張?jiān)录?，魏苗苗，?慧，成安慰

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京 海淀 100193)

肝外門體分流(Extrahepatic portosystemic shunts，EHPSS)因門靜脈與全身循環(huán)血管之間的異常連接，容易使動物發(fā)生肝硬化、肝萎縮和肝性腦病。截止目前，手術(shù)干預(yù)閉塞分流血管是治療門體分流的最終手段，手術(shù)時(shí)往往面臨較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。如果該動物同時(shí)患有肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)將使麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本文將筆者參與的1例貓伴有HCM的EHPSS手術(shù)麻醉介紹如下。

1 病例介紹

英國短毛貓，2歲，雄性已去勢，體重4.2 kg，正常免疫驅(qū)蟲。2018年9月患貓開始出現(xiàn)流涎，2019年4月21日，患貓出現(xiàn)精神沉郁、流涎加重，頭部震顫并發(fā)生嘔吐，在其他醫(yī)院對癥治療未見好轉(zhuǎn)。3 d后轉(zhuǎn)診至中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院。通過對患貓進(jìn)行體格檢查、生化檢查以及腹部超聲檢查，初步診斷為EHPSS，后經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)腹部血管造影，可見脾靜脈短路支向頭延伸至膈靜脈，并匯入后腔靜脈，短路支直徑約0.55 cm，與膈靜脈匯合處直徑約0.45 cm。后腔靜脈自右腎靜脈水平出現(xiàn)分支，左側(cè)腎靜脈匯入后腔左側(cè)支?；钾堊罱K被確診為脾-膈靜脈分流，并繼發(fā)引起肝性腦病。對患貓進(jìn)行住院治療以調(diào)整體況，并持續(xù)監(jiān)測血氨、血常規(guī)、生化。18 d后患貓病情穩(wěn)定，故獸醫(yī)師在2019年5月22日對其進(jìn)行開腹探查術(shù)，使用賽洛芬?guī)нM(jìn)行短路血管的閉鎖。

2 術(shù)前臨床檢查

患貓心率為210 次/min，聽診心音奔馬音律，左側(cè)心雜音III-Ⅳ/Ⅵ級；呼吸急促，呼吸音無明顯異常。黏膜顏色粉白，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)為1.5 s。觸診股動脈充盈、脈搏良好，足背側(cè)動脈良好。

術(shù)前進(jìn)行了血常規(guī)檢查和血清生化檢查，其中紅細(xì)胞壓積(HCT)為26.7%(參考范圍：30.3%～52.3%)，尿素氮(UREA)為1.4 mmol/L(參考范圍：5.7～12.9 mmol/L)，肌酐(CREA)為139 μmol/L(參考范圍：45～110 μmol/L)，總蛋白(TP)為62 g/L(參考范圍：57～89 g/L)，白蛋白(ALB)為22 g/L(參考范圍：22～40 g/L)，血氨(NH3)為25 μmol/L(參考范圍：0～95 μmol/L)，其他指標(biāo)無異常。心臟超聲檢查提示室間隔及左室游離壁不均勻并呈向心性增厚，主動脈湍流，判斷主動脈動態(tài)狹窄，診斷為肥厚性心肌病。

3 麻醉過程

麻醉前預(yù)吸氧10 min，靜脈推注布托啡諾0.2 mg/(kg·bw)作為麻醉前用藥，使用丙泊酚2 mg/(kg·bw)及咪達(dá)唑侖0.1 mg/(kg·bw)靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后進(jìn)行氣管插管，使用1%～2%的異氟烷和0.2 mL/min的氧流量維持麻醉。連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測動物基本生命體征。圍手術(shù)期使用0.75%布比卡因和曲馬多分別以1 mg/(kg·bw)劑量進(jìn)行硬膜外麻醉，布托啡諾0.1～0.2 mg/(kg·bw·h)恒速靜脈推注(Constant rate infusion,CRI)進(jìn)行疼痛管理。術(shù)中使用0.45%生理鹽水、2.5%葡萄糖溶液1.5 mL/(kg·bw·h)靜脈滴注。在麻醉的第3分鐘發(fā)生低血壓，在5 min內(nèi)以3 mL/(kg·bw)劑量快速靜脈推注生理鹽水后，血壓沒有上升趨勢；增加輸注5 μg/(kg·bw·min)的多巴胺10 min后有創(chuàng)動脈血壓回升，收縮壓(Systolic artery pressure,SAP)為142 mmHg、舒張壓(Diastolic artery pressure,DAP)為110 mmHg、平均壓(Mean artery pressure,MAP)為128 mmHg，降低多巴胺速度為3 μg/(kg·bw·min)。5 min后有創(chuàng)動脈血壓SAP為120～165 mmHg，MAP為102～142 mmHg，停止輸注多巴胺。在麻醉過程中心率維持在100～165 次/min，呼吸頻率維持在9～18 次/min，血氧飽和度維持在99%以上，終末二氧化碳濃度維持在33～51 mmHg，2次血糖測量分別是8.6 mmol/L和8.9 mmol/L。術(shù)中使用手術(shù)溫水毯和輸液加熱進(jìn)行保溫，患貓低體溫(34.3～35.7 ℃)。手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉麻醉，患貓?zhí)K醒平穩(wěn)，除低體溫(35.7 ℃)外，未見其他麻醉并發(fā)癥。

4 后續(xù)治療與轉(zhuǎn)歸

術(shù)后12 h持續(xù)進(jìn)行布托啡諾0.05～0.20 mg/(kg·bw·h) CRI進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。住院期間，患貓精神良好、飲食正常，排尿排便正常，各項(xiàng)體征穩(wěn)定。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患貓精神狀態(tài)良好，各項(xiàng)體征穩(wěn)定；復(fù)查血常規(guī)、血清生化未見異常，腹部超聲短路支未見明顯血栓影像。

5 討論

肝外門體分流會極大程度地影響肝臟灌注繼而影響肝臟功能[1]。在麻醉過程中盡可能選擇對肝臟功能影響較小的藥物，選用短效、肝外代謝、蛋白結(jié)合率低并且可逆轉(zhuǎn)的麻醉相關(guān)藥物是必要的。布托啡諾和咪達(dá)唑侖作用時(shí)間相對較短，一旦出現(xiàn)藥物代謝相關(guān)的問題可分別使用納洛酮和氟馬西尼進(jìn)行拮抗。地西泮是依賴肝臟代謝的藥物，對于肝臟機(jī)能不全患者在較長時(shí)間內(nèi)會有很嚴(yán)重的影響[2]，因此患有肝臟疾病的動物不推薦使用地西泮作為麻醉前用藥。丙泊酚存在肝外代謝途徑，并且作用時(shí)間短，代謝完全，毒副作用小，故本病例選擇丙泊酚作為誘導(dǎo)麻醉藥物。在維持麻醉中選用異氟烷，這是因?yàn)槠叻榭赡艽嬖诟蝺?nèi)代謝途徑[3-4]。

門體分流動物在全身麻醉下可能會出現(xiàn)低血壓、低血糖、蘇醒延長、低體溫等多種并發(fā)癥[2]。其中以低血壓最為常見，并且對肝臟的血流供應(yīng)影響最大，所以監(jiān)測動脈血壓是非常必要的。本病例采用有創(chuàng)動脈壓測量法，可以準(zhǔn)確的測量患貓的動脈血壓。為減少麻醉并發(fā)癥，在本病例中使用了包括超前鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外麻醉和布托啡諾CRI的多模式疼痛管理方式來降低維持麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。有不同的文獻(xiàn)證明硬膜外麻醉可以阻滯膈后腹腔神經(jīng)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]。因此，膈肌以后的手術(shù)都可以考慮使用硬膜外麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛。本病例中異氟烷的維持濃度也較低，終末異氟烷濃度為0.8%～1.6%，同時(shí)布托啡諾CRI也維持在低劑量?；加懈闻K疾病的動物會由于肝糖原儲備不足或糖異生能力下降導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，在術(shù)中需要定期監(jiān)測血糖。肝病動物由于藥物毒性蓄積可能會出現(xiàn)蘇醒延長，可通過使用肝外代謝或部分經(jīng)肝代謝的藥物來避免這一并發(fā)癥[2,6]。本病例在圍手術(shù)期采用輸液加熱夾以及加熱溫毯機(jī)的方式維持體溫，但手術(shù)過程中仍出現(xiàn)了低體溫(食道溫度<36.6 ℃)，術(shù)后使用熱風(fēng)毯進(jìn)行快速體溫回升。

本病例中患貓還患有HCM，給麻醉帶來了更多的挑戰(zhàn)。HCM的麻醉應(yīng)避免使用增加心肌收縮力以及心肌耗氧量的藥物，避免嚴(yán)重的血管收縮或舒張[7]，避免心率過高以給予心臟充分的舒張。本病例中的患貓同時(shí)患有HCM與EPSS，應(yīng)同時(shí)考慮2種疾病對麻醉的影響。本病例使用了多模式疼痛管理方式，有效降低了這些藥物和吸入麻醉藥物的副作用[8]。本次麻醉病例除了出現(xiàn)低體溫和暫時(shí)性的低血壓外，未見其他常見麻醉并發(fā)癥。在短暫性的低血壓管理中使用了多巴胺，多巴胺可以通過增加后負(fù)荷改善血壓，并且避免了心肌耗氧量增加進(jìn)一步加重心肌肥厚[7]。

EPSS和HCM是在臨床麻醉病例中經(jīng)常遇到的2種疾病。麻醉是影響動物手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，多模式疼痛管理和平衡麻醉可以降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率從而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本病例采用阿片類藥物以及CRI技術(shù)配合局部麻醉來進(jìn)行鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛在人醫(yī)臨床上已廣泛應(yīng)用，但在獸醫(yī)臨床的使用中仍然有限。這是獸醫(yī)麻醉師應(yīng)該學(xué)習(xí)并且努力的方向，爭取在更多的病例中應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方式來降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。