吳俊慧 任潤(rùn)媛 任全偉 趙顏俐

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

鼻衄為五官科常見(jiàn)急癥，臨證根據(jù)患者表現(xiàn)可分為6個(gè)證型：肺經(jīng)風(fēng)熱證、胃熱熾盛證、肝火上逆證、心火亢盛證、肝腎陰虛證及脾不統(tǒng)血證［1-2］。治法上分別予疏風(fēng)清熱之桑菊飲、清熱涼血之涼膈散、清肝瀉火之龍膽瀉肝湯、清心瀉火之導(dǎo)赤散或?yàn)a心湯、滋陰降火之知柏地黃湯以及益氣攝血之歸脾湯加減治療［3-8］?？偨Y(jié)其治療大法不外乎“汗”“清”“補(bǔ)”三法。然而，臨床有醫(yī)家運(yùn)用上述方法治鼻衄療效不佳，卻用“和”法之代表方——小柴胡湯治愈鼻衄的案例［9-11］。筆者臨床試之，頗多效驗(yàn)。但鑒于目前針對(duì)小柴胡湯治療鼻衄的相關(guān)機(jī)理闡述相對(duì)較少且不夠系統(tǒng)化，筆者試從小柴胡湯與五臟、氣血升降、三焦的關(guān)系切入，探討該方治療鼻衄機(jī)理，不揣簡(jiǎn)陋，妄提拙見(jiàn)，以期斧正。

1 鼻衄病機(jī)探討

1.1 五臟六腑皆可致鼻衄，非獨(dú)肺也

“衄，鼻出血也。”肺主氣，開(kāi)竅于鼻，鼻病多責(zé)之于肺。臨床上從肺熱、肺燥角度入手治療鼻衄為醫(yī)家之常法［12-14］。然縱觀古代文獻(xiàn)，血雖從肺之清竅鼻而出，但與肝、脾胃、心、腎等臟腑失調(diào)密切相關(guān)。肝體陰而用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，又藏血，火熱邪氣煩灼肝木，引動(dòng)肝風(fēng)，所藏之血隨風(fēng)而動(dòng)，上行發(fā)為衄?！端貑?wèn)·氣厥論》云“脾移熱于肝，則為驚衄”；肝主情志，若情志不舒，氣機(jī)郁滯，郁而化火，循經(jīng)上炎，灼傷鼻絡(luò)，發(fā)為鼻衄。《三因極一病證方論·卷九》謂“積怒傷肝，皆能動(dòng)血，發(fā)為鼻衄”。脾統(tǒng)血，鼻為血脈多聚之處，鼻的健旺有賴(lài)脾氣的滋養(yǎng)。當(dāng)脾有病變時(shí)，常影響鼻竅，“脾熱病者，鼻先赤”（《素問(wèn)·刺熱篇》）。足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻外側(cè)，沿鼻循行，一旦熱邪干擾胃經(jīng)，則引動(dòng)胃火循經(jīng)上灼鼻竅，如《壽氏保元·卷四》曰“衄血者，鼻中隔出血也。陽(yáng)熱怫郁，致動(dòng)胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄”。心主血，心火亢盛，入于營(yíng)血，迫血妄行或者心不行血，血溢脈外均可致鼻衄?！吨T病源候論·卷十》提出“熱邪傷于心，故衄”。腎主納氣，腎氣充沛，攝納正常，肺竅才得通暢。若肝腎陰虛，腎水不能上濟(jì)心火，虛火上炎，灼傷鼻之血絡(luò)致衄?！栋Y因脈治》云“內(nèi)傷衄血之因，或房勞傷腎，腎精不足……內(nèi)傷衄血之脈，左尺脈浮，肝腎陰虛，左寸沉數(shù)，心火妄動(dòng)”?？梢?jiàn)，除肺外，諸臟功能失調(diào)皆可引起鼻衄的發(fā)生。

1.2 氣血失和為發(fā)病關(guān)鍵

1.2.1 外感致鼻衄當(dāng)責(zé)之營(yíng)衛(wèi)失和 營(yíng)衛(wèi)失和不僅會(huì)形成汗出之太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，亦是外感鼻衄的病機(jī)關(guān)鍵。外界六淫邪氣均可侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表受邪以致衛(wèi)氣不能固守，邪氣入里循經(jīng)化熱，上犯鼻竅，直灼營(yíng)血，迫血妄行，溢于脈外，因而致衄。《圣濟(jì)總錄》論曰“營(yíng)氣之行，常與衛(wèi)氣相隨。則氣與血未嘗相離，蓋肝臟血，肺主氣，營(yíng)衛(wèi)和平”。一旦外邪破壞了人體營(yíng)衛(wèi)調(diào)順的狀態(tài)，營(yíng)血不受衛(wèi)氣固守，流溢妄行出于脈外，是感受外邪所致鼻衄的發(fā)病本質(zhì)。而營(yíng)衛(wèi)從本體上來(lái)說(shuō)，就是血與氣?！鹅`樞懸解》言“營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)之氣血”，《醫(yī)宗金鑒》又云“營(yíng)即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營(yíng)衛(wèi)”。因此，外感所致鼻衄雖因外邪傷表，造成營(yíng)衛(wèi)不和，究其本質(zhì)仍在氣血失調(diào)。治療當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，恢復(fù)氣血運(yùn)行的和順狀態(tài)為本。

1.2.2 內(nèi)傷鼻衄當(dāng)責(zé)之氣血升降失常 如前所述五臟皆可致鼻衄，雖及多臟，其病理關(guān)鍵仍在氣血關(guān)系失常。細(xì)分析之，主要存在以下兩種情況。其一為“血隨氣越，有升無(wú)降”。張三錫曰“營(yíng)血之行，各有常道。為火所迫，則錯(cuò)亂沸騰，而諸失血之證作矣”。若臟腑熱盛，實(shí)熱上擾，氣不得順而越逆于上，營(yíng)血隨之，從鼻竅出而致衄；若情志所傷，“怒則氣逆”，氣行則血行，血隨氣而上逆，導(dǎo)致鼻衄；再若陰虛陽(yáng)亢，亢逆之陽(yáng)氣擾動(dòng)虛弱之陰血，血隨氣升而致鼻衄，正如朱丹溪所言“口鼻出血，皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降，血隨氣上，越出上竅，法當(dāng)補(bǔ)陰抑陽(yáng)，氣降則血?dú)w經(jīng)”。其二為“氣不統(tǒng)血，血溢脈外”。氣為血帥，有統(tǒng)血之功，氣虛則攝血無(wú)力，血溢脈外。由此可見(jiàn)，內(nèi)傷鼻衄無(wú)論虛實(shí)，皆不離氣血升降乖戾，運(yùn)行失常。

1.3 “郁結(jié)”三焦，日久津耗瘀生

筆者認(rèn)為，“郁結(jié)”是影響鼻衄病程的重要因素。此“郁”可結(jié)于上、中、下三焦，其產(chǎn)生機(jī)理有三：陽(yáng)熱怫郁、氣機(jī)郁結(jié)以及因虛生郁。其一，陽(yáng)熱怫郁。鼻為氣體出入之要沖，外邪從鼻而入，極易壅塞于上焦之肺。所謂“從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病?！毙皻庑詿峄蛴艟没療?，則熱傷陽(yáng)絡(luò)，迫血妄行，血溢清道。中焦熱盛，內(nèi)燔陽(yáng)明，上及鼻絡(luò)而致鼻衄。正如《壽世保元》所言“衄血者，鼻中出血也，陽(yáng)熱怫郁，致動(dòng)胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄也”。又如《外臺(tái)秘要》云“病衄血者，此由五臟熱結(jié)所為也”，說(shuō)明陽(yáng)熱亢盛，郁結(jié)經(jīng)絡(luò)是鼻衄發(fā)生的機(jī)制之一。其二，氣機(jī)郁結(jié)。下焦之肝喜條達(dá)，情志不舒致肝氣郁結(jié)，郁而化火，郁火循經(jīng)上逆動(dòng)血，所謂“積怒傷肝”（《三因方》），氣郁化火動(dòng)血而發(fā)生鼻衄。其三，因虛生郁。李杲曰“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”。一般而言，氣虛與火逆無(wú)直接聯(lián)系。但是，氣郁則是火熱產(chǎn)生的直接原因之一，況且氣虛又是產(chǎn)生氣郁之常見(jiàn)因素，從而形成氣虛與氣郁并見(jiàn)。素體脾胃氣虛，中焦運(yùn)化功能下降，納入之飲、食不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，從而形成痰濕，阻滯氣機(jī)，氣郁而生火，謂之“陰火”?！瓣幓稹鄙夏?，燔灼鼻絡(luò)，這是鼻衄產(chǎn)生的又一機(jī)理。由此可見(jiàn)，“熱郁”“氣郁”“虛郁”結(jié)于或上、或中、或下焦，郁結(jié)化火，郁火上逆，灼傷鼻絡(luò)是鼻衄病理過(guò)程中不可小覷的環(huán)節(jié)?！坝艚Y(jié)”如果不能及時(shí)消散，則勢(shì)必影響津液正常敷布，加之郁熱傷津耗液，日久斂血成瘀，極易形成難治性鼻衄。因此，如何散三焦之“郁結(jié)”，成為治療鼻衄的關(guān)鍵之一。

2 小柴胡湯功效

2.1 疏利肝膽以安五臟

因鼻衄的發(fā)生與肺、肝膽、脾胃、心、腎等某一或多個(gè)臟腑功能失調(diào)有關(guān)，故治療時(shí)不僅需要關(guān)注本臟，還應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)所涉及臟腑。小柴胡湯是“和法”代表方，能和解少陽(yáng)，疏利肝膽氣機(jī)。由于“凡十一臟取決于膽”（《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》），“十一臟皆賴(lài)膽氣以為和”（《雜病源流犀燭》），膽為少陽(yáng)春升之氣，膽氣升則十一臟腑之氣皆升［15］，五臟六腑正常功能的維持皆依賴(lài)于膽氣生發(fā)［16］。膽功能正常則能長(zhǎng)養(yǎng)五臟，促進(jìn)、協(xié)調(diào)五臟六腑功能。此外，膽為中正之官，主決斷，可助心調(diào)控“神”與“氣”，防御和消除不良影響因素，從而維持氣、血、津液的正常運(yùn)行，確保五臟六腑功能處于“中和狀態(tài)”［17］。因此小柴胡湯能通過(guò)疏利肝膽，達(dá)到調(diào)和五臟的目的。

2.2 外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)升降，調(diào)氣以和血

唐容川推崇小柴胡湯為“和營(yíng)衛(wèi)之良方”，認(rèn)為衄家因失血，多兼肺陰不足，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣有余便化火，耗傷肺衛(wèi)之氣，故外邪易于入侵。治當(dāng)宗仲景衄家禁汗，切忌麻、桂、羌、獨(dú)奪汗傷津助邪。惟宜小柴胡湯補(bǔ)正祛邪，充實(shí)衛(wèi)氣，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和。在外小柴胡湯能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)則能調(diào)理氣血升降。其對(duì)氣血升降的調(diào)理主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。其一是運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)?？马嵅^小柴胡湯為“少陽(yáng)樞機(jī)之劑”。小柴胡湯通過(guò)宣暢少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入，引導(dǎo)人體恢復(fù)正常的氣血流通。由于鼻衄病理實(shí)質(zhì)在于血隨氣越或氣不攝血，所以當(dāng)以調(diào)氣為核心。小柴胡湯全方著眼于氣，重在宣發(fā)肝膽三焦氣機(jī)，符合調(diào)氣以和血的原則。其二，小柴胡湯尚有調(diào)理中土之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主心腹、腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，而《本草經(jīng)百種錄》稱(chēng)“柴胡腸胃之藥也……以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣”，縱觀全方，黃芩、半夏能降濁氣，柴胡、生姜可升清陽(yáng)，通過(guò)促進(jìn)脾升清，胃降濁的生理功能，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，從而有助于全身氣血運(yùn)行狀態(tài)的恢復(fù)。所以小柴胡湯亦被唐容川譽(yù)為“升清降濁之活劑”。

2.3 開(kāi)散三焦之郁結(jié)

今人多謂小柴胡湯和解足少陽(yáng)膽腑，易忽視其和解手少陽(yáng)三焦之功。唐容川認(rèn)為“小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁”（《血證論評(píng)釋》）“為通利三焦，治肺調(diào)肝，和營(yíng)衛(wèi)之良方”（《血證論·卷七》）。分析全方配伍組成，有以下特點(diǎn)：一則辛開(kāi)苦降以通三焦氣機(jī)。柴胡、半夏、生姜味辛，能散能行，配以黃芩味苦，能降能通。二則寒溫并用，調(diào)和陰陽(yáng)。半夏、生姜、人參、大棗、甘草性溫以助陽(yáng)，配以性寒之黃芩以防陽(yáng)亢助火之弊。三則升發(fā)、清瀉共施。針對(duì)郁結(jié)日久化火，既要升散以開(kāi)郁結(jié)，所謂“火郁發(fā)之”，又要清瀉郁火，故方中既有柴胡之升發(fā)，又有黃芩之清瀉。因此唐容川認(rèn)為該方最善“解火結(jié)”。綜上，該方能夠通過(guò)開(kāi)散三焦之郁結(jié)，使氣機(jī)調(diào)暢，陽(yáng)氣正常輸布，則津液、營(yíng)血流通順暢，免受郁火灼傷之虞及血脈瘀阻之弊。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，23歲。初診時(shí)間：2020年6月20日。主訴：反復(fù)鼻出血8年余。患者既往曾行等離子術(shù)止鼻血治療多次，但效果不佳。初診表現(xiàn)：患者形體消瘦。自訴鼻出血春夏季次數(shù)增多，急躁發(fā)怒時(shí)易誘發(fā)。鼻出血時(shí)血量較多，色深紅。平素伴有鼻塞，鼻干，常涕中帶血絲。偶有鼻癢、打噴嚏等癥。伴口苦，口干喜冷飲。納眠可，小便調(diào)，大便偏干，時(shí)便秘。舌色偏暗，舌面少津，苔黃，脈弦澀。查見(jiàn)雙側(cè)鼻黏膜充血色暗，利特爾區(qū)黏膜糜爛。診斷為鼻衄，辨證為心肝郁熱，迫血妄行。治當(dāng)清心涼肝，開(kāi)郁和血。方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，龍膽草3 g，黃連5 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，大黃 3 g，川牛膝 15 g，白茅根20 g。囑飲食清淡。二診：2020年6月28日。自訴服上方6劑后涕中帶血有所減少，服藥期間未發(fā)生鼻出血，鼻塞及鼻癢明顯減輕。大便通暢。舌暗紅，苔黃而干，脈弦細(xì)。于上方去大黃、龍膽草，加天花粉20 g，知母15 g顧護(hù)陰液，養(yǎng)陰生津。繼續(xù)服用12劑后患者涕中帶血絲癥狀完全消失，鼻塞，鼻癢癥狀基本消失。予以鼻淵舒口服液善后調(diào)理。隨訪半年亦未出現(xiàn)鼻出血。

分析：患者春夏二季出血次數(shù)多，怒后誘發(fā)。因肝氣通于春，心氣通于夏，結(jié)合癥狀提示此鼻衄當(dāng)責(zé)之心肝二臟。出血色深紅，舌暗，脈弦澀，便秘，熱日久郁結(jié)，腑氣不通，三焦不暢，血脈有瘀滯傾向。郁不得開(kāi)，新血難生，則病程纏綿，出血反復(fù)難愈。法當(dāng)清瀉心肝之火，疏利少陽(yáng)之樞，調(diào)和氣血，涼血止衄。后期則注重顧護(hù)陰液，防止熱邪進(jìn)一步傷陰。

4 臨床運(yùn)用體會(huì)

鼻雖為肺竅，但鼻衄不單責(zé)之于肺，五臟六腑功能失調(diào)皆可致衄。出血雖表現(xiàn)于局部鼻竅，但究其病理改變實(shí)在于全身氣血運(yùn)行狀態(tài)紊亂，或升降失調(diào)，血隨氣越；或氣不攝血，血不歸經(jīng)而溢于脈外。此外，“郁結(jié)”是影響鼻衄病程的重要因素。“熱郁”“氣郁”“虛郁”結(jié)于三焦，影響津液正常敷布，加之郁熱傷津耗液，日久斂血成瘀。縱觀小柴胡湯全方并無(wú)血分之藥，而是重在疏利肝膽之氣，開(kāi)暢三焦之郁結(jié)，調(diào)氣以助血恢復(fù)常道，所謂“開(kāi)郁調(diào)氣以和血”。臨證運(yùn)用時(shí)，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，隨證化裁如下：出血日久者陰液耗傷，常加天花粉養(yǎng)陰生津，生地黃涼血養(yǎng)陰；熱盛者加白茅根、赤芍、丹皮涼血止血，和止以取效；伴血瘀者，加大黃、牛膝以化瘀消滯，加地龍通鼻竅活血絡(luò)，和化以收功；長(zhǎng)期鼻衄者，加血余炭、仙鶴草收斂止血，和斂共施；氣火上逆者，加龍膽草、黃連清熱瀉火，和肝降逆止血；氣虛不攝血者，加黃芪，生曬參益氣和血以攝血。總之，以“開(kāi)郁調(diào)氣”之小柴胡湯治療鼻衄，在一定程度上拓展了臨床鼻衄的治療思路。