謝奕行，吳子峻,2，李少川

(1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510642 ； 2.廣州立德動(dòng)物醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

1 病史情況

金毛犬，11歲，雄性，體重13.8 kg，已驅(qū)蟲和免疫。于2020年8月24日來(lái)本院就診，主訴：慢性鼻炎病史，期間懷疑口鼻瘺進(jìn)行拔牙以及洗牙，但是洗牙后仍出現(xiàn)流膿鼻涕的情況，使用過(guò)窩咳疫苗仍無(wú)好轉(zhuǎn)，左側(cè)鼻腔膿樣分泌物增多。

2 診斷

2.1 理學(xué)檢查 患犬體溫38.1 ℃，心率90 次/min，呼吸頻率30 次/min。牙齦粉紅，舌頭紅潤(rùn)，牙齒正常，面部無(wú)神經(jīng)性癥狀，左側(cè)鼻腔有膿樣分泌物。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 鼻腔內(nèi)窺鏡檢查 結(jié)果顯示：組織腫物填塞左側(cè)后鼻咽，并有血管分布豐富、質(zhì)地柔軟的組織腫物填塞左側(cè)鼻腔腹側(cè)，該病變一直延續(xù)至后鼻咽部(圖1～2)。

2.2.2 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查 結(jié)果顯示：軟組織密度物質(zhì)占位于左側(cè)鼻腔中部、蝶竇、鼻咽部、軟腭，強(qiáng)化明顯；骨窗見左側(cè)硬顎和上頜骨、鼻骨局部骨溶解；非強(qiáng)化的軟組織密度物質(zhì)充滿前方鼻腔(圖3～6)。

圖1 鼻窺鏡檢查箭頭：左側(cè)后鼻咽組織腫物

圖2 鼻窺鏡檢查箭頭：左側(cè)鼻腔腹側(cè)組織腫物

2.3 活檢組織病理學(xué)檢查 結(jié)果提示：左側(cè)后鼻咽組織腫物為鱗狀上皮細(xì)胞瘤(圖7～8)。

2.4 診斷結(jié)果 結(jié)合病史、一般臨床癥狀、內(nèi)窺鏡、CT和活檢組織病理切片檢查結(jié)果,診斷該犬為左側(cè)鼻腔鱗狀上皮細(xì)胞瘤，腫瘤組織侵襲左側(cè)鼻腔、蝶竇、鼻咽部、軟腭，并導(dǎo)致部分骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為慢性鼻炎。

圖3 鼻腔中部CT掃描箭頭：左側(cè)鼻腔中部腫物

圖4 鼻腔蝶竇CT掃描箭頭：左側(cè)鼻腔蝶竇腫物

圖5 鼻腔鼻咽部CT掃描箭頭：左側(cè)鼻腔鼻咽部腫物

圖7 活檢組織病理切片鏡檢(H.E.染色)箭頭：腫瘤性鱗狀細(xì)胞組織

圖8 活檢組織病理切片鏡檢(H.E.染色)箭頭：腫瘤性鱗狀細(xì)胞

3 治療

3.1 手術(shù)治療 本次冷凍消融面積計(jì)劃占腫瘤總面積的70%。根據(jù)CT掃描結(jié)果,結(jié)合腫瘤位置、大小以及生長(zhǎng)方向，確定消融針的數(shù)量。在CT定位以及鼻腔內(nèi)窺鏡的配合下，精確地將氬氦刀刀頭插入鼻腔腫瘤部位。連接冷凍消融系統(tǒng),首先啟動(dòng)氬氣快速降溫至-140～-120 ℃,冷凍1～2 min,然后啟動(dòng)氦氣，恢復(fù)溫度至20 ℃，持續(xù)2 min,重復(fù)冷凍消融1次,再次復(fù)溫到20 ℃,最后拔出消融針。冷凍完成后立即使用CT進(jìn)行掃描，觀察冷凍結(jié)果以及對(duì)周邊結(jié)構(gòu)的影響。

3.2 常規(guī)內(nèi)科治療 手術(shù)后當(dāng)天開始住院治療。皮下注射速諾0.8 mL，每天1次?？诜苋パ跄懰?50 mg，每天1次。口服丹諾士425 mg，每天1次。手術(shù)后隔天進(jìn)行化療，靜脈滴注卡鉑150 mg，5%葡萄糖注射液20 mL。鎮(zhèn)痛采用口服美洛昔康1.25 mg，每天1次，連用7 d。

3.3 術(shù)后化療治療 術(shù)后化療方案見表1。

4 預(yù)后

冷凍消融鼻腔腫瘤面積占總面積的70%，術(shù)后第3周復(fù)查發(fā)現(xiàn)患犬進(jìn)食正常，鼻涕滲出物明顯減少，但鼻腔未完全通暢。分別在術(shù)后第1天、第4周、第8周、第11周、第17周進(jìn)行5次化療治療，期間因肝臟功能障礙暫?；熡?jì)劃數(shù)天，服用護(hù)肝藥后恢復(fù)效果良好。并于術(shù)后第17周進(jìn)行CT復(fù)查，結(jié)果顯示：軟組織窗見原鼻腔腫瘤基本消失，剩余由原鼻甲溶解形成的空腔，骨窗見鼻咽部通暢(圖9～10)。

表1 化療方案

圖9 鼻咽部CT掃描箭頭：組織腫物消失

圖10 鼻腔中部CT掃描箭頭：組織腫物消失

5 討論

5.1 犬鼻腔上皮癌的診斷及危害 本病例通過(guò)鼻窺鏡，發(fā)現(xiàn)患犬左側(cè)鼻腔腹側(cè)含有占位性軟組織腫物，繼而對(duì)鼻腔進(jìn)行CT掃描，通過(guò)軟組織窗和骨窗確定腫物的大小和位置、擴(kuò)散程度以及對(duì)周邊骨骼組織的影響[1]。最后通過(guò)組織活檢進(jìn)行病理切片觀察，結(jié)合診斷為鼻腔上皮鱗狀細(xì)胞癌。相比傳統(tǒng)的X線檢查或單純細(xì)針抽吸活檢，本病例使用的聯(lián)合檢驗(yàn)手段能更好地制定手術(shù)方案以及評(píng)估預(yù)后情況。

鼻腔鱗狀細(xì)胞癌屬于鼻腔占位性病變，動(dòng)物常出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)性黏液膿樣或血樣鼻液[2-3]。隨著病程發(fā)展，動(dòng)物會(huì)因?yàn)榫植拷M織被侵犯而出現(xiàn)臉部變形、凸眼，且當(dāng)腫瘤透過(guò)篩狀板入侵腦部時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如癲癇、視力缺損、共濟(jì)失調(diào)等[4]。

5.2 傳統(tǒng)治療手段及后遺癥 鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放療非常敏感,因此對(duì)患有鱗狀細(xì)胞癌的犬貓進(jìn)行放療效果較好。但放療在殺死癌細(xì)胞、促進(jìn)機(jī)體抗腫瘤免疫力的同時(shí)，也破壞了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使動(dòng)物對(duì)條件致病原更加易感。有報(bào)道稱，通過(guò)正壓輻射治療的患犬,約有20%的放射部位可能生成繼發(fā)的鱗狀細(xì)胞瘤[5]。

目前國(guó)內(nèi)缺少放療所需的設(shè)備條件，故在鱗狀細(xì)胞癌的傳統(tǒng)治療上采取直接切除手術(shù)或單純化療。在本病例中，腫物位于鼻腔內(nèi)部且蔓延至鼻咽，直接切除手術(shù)會(huì)嚴(yán)重破壞鼻腔結(jié)構(gòu)，且術(shù)后傷口不易恢復(fù)，容易出現(xiàn)呼吸困難、鼻液滲出等后遺癥。在傳統(tǒng)治療中，會(huì)采用如卡帕、多柔比星等化療藥物對(duì)鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行控制，雖然有報(bào)道稱犬通過(guò)單純化療可以控制原發(fā)性病灶，但腫瘤組織有較高概率在周邊組織轉(zhuǎn)移，形成新的鱗狀細(xì)胞癌病灶。而大多數(shù)貓?jiān)谠\斷治療后4個(gè)月內(nèi)死亡，存活1年的不足10%[5]。

5.3 氬氦刀冷消融技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 氬氦刀參照焦耳-湯姆遜節(jié)流制冷原理，刀頭插入腫瘤中心后，通過(guò)氬氣在刀尖節(jié)流制冷，冷凍病變組織至-120 ℃以下，在細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，使腫瘤組織形成冰球，此后通過(guò)氦氣節(jié)流加熱，將冰球解凍并升溫，使細(xì)胞內(nèi)的冰晶爆裂，最終腫瘤細(xì)胞爆裂死亡[6]。

氬氦刀冷消融技術(shù)具有可控性、高指向性、微創(chuàng)性的特點(diǎn)。術(shù)前可以根據(jù)動(dòng)物病程制定合適的消融計(jì)劃，術(shù)中可以精確地鎖定病灶，避免鼻腔結(jié)構(gòu)的過(guò)多破壞，減少周邊組織的損傷以及出血量[7]。本病例術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)，患犬腫瘤組織未在鼻腔擴(kuò)散，冷消融效果良好。

此外，本病例在冷消融手術(shù)后進(jìn)行了5輪化療。相較于單純化療，冷消融技術(shù)可以選擇性地消除一定比例的腫物，更快地減輕病灶，提高化療藥物的治療效果。在術(shù)后第17周CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患犬原鼻腔腫瘤基本消失，鼻咽部通暢，未見腫瘤在周邊轉(zhuǎn)移。本病例完成了控制局部腫瘤病灶的目標(biāo)，并提升了患犬的生活質(zhì)量。氬氦刀作為寵物臨床上引進(jìn)的新技術(shù)，增加了腫瘤治療的選擇方案。在小動(dòng)物臨床發(fā)展中，需要更多的病例來(lái)佐證氬氦刀的治療效果。在未來(lái)，氬氦刀冷消融技術(shù)有望成為小動(dòng)物鼻腔面部腫瘤治療的主要手段之一，以提高動(dòng)物生活質(zhì)量。