張淑文 曲永龍 常 瑩 李子祎 陳騰飛 郭玉紅 徐霄龍 侯藝鑫

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情已形成世界性大流行［1］，對(duì)全球公共衛(wèi)生安全造成巨大威脅。武漢疫情早期，國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示新冠肺炎重癥占比為18%～38%，重型及危重型患者病情復(fù)雜，進(jìn)展速度快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，救治非常棘手，是新冠肺炎救治的重難點(diǎn)問(wèn)題［2］。劉清泉教授作為第一批武漢抗疫一線的專(zhuān)家，擔(dān)任江夏方艙醫(yī)院的院長(zhǎng)。江夏方艙醫(yī)院輕轉(zhuǎn)重比率為0。同時(shí)作為國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組建的中西醫(yī)協(xié)同救治重癥危重癥的專(zhuān)家指導(dǎo)組成員，巡查會(huì)診接近上千例患者，采用現(xiàn)代醫(yī)療生命支持技術(shù)和中醫(yī)藥相結(jié)合的辦法，明顯改善了重型及危重型患者的預(yù)后?，F(xiàn)將劉清泉教授對(duì)新冠肺炎重型危重型的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)討論，為臨床治療提供更多的思路和切入點(diǎn)。

1 病因之思

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將新冠肺炎病因明確為“新型冠狀病毒”［3］。劉清泉教授通過(guò)在武漢的臨床觀察，根據(jù)其發(fā)病的臨床特征，認(rèn)為其中醫(yī)病因?yàn)椤皾穸疽甙O之氣”。

1.1 “濕”是特征，“毒”是根本 濕性黏膩重濁，不易祛除，表現(xiàn)為患者治療周期長(zhǎng)、病情纏綿等特征?！岸尽睘楸静「?，“毒”是獨(dú)立于六淫的特殊致病因素。吳又可［6］有言“然傷于寒者，不過(guò)風(fēng)寒，乃天地之正氣。今感疫氣者，乃天地之毒氣?！迸R證發(fā)現(xiàn)，因時(shí)因地因人的不同，“濕毒”亦有夾“風(fēng)、寒、濕、熱”等四時(shí)之氣，有熱化、寒化、燥化之不同。新冠肺炎的表現(xiàn)為北方地區(qū)夾熱者比較多見(jiàn)，南方地區(qū)夾濕者比較多見(jiàn)，武漢地區(qū)疫情早期以寒濕為主的地域差異。

濕為陰邪，毒之屬性可陰可陽(yáng)，濕毒相加，若毒發(fā)為陰邪，則兩陰相加易治；若毒發(fā)為陽(yáng)邪，則陰陽(yáng)之邪相加難療。此次疫毒易熱化，濕熱毒邪合而為病，病情多變纏綿，增加了臨床治療難度。

1.2 “四時(shí)、六淫之氣”為誘因，“疫癘之氣”為根本 吳又可《溫疫論》言［6］“夫寒熱溫涼，乃四時(shí)之常，因風(fēng)雨陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，較之亦天地之常事，未必多疫也”“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。而“四時(shí)、六淫之氣”僅為誘因，“疫癘之氣”方為本病的根本。臨床治療中，切不可相混淆。

2 核心病機(jī)之識(shí)

新冠肺炎重型危重型病情復(fù)雜，屬中醫(yī)學(xué)“變證、壞證、逆證”范疇，與“無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”的輕型普通型截然不同。劉清泉教授總結(jié)其核心病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、熱、痰、瘀、閉、厥、脫”。濕、毒為本病致病因素，毒易化熱，熱盛煉體內(nèi)津液為痰，濕毒熱痰郁阻成瘀，痰瘀阻滯而后閉，可閉肺、閉腸、閉腦、閉心等，最后厥脫之變而為危重證候。結(jié)合病位特點(diǎn)具體又分為以下4個(gè)階段。

2.1“濕毒困脾郁肺”為病之始，病在太陰 病情早期“濕毒困脾郁肺”，太陰即手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，患者既可能出現(xiàn)咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，也可見(jiàn)便溏、大便黏滯不爽、胸脘痞滿(mǎn)、納呆、嘔吐、泄瀉等消化道癥狀。

2.2 繼而“蘊(yùn)熱郁閉于陽(yáng)明”，毒火壅閉（熏）于肺 熱閉陽(yáng)明，陽(yáng)明即手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)。吳又可在《溫疫論》論述“復(fù)加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重，復(fù)瘀到胃”“毒邪在胃，熏騰于上，而生黑苔”即為此論。手太陰肺經(jīng)起于中焦，部位而言肺位于胃之上，表里而言肺與大腸相表里，進(jìn)而毒火既可以熏肺，亦可以閉肺。

2.3 絡(luò)脈阻滯，毒熱傷津耗氣，津液外滲，灼津?yàn)樘?久病入絡(luò)，病情發(fā)展到重型危重型，形成絡(luò)脈阻滯的狀態(tài)。阻滯進(jìn)一步郁而化熱，加重毒熱傷津耗氣，氣虛不固，津液外滲，毒熱灼津?yàn)樘?，病情進(jìn)一步錯(cuò)雜進(jìn)展。臨床上此類(lèi)患者癥狀可見(jiàn)咳喘有痰，痰液極其黏滯，難以排出及治療。

2.4 熱深厥深，終致陰竭陽(yáng)脫之危證 病情進(jìn)一步內(nèi)陷惡化，甚至成為內(nèi)閉外脫、陰陽(yáng)離決的危證。西醫(yī)解剖發(fā)現(xiàn)［7］，新冠肺炎“以肺臟和免疫損害為主；其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。脾臟明顯縮小，免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞減少，心肌細(xì)胞可見(jiàn)變性，壞死等”“電鏡下支氣管黏膜下上皮和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)冠狀病毒顆?！?。肺臟、心臟、肝臟、腎臟等可見(jiàn)“血栓形成”、支氣管可見(jiàn)“黏液、黏液栓形成”、腦組織可見(jiàn)“充血、水腫、神經(jīng)元變形”等?！安《绢w粒、免疫損傷、炎癥、血栓”等病理發(fā)現(xiàn)與“毒、痰、瘀、絡(luò)阻”的病機(jī)認(rèn)識(shí)相吻合。

3 重型危重型的發(fā)生及其類(lèi)型

劉清泉教授在新冠肺炎重型及危重型臨床診治中概括其發(fā)生主要有3種情況。一是發(fā)為重型危重型，表現(xiàn)為發(fā)病即為重癥，這類(lèi)患者病程短，多在5 d以?xún)?nèi)，突然出現(xiàn)高熱、呼吸困難，咳嗽、喘憋進(jìn)行性加重，這類(lèi)患者常病情較重，治療困難。二是輕型普通型轉(zhuǎn)變而來(lái)，這類(lèi)患者病程多為7～10 d［8］，在武漢疫情期間約有5.9%～33.3%的輕型普通型轉(zhuǎn)化為重型危重型［9-10］。三為未及時(shí)有效治療轉(zhuǎn)為“逆證、壞證”。新冠肺炎為新發(fā)烈性傳染病，各期癥狀不典型［8，11］，疫情發(fā)生早期，對(duì)該病未有充分的了解，臨床缺乏確切有效的針對(duì)性治療藥物及治療方案，沒(méi)有及時(shí)識(shí)別、干預(yù)，或經(jīng)失治、誤治進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槟孀C、壞證。重型危重型的發(fā)生，增加了疾病的治療難度。

4 重型危重型的預(yù)警特征總結(jié)

《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第七版）》［7］臨床分型中關(guān)于重型危重型的臨床特征描述為1）重型：成人符合下列任何一條。a.出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次∕min；b.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；c.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）∕吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；d.肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。2）危重型：符合以下情況之一者。a.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；b.出現(xiàn)休克；c.合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護(hù)治療。

Fang等［12］的72項(xiàng)相關(guān)研究系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎最常見(jiàn)癥狀是發(fā)熱（83%）和咳嗽（61%），其次為乏力（37.9%）、咯痰（8.7%）、呼吸困難（14.5%）、肌肉疼痛（18.6%），其他癥狀還包括頭痛、咽痛、鼻塞、胸痛、嘔吐、腹瀉等［11］。重癥患者發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的酸中毒、凝血功能障礙、呼吸衰竭、循環(huán)障礙等多器官功能衰竭［13］。

劉清泉教授在臨床診治中發(fā)現(xiàn)以下臨床特征在重型危重型患者中表現(xiàn)尤為突出且對(duì)病情進(jìn)展有預(yù)警提示作用。

4.1 發(fā)熱或高熱 臨床中有些輕型患者的發(fā)熱的癥狀并不明顯，或僅表現(xiàn)為38℃左右的中低熱水平，F(xiàn)ang等［12］的研究結(jié)果亦稱(chēng)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者只占63.4%。若體溫突然進(jìn)展，發(fā)為39℃上下的高熱狀態(tài)，往往說(shuō)明病情向重型危重型進(jìn)展。

4.2 咳嗽，甚者咳聲連連不能語(yǔ) 患者表現(xiàn)出咳嗽進(jìn)行性加重，張嘴欲咳，不能言語(yǔ)，甚或單字表達(dá)，說(shuō)明疾病進(jìn)展。

4.3 乏力尤甚、動(dòng)則喘甚 患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)不佳，乏力明顯，呼吸急促，動(dòng)則喘甚，甚者日?；顒?dòng)能力受限，不能自主順利完成起身上下床活動(dòng)。

4.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查 患者的生化檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）持續(xù)下降，甚至下降到極低水平；C反應(yīng)蛋白（CRP）持續(xù)快速升高［4］，同時(shí)伴有D-二聚體（D-D）升高等皆表明病情惡化，提示機(jī)體免疫、炎癥、凝血問(wèn)題的出現(xiàn)。重型危重型患者肺部影像進(jìn)展迅速，患者的肺部CT檢查早期多以單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤(rùn)為主，若肺內(nèi)病變短期（48 h內(nèi)）快速進(jìn)展大于50%，或可見(jiàn)肺部彌漫性實(shí)變，俗稱(chēng)“白肺”的表現(xiàn)，須立即提高警惕，防止病情惡化［14-15］。

4.5 舌質(zhì)暗、紫、紅、絳，舌體或胖大，舌苔或厚膩 吳又可在《溫疫論》、葉天士在《溫?zé)嵴摗?、吳鞠通在《溫病條辨》中皆多次論述舌診內(nèi)容，葉天士提出“必驗(yàn)之于舌”。這說(shuō)明古代醫(yī)家在疫病的診治過(guò)程中對(duì)舌診的重視。劉清泉教授在新冠肺炎診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)暗、紫、紅、絳的患者多易出現(xiàn)病情進(jìn)展，正如葉天士所說(shuō)“熱入營(yíng)血，其舌必絳”，這類(lèi)患者常伴有舌體胖大，舌苔厚膩。舌苔由薄膩?zhàn)兒衲仯踔咙S、燥，是病情加重伴有傷陰之象。

此外，劉清泉教授發(fā)現(xiàn)危重型患者使用了機(jī)械通氣、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）、體外膜肺氧合（ECMO）等對(duì)癥支持治療后病情出現(xiàn)很多變化，比如高熱消失，此時(shí)中醫(yī)的辨證，體溫不能代表疾病真實(shí)性來(lái)判斷患者熱毒程度，需要結(jié)合患者舌質(zhì)的顏色變化，舌苔的變化如薄厚、干潤(rùn)等四診合參判斷患者病情。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究合并有高血壓［16］、慢性阻塞性肺疾?。?7］、心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)?。?8］，呼吸道高病毒滴度［13］，化驗(yàn)檢查如中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值［16］（NLR）≥3.13，入院時(shí)血D-二聚體［16］大于1 μg∕mL是預(yù)測(cè)病情易進(jìn)展至重癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)合以上臨床特征的論述，發(fā)熱、咳喘、乏力、活動(dòng)耐力程度的改變及舌象的變化更直觀地起到病情進(jìn)展的預(yù)警作用。

5 治則與治法之變——觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之

張仲景在《傷寒論》提出針對(duì)變證、壞證、逆證的治療大法“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。吳又可在《溫疫論》也提出疫病的治療“因證而知變，因變而知治?！敝匦臀Ｖ匦突颊卟∏閺?fù)雜多變，劉清泉教授臨證采用“救逆之法”與“截?cái)嘀g(shù)”相結(jié)合的治療原則。救逆即救津液。劉清泉教授從事急危重癥30余年，常云“傷寒救逆保陽(yáng)氣，溫病救逆保津液”。古人亦有“留得一分津液，便有一分生機(jī)”的觀點(diǎn)。截?cái)嘀g(shù)早在《傷寒論》就有所論述，即先其時(shí)而治之，結(jié)合病機(jī)的發(fā)展特點(diǎn)，早期正確的辨證使用透表散邪、宣降肺氣、升降脾胃、通腑瀉濁、化濕祛邪、化濁避穢等方法來(lái)阻斷疾病進(jìn)展。劉清泉教授強(qiáng)調(diào)“救逆之法”與“截?cái)嘀g(shù)”在疾病治療過(guò)程中時(shí)時(shí)體現(xiàn)利于控制病情。面對(duì)重型危重型“此一日之間有三變”的復(fù)雜病情，更需及時(shí)觀察患者變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，“數(shù)日之法，一日行之”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生命支持治療，尤其是危重癥患者機(jī)械通氣、CRRT、ECMO、液體療法等，基礎(chǔ)生命支持治療降低了病死率，也給中醫(yī)藥的使用爭(zhēng)取了時(shí)間。中西醫(yī)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，能更好地達(dá)到降低病亡率的目的。對(duì)中藥的使用，早期介入，用藥宜速，用量宜足，辨證、合理、規(guī)范地使用中藥、中成藥、中藥注射液對(duì)改善患者病情，降低病死率具有重要意義。

5.1 “疫病”逐邪是第一要義——臨床重視“大黃”的使用 疫病為外邪，“客邪貴乎早逐”，疾病早期可用汗法外解，如《溫疫論》所述“從外解者，或發(fā)斑、或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗”。及病情內(nèi)陷，肺與大腸相表里，瀉肺、通腑的肺腸同治法在重癥期的治療非常重要。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》云“溫病熱郁在里，下不嫌早”。此法的運(yùn)用仲景有大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯；吳又可有三消飲，即達(dá)原飲加大黃等變化而來(lái)；吳鞠通有宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯等。

劉清泉教授臨證善于使用“大黃”祛邪。重癥患者病情變化快，用藥宜速不宜遲，用量宜足。若患者大便燥結(jié)，難以通下，可加芒硝等瀉下藥同用，使腑氣通暢，邪去病自安，病情簡(jiǎn)單的患者可見(jiàn)汗出熱退、脈靜身涼、喘憋減輕、神清氣爽等好轉(zhuǎn)跡象。

另有一種情況，此次疫情期間一些危重患者使用呼吸機(jī)后出現(xiàn)難以糾正的人機(jī)對(duì)抗，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑加肌松劑的使用雖然可一定程度改善人機(jī)對(duì)抗，但是也有一些不利影響，如質(zhì)粘難排的痰栓痰液更加難以咯出，大腸蠕動(dòng)減緩加重腹脹便秘癥狀等。劉清泉教授辨證使用大黃或大黃芒硝合用，運(yùn)用通腑瀉濁，而后胃腸同治的方法，能解決這一問(wèn)題，甚至幫助一些患者順利脫機(jī)。

5.2 注意耗氣之變——臨床重視“人參”的使用 逐邪的同時(shí)要注意患者的“耗氣之變”。重癥患者多有輸液治療，外來(lái)的陰液在體內(nèi)需要?dú)饣臍?，此外，疫毒本身在體內(nèi)易傷津耗氣。人參能大補(bǔ)元?dú)?，有挽救虛脫之功，是益氣、固脫的第一藥物，劉清泉教授?qiáng)調(diào)臨證善于使用人參、西洋參、黃芪等補(bǔ)氣之品，預(yù)防氣不攝津，津液外滲，灼津?yàn)樘档群臍庵兗又夭∏?。同時(shí)，對(duì)一些ICU出現(xiàn)血氧飽和度不穩(wěn)定、循環(huán)不穩(wěn)定，中醫(yī)辨證以虛證為主的危重患者，劉清泉教授使用適當(dāng)大劑量的人參能改善這一情況。

5.3 芳香化穢濁而利竅——安宮牛黃丸 溫病的涼開(kāi)三寶［19］：《溫病條辨》的安宮牛黃丸、《外臺(tái)秘要》的紫雪丹、《和劑局方》的至寶丹具有良好的清熱、開(kāi)閉、醒神功效。此次疫情中，危重癥患者多出現(xiàn)高熱不退、煩躁、神昏、譫語(yǔ)的癥狀，治療方法以醒神開(kāi)竅為主，涼開(kāi)三寶中尤以安宮牛黃丸的使用為佳?！稖夭l辨》載“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方”。劉清泉教授臨證重型危重型患者多用之清高熱、解毒、醒神開(kāi)竅。同時(shí)，安宮牛黃丸具有一定化痰作用，用于痰黏質(zhì)稠的痰熱相搏證型中，對(duì)阻斷疾病進(jìn)展具有一定意義。

5.4 痰黏難排——用“增液化痰”法 部分重癥患者的痰液性黏量少質(zhì)稠，極其難排，對(duì)病情極其不利?；际±斫馄手夤芸梢?jiàn)“黏液、黏液栓形成”。治療中常規(guī)清熱化痰、潤(rùn)肺化痰、祛濕化痰等化痰之法難以取效。劉清泉教授取法吳鞠通《溫病條辨》中“增液行舟”之法，用“增液化痰”法治療，處方增液湯加減，即玄參、生地黃、麥冬、知母、黃芩、芍藥等臨證化裁，通過(guò)增液將痰化掉，達(dá)到了預(yù)期治療效果。

另有部分患者癥狀表現(xiàn)為黃膿痰，質(zhì)稠量多，此為感染標(biāo)志，可在抗生素使用的同時(shí)合理使用清熱解毒化痰之品，中西醫(yī)結(jié)合，療效亦佳。

6 病案舉隅

案1：患某，男性，44歲，新冠肺炎確診病例。2020年6月9日自覺(jué)發(fā)熱，體溫不詳，伴左耳針刺樣疼痛，未系統(tǒng)診治。其后間斷自覺(jué)發(fā)熱。6月13日出現(xiàn)刺激性干咳，就診查體溫36.9 ℃，WBC 5.68×109∕L，LYM 0.51×109∕L，N 84.8%，LY 9%，CRP 111 mg∕L。胸 CT 提示雙肺多發(fā)炎性改變。多次復(fù)查新冠核酸（+），結(jié)合流行病學(xué)史確診為“新冠肺炎”，轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院，入院生命體征：體溫37.6 ℃，心率95次∕min，呼吸20次∕min，血壓122∕88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），靜息未吸氧狀態(tài)SpO291%，診斷：新型冠狀病毒肺炎——重型，經(jīng)抗感染及中藥口服治療后癥狀仍進(jìn)行性加重。6月16日體溫最高38.4℃，伴呼吸衰竭，行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，診斷為“新型冠狀病毒肺炎-危重型”。

劉清泉教授6月16日一診：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，發(fā)熱，體溫最高38.4℃，咳嗽，痰黃質(zhì)黏量少，兩日未排便，舌淡紅，苔黃根部膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：濕毒疫-疫毒閉肺證，治以解毒透邪，通腑瀉濁，輔以固正調(diào)氣，方予麻杏石甘湯合升降散加減（麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏60 g，生薏苡仁30 g，黃芩25 g，青蒿30 g，酒大黃15 g，虎杖 15 g，白僵蠶15 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，生甘草10 g，蒼術(shù)15 g，知母10 g，西洋參30 g，生石決明60 g，車(chē)前子30 g，馬鞭草30 g）；配合血必凈注射液100 mL、參麥注射液100 mL靜點(diǎn)。此間患者大便不通，反復(fù)應(yīng)用乳果糖效果不佳，處方生大黃30 g，枳實(shí)30 g，蒲公英60 g，芒硝20 g灌腸加強(qiáng)通腑以助清泄肺熱。6月19日二診：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，藥后體溫恢復(fù)正常，中量膠凍樣白色黏痰，四末微涼，灌腸后仍無(wú)大便，舌淡暗，少苔，脈弦大。考慮患者已有內(nèi)閉外脫之象，予益氣固脫法，處方：紅人參30 g，生大黃30 g，桑白皮30 g，葶藶子30 g，全瓜蔞60 g，杏仁15 g，炙麻黃10 g，生甘草10 g，虎杖15 g，馬鞭草100 g，生黃芪45 g，麥冬30 g。繼續(xù)予上方中藥灌腸。6月22日三診：患者仍處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，體溫正常，中等量黃白黏痰，四末溫暖，灌腸后排便約400 mL，舌質(zhì)淡暗，舌尖紅，苔薄白，脈沉。繼續(xù)上方治療，停灌腸。6月25日四診：患者已脫離呼吸機(jī)，咳嗽咯痰，食欲較差，舌淡，苔薄白，脈弦，予健脾化濕、益氣固表鞏固治療，方用七味白術(shù)散加玉屏風(fēng)散加減。6月28日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為普通型。

案2：王某，女性，27歲，新冠肺炎確診病例。主因“咳嗽4 d，憋氣2 d，發(fā)熱1 d”于6月12日入院?；颊?月8日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，少量白痰，自行服用治療“咽炎”藥物2 d，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)憋氣，平臥時(shí)明顯，6月 12日就診查體溫 38.6 ℃，WBC 8.83×109∕L，N 78.8%，LY 9%，CRP 81 mg∕L；胸部CT：雙肺多發(fā)實(shí)變影，炎癥可能。多次復(fù)查新冠核酸（+），轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院。入院后查：體溫39.1℃，心率120次∕min，呼吸22次∕min，血壓118∕77 mmHg，靜息未吸氧狀態(tài)SPO290%，診斷為“新型冠狀病毒肺炎-重型”。入院后患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)高熱、咳嗽、喘憋癥狀，血?dú)夥治鍪荆篜O2＜60 mmHg，PCO2＞50 mmHg，P∕F129。診斷為“新型冠狀病毒肺炎-危重型、Ⅱ型呼吸衰竭”，予經(jīng)鼻高流量吸氧，氣流速55 L∕min，吸氧濃度65%，查P∕F 209；上調(diào)經(jīng)鼻高流量條件至氣流速45 L∕min，吸氧濃度80%，患者仍感氣短憋氣，呼吸頻率達(dá)40次∕min，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.402，PCO249 mmHg，PO279 mmHg，BE 5 mmol∕L，Lac 0.72 mmol∕L，患者呼吸衰竭進(jìn)一步加重，6月13日20∶00行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。

6月13日一診：患者發(fā)熱，咳嗽，黃黏痰，喘憋，大便不暢。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療以宣肺化濕、涼血解毒之法處以湯藥。藥后患者高熱癥狀緩解，呼吸衰竭無(wú)明顯改善，患者呼吸機(jī)純氧支持24 h，氧合指數(shù)持續(xù)小于80，試用俯臥位通氣無(wú)效，6月15日行ECMO。6月16日二診：患者機(jī)械通氣、ECMO治療狀態(tài)，神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩，脈浮大無(wú)根，治療以回陽(yáng)救逆、固脫開(kāi)竅之法；處方：紅人參60 g，生大黃15 g（后下），金銀花30 g，麥冬30 g，全瓜蔞30 g，枳殼 15 g，浙貝母 15 g，生地黃 20 g，三七塊 6 g，赤芍15 g，藿香10 g。同時(shí)予安宮牛黃丸醒腦開(kāi)竅。繼予美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染，低分子肝素抗凝，震動(dòng)排痰引流，恢復(fù)期血漿以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。藥后患者呼吸情況逐漸改善。6月18日三診：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，大量黃白稀薄痰，無(wú)腹脹，四肢溫暖，大便日1行，褐色大便。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細(xì)，治療予清熱化痰，益氣養(yǎng)陰之法。處方：紅人參60 g，西洋參60 g，炙麻黃10 g，生薏苡仁30 g，萆薢15 g，蠶沙15 g，郁金10 g，熟大黃20 g，生石膏60 g，知母10 g，三七10 g，馬鞭草30 g，黃芪30 g。6月26日撤除ECMO。6月30日逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，能自主睜眼、眨眼，遵囑活動(dòng)。7月13日上午11∶00拔除氣管插管，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，S∕T模式，F(xiàn)iO235%，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)15次∕min，白天換用經(jīng)鼻高流量，氣流速40 L∕min，吸氧濃度40%，患者氧合指數(shù)穩(wěn)定在270～300，逐漸加用功能康復(fù)訓(xùn)練，繼續(xù)予清熱化濕，益氣養(yǎng)陰中藥。

7 結(jié)語(yǔ)

重型及危重型是新冠肺炎救治的重難點(diǎn)問(wèn)題，目前尚缺乏確切有效的針對(duì)性治療藥物及治療方案。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明［20-21］，中西醫(yī)合用共同治療可提高療效。劉清泉教授認(rèn)為其病因?yàn)椤皾穸疽甙O之氣”。臨證需因時(shí)因地因人制宜，辨別熱化、寒化、燥化的不同。其核心病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、熱、痰、瘀、閉、厥、脫”，臨證需根據(jù)不同疾病進(jìn)程辨證使用。治療需密切關(guān)注患者變化，“此一日之間有三變，數(shù)日之法，一日行之”。用藥宜速、用量宜足，辨證、合理、規(guī)范使用中藥中成藥及中藥注射液，采用“救逆之法”與“截?cái)嘀g(shù)”相結(jié)合的治療原則?？傄造钚盀榈谝灰x，同時(shí)注意耗氣之變，重視大黃、人參的使用，對(duì)于高熱神昏的患者，可用安宮牛黃丸芳香化穢濁而利竅，常規(guī)療法難以解決的量少質(zhì)稠難排的頑固性痰栓痰液，用“增液化痰法”治療。重型危重型患者的病情復(fù)雜多變，不可死守一法一方，臨證診察患者需結(jié)合患者舌象變化，靈活應(yīng)對(duì)，醫(yī)者“能通其變，方為盡善”。

此次疫情，中醫(yī)中藥在提高新冠肺炎治愈率、降低病死率、改善重型危重型患者預(yù)后等方面發(fā)揮了巨大優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)劉清泉教授臨證新冠肺炎重型危重型的治療經(jīng)驗(yàn)，希望為臨床診療新冠肺炎重型危重型提供借鑒和參考。