劉水，姚小曉，劉澤鋒，楊永生

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長春 130041）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科難度最大、最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，現(xiàn)已成為胰頭癌、壺腹周圍癌根治的經(jīng)典術(shù)式。由于切除范圍廣泛，涉及臟器眾多，術(shù)式復(fù)雜且吻合重建困難，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%[1-2]。PD術(shù)后短期并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹腔出血、腹腔感染等。其中胰瘺是PD術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的主要原因，其發(fā)生率為6.51%～15.73%[3-5]，并與胃排空延遲、腹膜炎合并膿毒血癥、假性動脈瘤、術(shù)后出血以及多器官衰竭等風(fēng)險密切相關(guān)[6-7]。

隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理策略的不斷完善，PD術(shù)后病死率有所下降，但包括胰瘺在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[8]。因此，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與患者的預(yù)后密切相關(guān)。主胰管內(nèi)放置引流支架管被認(rèn)為是降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后的有效方法。但關(guān)于選擇何種方式預(yù)防及減少PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及其臨床價值尚存在爭議。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及筆者臨床經(jīng)驗，探討PD術(shù)中胰管支架管外引流及內(nèi)引流方式對術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生的影響，為胰管支架管引流方式的合理選擇提供參考。

1 不同胰管支架管引流方式在PD術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及特點

胰瘺被認(rèn)為是胰腺術(shù)后“三聯(lián)征”（胰瘺、腹腔感染和腹腔出血）的始動因素，嚴(yán)重者可引起休克甚至死亡[9]。目前普遍認(rèn)為胰瘺的發(fā)生主要與胰腸吻合口嚴(yán)密性差，胰酶被激活后消化、腐蝕吻合口以及胰腸吻合口附近局部腸襻壓力增加等密切相關(guān)[10-11]。由于胰液中的胰酶在消化道被腸液、膽汁激活后腐蝕吻合口是胰瘺發(fā)生的直接原因，因此在主胰管內(nèi)放置支架管引流可以有效減少包括胰瘺在內(nèi)的術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生。其優(yōu)勢包括[12]：（1）將胰液引流至吻合口部位遠(yuǎn)端，避免局部積聚及激活腐蝕吻合口；（2）有效支撐胰管，避免狹窄、阻塞，確保胰管通暢；（3）吻合操作時引導(dǎo)精準(zhǔn)縫合。

當(dāng)前胰管支架管放置方式主要分為外引流和內(nèi)引流兩種方式：外引流方式是將胰管支架管插入主胰管后，在腸腔內(nèi)走行，在距膽腸吻合口遠(yuǎn)端處穿出腸壁，并經(jīng)腹壁引出體外，縫合固定于皮膚；而內(nèi)引流方式則是在胰管支架管插入主胰管后，直接將胰液引入空腸遠(yuǎn)端。

胰管支架管外引流方式在預(yù)防PD術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢在于：（1）將胰液完全引流出體外，避免術(shù)后早期胃腸道功能未恢復(fù)導(dǎo)致的胰液積聚；（2）有效減輕吻合口張力，改善吻合口血運，利于其愈合；（3）避免胰液在腸道內(nèi)被激活，減少胰液對吻合口的腐蝕；（4）便于直觀了解每日胰液量、性狀等的變化。然而外引流方式也存在一些缺陷，主要體現(xiàn)在：（1）容易導(dǎo)致消化液大量流失，影響胰腺外分泌功能，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂，影響胃腸功能恢復(fù)[13]；（2）外引流方式需在腹壁外留置引流管，存在因內(nèi)固定不完善及受外力牽拉導(dǎo)致的胰管支架管脫落風(fēng)險，增加了術(shù)后護(hù)理難度[14]；（3）遠(yuǎn)期還可能出現(xiàn)引流管周圍皮膚潰瘍、皮下膿腫以及拔管可能導(dǎo)致的腸瘺等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[14-15]。

胰管支架管內(nèi)引流操作相對簡單，可同樣達(dá)到將胰液引流至遠(yuǎn)離胰腸吻合口遠(yuǎn)端腸腔的目的，且易于在腹腔鏡下操作，可有效縮短住院時間，更符合加速康復(fù)外科理念[15]。但也有文獻(xiàn)報道了采用胰管支架管內(nèi)引流方式的患者PD術(shù)后出現(xiàn)胰管支架管移位至膽管，引起嚴(yán)重胰瘺、腹腔感染、胃排空延遲以及膽管結(jié)石的案例[16-18]。

2 不同胰管支架管引流方式對PD術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生的影響

盡管一些研究表明胰管支架管的使用可能與PD胰瘺發(fā)生率、再手術(shù)率、住院時間、總體并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率等無顯著相關(guān)[19]，但更多的研究對內(nèi)置胰管支架管在降低PD術(shù)后短期并發(fā)癥中的臨床價值表示認(rèn)可[20-21]。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于無支架管組，胰管支架管外引流組患者PD術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、B/C級胰瘺發(fā)生率及胰管無擴張者的胰瘺發(fā)生率均顯著降低，而兩組患者在病死率、腹腔膿腫、腹腔出血、胃排空延遲、輸血、二次手術(shù)、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異[22]。這表明應(yīng)用胰管支架管引流可以有效減少術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生，并且有利于術(shù)后病程的改善。另一項國內(nèi)學(xué)者發(fā)表的Meta分析也顯示：內(nèi)置胰管支架管與PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率減少密切相關(guān)[23]。但關(guān)于兩種胰管支架管引流在臨床實踐中的療效及方式選擇，仍存在著爭議[24]。

一些研究認(rèn)為，胰管支架管外引流在降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢[25-26]。國內(nèi)一項研究通過對670例PD術(shù)后患者進(jìn)行傾向性評分匹配發(fā)現(xiàn)：胰管支架管外引流組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著低于內(nèi)引流組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而多因素回歸分析結(jié)果也顯示胰管支架管外引流方式與PD術(shù)后胰瘺風(fēng)險降低密切相關(guān)[27]。王剛等[28]通過一項前瞻性研究將219例擬行PD手術(shù)的患者隨機分成胰管支架管外引流組（110例）和胰管支架管內(nèi)引流組（109例），比較兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及死亡率方面的發(fā)生情況，結(jié)果顯示胰管支架管外引流組在PD術(shù)后胰瘺、胃排空延遲、腹腔感染、腸梗阻及總體并發(fā)癥發(fā)生率方面均較內(nèi)引流組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者在術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、病死率等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。一項Meta分析結(jié)果顯示：胰管支架管外引流組術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率明顯低于內(nèi)引流組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[29]。

近年來，關(guān)于胰瘺危險評分及模型預(yù)測的研究廣泛開展，并不斷取得進(jìn)展[30]。其中以胰瘺風(fēng)險評分系統(tǒng)（fistula risk score，F(xiàn)RS）應(yīng)用最為廣泛，該評分系統(tǒng)共納入胰腺質(zhì)地、病理學(xué)結(jié)果、主胰管直徑及術(shù)中失血量4項指標(biāo)用于術(shù)后胰瘺風(fēng)險預(yù)測[31]。外引流方式被認(rèn)為在胰瘺高風(fēng)險患者中具有更重要的臨床價值[32]。張偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在胰瘺中低風(fēng)險患者中，胰管支架管外引流組和內(nèi)引流組在PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率方面無明顯差異；而在高風(fēng)險患者中，外引流組術(shù)后的胰瘺發(fā)生率較內(nèi)引流組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一項Meta分析結(jié)果顯示，在胰瘺風(fēng)險評分≥4 的患者中，胰管支架管外引流組患者PD術(shù)后胰瘺及淋巴瘺的發(fā)生率均明顯低于胰管支架管內(nèi)引流組患者[33]。國際胰腺外科研究組（ISGPS）在《胰十二指腸切除術(shù)后胰腺殘端消化道吻合重建共識》中也提出：在胰瘺高風(fēng)險評分患者中應(yīng)優(yōu)先考慮胰管支架管外引流術(shù)[12]。

另一些研究則表明，胰管支架管內(nèi)引流在減少PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面效果顯著[34-35]。姜凱等[34]對PD術(shù)中放置胰管引流進(jìn)行流體動力學(xué)模擬研究后認(rèn)為，PD術(shù)中放置胰管支架管是一種安全的胰液引流方式，而胰管支架管內(nèi)引流可能是胰液引流的最佳方式。由日韓聯(lián)合開展的一項多中心隨機臨床對照研究發(fā)現(xiàn)：在3 149例PD手術(shù)患者中，內(nèi)引流組患者在臨床相關(guān)PD術(shù)后胰瘺、腹腔出血、傷口感染以及總體并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、再住院率等方面明顯低于外引流組患者[35]。國內(nèi)一項回顧性分析表明，內(nèi)引流與外引流在PD術(shù)后胰瘺、消化道出血、腹腔感染等方面并無明顯差異，但內(nèi)引流方式能夠減少患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[36]。有研究還提出，胰管支架管內(nèi)引流方式可能在減少消化液流失、促進(jìn)術(shù)后消化功能的早期恢復(fù)等方面表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢[13]。同時，相較于外引流，胰管支架管內(nèi)引流可以減少術(shù)后引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[14]。

此外，還有一些臨床研究認(rèn)為，胰管支架管內(nèi)引流與胰管支架管外引流在預(yù)防PD術(shù)后并發(fā)癥方面療效相當(dāng)[37-38]。韓國一項前瞻性隨機對照試驗招募了213例在2010年8月至2014年1月期間接受PD手術(shù)的185例患者，其中97例行外引流，88例行內(nèi)引流，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、胰管直徑的保留、功能紊亂引起的胰腺體積變化以及術(shù)后生活質(zhì)量等四個方面顯示出相當(dāng)?shù)呐R床效果[37]。Meta分析結(jié)果也顯示，外引流和內(nèi)引流對PD術(shù)后并發(fā)癥的影響并無顯著差異[38]。

3 胰管支架管引流方式的選擇策略

隨著胰腸吻合技術(shù)和吻合用縫線材料的不斷改進(jìn)以及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的逐漸普及，多數(shù)大型胰腺中心在開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)時都以胰管支架管內(nèi)引流方式為主，術(shù)后并發(fā)癥并未明顯增加[5，39-40]。筆者團(tuán)隊在2017—2022年對112例遠(yuǎn)端膽管癌患者實施了LPD手術(shù)，均采取胰管支架管內(nèi)引流方式，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率為18.8%，其中術(shù)后胰瘺發(fā)生率為8.9%[41]。國內(nèi)外臨床研究及筆者臨床實踐表明，胰管支架管內(nèi)引流方式在術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率方面表現(xiàn)出不劣于外引流方式的臨床效果，且具有術(shù)中操作簡便、術(shù)后住院時間短以及術(shù)后護(hù)理方便等優(yōu)勢[35，42-43]。

綜上所述，PD術(shù)中胰管支架管引流方式的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，結(jié)合患者個體情況進(jìn)行判斷，并充分科學(xué)地評估術(shù)后胰瘺風(fēng)險，選擇最佳的引流方式。筆者建議：對于存在胰管較細(xì)（管徑≤3 mm）、胰腺質(zhì)地柔軟等胰瘺高危因素者，在充分評估術(shù)前風(fēng)險后，可以考慮采用胰管支架管外引流方式；而對于沒有明顯胰瘺高危因素，特別是擬行LPD者，可優(yōu)先考慮胰管支架管內(nèi)引流方式。在進(jìn)行胰管支架管內(nèi)引流操作時，筆者通常根據(jù)患者胰管直徑常規(guī)選擇6～8 Fr硅膠導(dǎo)尿管作為胰管支架管，支架管置入長度一般在4～5 cm以上，并在胰腺殘端外保留8～10 cm，支架管末端以超過膽腸吻合口為宜。

盡管如此，關(guān)于胰管支架管引流在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥中的價值及引流方式的合理選擇尚缺乏大樣本、高水平的前瞻性研究[12]，仍有待開展大量臨床研究來提供循證醫(yī)學(xué)支持。隨著臨床研究的不斷深入，將有助于外科醫(yī)師更好地把握PD術(shù)中胰管支架管引流方式的選擇，更好地改善PD患者的預(yù)后。