(shù)中出血量相對較少，這種術(shù)式需切斷脾動靜脈而保留胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，但也可能會因?yàn)閭?cè)支循環(huán)血供不足而引起脾壞死或脾膿腫。本組11例患者采用了Warshaw法，無患者出現(xiàn)脾壞死。因此，只要術(shù)者掌握了脾動靜脈及脾門的解剖知識，術(shù)中顯露脾動靜脈及其分支，操作細(xì)致輕柔，該術(shù)式是安全可行的[12]。若出現(xiàn)腫瘤直接侵犯脾血管；脾血管走行于胰腺背側(cè)且被胰腺實(shí)質(zhì)包裹難以分離；炎癥細(xì)胞浸潤導(dǎo)致脾血管和遠(yuǎn)端胰腺分界不清，則不宜選擇Kimur術(shù)式，可考慮選擇Warshaw術(shù)式。

近年來，腹腔鏡器械和腹腔鏡技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)下切除或不切除脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已成為治療胰體尾部良惡性腫瘤的趨勢。微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)具有微創(chuàng)、保脾和快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已被大部分外科醫(yī)師和患者認(rèn)可，逐漸成為胰體尾良性病變、交界性腫瘤和低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[13-14]。本組26例中8例行腹腔鏡輔助下保脾胰體尾切除術(shù)，其中2例中轉(zhuǎn)開腹。胰瘺、術(shù)后感染和脾梗死是保脾胰體尾切除術(shù)的常見并發(fā)癥，其中胰瘺的發(fā)生率約為17.32%[15]。Peng等[16]認(rèn)為，導(dǎo)致胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素有胰腺質(zhì)地柔軟、體重指數(shù)較高、輸血、術(shù)中大量失血和手術(shù)時(shí)間長。本組術(shù)后胰瘺發(fā)生率為26.92%，發(fā)生胰瘺的原因主要是主胰管和胰腺斷端的處理不妥。Jiang等[17]研究認(rèn)為，充分引流、營養(yǎng)支持、抗感染及生長抑素的使用是治療胰瘺的有效措施。筆者認(rèn)為，對胰腺斷面處理應(yīng)使用主胰管縫扎和間斷褥式交鎖縫合胰腺斷面，連續(xù)縫合后壁在兩針之間不留空隙；腹腔鏡輔助下可予倒刺線連續(xù)縫合，既可防止出血，又可縫閉副胰管和纖細(xì)胰小葉管；關(guān)腹前仔細(xì)觀察脾臟表面血運(yùn)，妥善固定；同時(shí)將大網(wǎng)膜縫合定于胰腺斷面上，將脾動靜脈隔離(游離大網(wǎng)膜圍脖包繞隔離法)，可有效防止胰瘺腐蝕脾動靜脈。

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