趙一霖 郭 楠 樊曉丹 李倩倩 梁晉普△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

膿毒癥（Sepsis）是感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的致命性器官功能障礙［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)膿毒癥的治療包括液體復(fù)蘇、感染源的控制、血管活性藥物的使用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、腎臟替代治療、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、血液制品的應(yīng)用及血液凈化等，但流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)ICU內(nèi)膿毒癥病死率仍高達(dá)33.5%～48.7%［2］，此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥伴隨的高熱、多重耐藥菌感染、凝血∕胃腸功能障礙、膿毒癥相關(guān)腦病等問題暫無(wú)特異性治療方法，很難達(dá)到滿意的治療效果［3-4］。中醫(yī)辨證論治膿毒癥有一定優(yōu)勢(shì)，例如膿毒癥高熱是公認(rèn)的中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種［5］，相關(guān)研究亦表明，西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療能夠明顯提高膿毒癥的療效［6］。

膿毒癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”的范疇，目前中醫(yī)對(duì)于膿毒癥的認(rèn)識(shí)主要圍繞“毒、熱、瘀、虛、腑氣不通”等因機(jī)，因此治法多以清熱解毒、活血化瘀、扶正固本、調(diào)氣通腹為主［3］。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是中醫(yī)辨治膿毒癥的常用方法，其中透熱轉(zhuǎn)氣法是營(yíng)分的重要治法，本文將討論透熱轉(zhuǎn)氣法應(yīng)用于膿毒癥的理論基礎(chǔ)，舉例在膿毒癥的治療中透熱轉(zhuǎn)氣法應(yīng)用要點(diǎn)和方藥，為中醫(yī)辨治膿毒癥提供一定思路。

1 透熱轉(zhuǎn)氣法的應(yīng)用于膿毒癥治療的理論基礎(chǔ)

1.1 營(yíng)分病變?yōu)槟摱景Y的重要病理階段

營(yíng)分病變是溫?zé)嵝皻馍钊腙幏?、損傷人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輕淺階段，介于氣分、血分之間，既可外轉(zhuǎn)氣分又可內(nèi)傳血分，其癥狀按照特點(diǎn)大概可分為熱傷營(yíng)陰、熱擾心神、熱傷血絡(luò)、熱陷心包等4類［7］。臨床上，營(yíng)分病變的表現(xiàn)在膿毒癥患者中十分常見，如膿毒癥患者出現(xiàn)的神志變化，輕者可表現(xiàn)為注意力無(wú)法集中、躁動(dòng)等，重者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等［4］，此屬熱擾心神、熱陷心包的表現(xiàn)；膿毒癥引起的凝血功能障礙，可表現(xiàn)肌膚的斑疹隱隱，即為熱入營(yíng)分損傷血絡(luò)的表現(xiàn)。

王今達(dá)教授認(rèn)為，隨著膿毒癥病情加深、加重，疾病對(duì)機(jī)體的影響逐漸由功能到物質(zhì)，病位逐漸由衛(wèi)、氣分深入營(yíng)、血分［8］。劉清泉教授亦指出，內(nèi)陷營(yíng)血是膿毒癥的主要病變層次，是溫?zé)岵“l(fā)展最深重的階段［9］，可見，營(yíng)分病變作為邪氣深入陰分、損傷人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輕淺階段，是膿毒癥的重要病理階段，是邪氣內(nèi)傳的中間地帶，仍有外透之機(jī)，故為膿毒癥發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。因此，把握好營(yíng)分的治療關(guān)，能夠一定程度上扭轉(zhuǎn)疾病內(nèi)傳的趨勢(shì)，使邪氣由里達(dá)表，為膿毒癥的治療帶來(lái)治療轉(zhuǎn)機(jī)。

1.2 膿毒癥營(yíng)熱難以外透的原因

營(yíng)分證的基本特點(diǎn)為熱在營(yíng)分不得外透、劫傷營(yíng)陰［7］，解決在營(yíng)病變問題的關(guān)鍵在于使?fàn)I熱外透。營(yíng)熱難以外透的原因包括邪、正兩大方面。一方面，膿毒癥熱勢(shì)兇猛、起病急驟，可打亂人體正常氣機(jī)［10］，氣機(jī)逆亂則津液輸布障礙、臟腑功能失調(diào)，從而產(chǎn)生痰、瘀、燥屎等有形邪氣；加之本有熱邪熾盛，或熱邪與上述有形之邪氣相結(jié)，均可致氣、營(yíng)之間的氣機(jī)不暢，熱難透達(dá)。另一方面，膿毒癥患者多本有正氣虧虛［9］，加之毒熱進(jìn)一步熾傷營(yíng)陰或誤治傷陰，正氣無(wú)力抗邪外出，營(yíng)熱難以外透。

2 透熱轉(zhuǎn)氣法在膿毒癥中的應(yīng)用

葉天士于《溫?zé)嵴摗分刑岢觥叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，將透熱轉(zhuǎn)氣法作為營(yíng)分病變的重要治法，提出通過(guò)解除營(yíng)熱難以外達(dá)的障礙則可使?fàn)I熱外透，如外有風(fēng)熱者加竹葉外透風(fēng)熱；外有濕熱者以花露芳香透濕熱；氣分熱結(jié)、腑氣不通者，以金汁清熱解毒、宣透氣機(jī)，開達(dá)營(yíng)熱外透之路，為后世透熱轉(zhuǎn)氣法的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。趙紹琴先生［7］認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣基礎(chǔ)是清營(yíng)，其關(guān)鍵在針對(duì)性，并提出了透熱轉(zhuǎn)氣的幾種情況：“熱郁者，清之即能轉(zhuǎn)；濕郁上焦者，宣之即能轉(zhuǎn)；濕阻中焦者，辛苦芳化即能轉(zhuǎn)；過(guò)用、早用滋補(bǔ)而熱郁于內(nèi)，宣通即能轉(zhuǎn)”。蒲輔周先生［11］提出宣透是治療四時(shí)一切溫病的準(zhǔn)繩，治宜先其所因、解其所結(jié)，去實(shí)透邪、補(bǔ)虛提陷，指出對(duì)因治療及扶正在透熱轉(zhuǎn)氣應(yīng)用的重要性。詹文濤教授［12］認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣法的理論基礎(chǔ)為扶正祛邪，運(yùn)用此法可截?cái)嗥鋹盒砸蚬D(zhuǎn)換鏈，阻止疾病的惡化，促使機(jī)體脫離危急狀態(tài)進(jìn)而好轉(zhuǎn)與康復(fù)。

綜上可知，透熱轉(zhuǎn)氣法應(yīng)用于膿毒癥的治療時(shí)，需明確病位在營(yíng)分為主，并在清營(yíng)熱養(yǎng)營(yíng)陰的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)辨別障礙營(yíng)熱外達(dá)之因，從而祛除熱難外透之障礙，使熱邪由營(yíng)分透達(dá)體表而愈。

2.1 基本治法

基本治法主要針對(duì)營(yíng)分證之熱傷營(yíng)陰者，癥見身熱夜甚，心煩躁擾，甚或斑疹隱隱，舌絳紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，治以清營(yíng)養(yǎng)陰透熱之清營(yíng)湯，其中犀角（現(xiàn)以水牛角代替）咸寒清營(yíng)分熱毒；生地黃、麥冬養(yǎng)營(yíng)陰扶正以助正氣抗邪外出；金銀花、連翹、竹葉等味輕清宣透，使氣、營(yíng)之間氣機(jī)展布、熱氣外達(dá)，此為透熱轉(zhuǎn)氣之基本法也。蒲輔周先生多于方中加入石斛、白茅根，在養(yǎng)營(yíng)陰同時(shí)不滋膩礙熱外出［11］。臨床研究表明［13-14］，清營(yíng)湯加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠改善膿毒癥熱入營(yíng)血證患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，提高存活率。

2.2 針對(duì)障礙熱邪透營(yíng)而出之因的治療為臨床應(yīng)用要點(diǎn)

《素問·至真要大論》云“必伏其所主，而先其所因”，在透熱轉(zhuǎn)氣的基礎(chǔ)治法兼以其他對(duì)因治法，從而針對(duì)障礙熱邪透營(yíng)出的原因治療，更體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治、治病求本的特點(diǎn)。因此，在清營(yíng)熱養(yǎng)營(yíng)陰的同時(shí)，針對(duì)性地祛除熱邪難以外達(dá)之障礙，使熱轉(zhuǎn)營(yíng)分而出，為透熱轉(zhuǎn)氣法應(yīng)用之要點(diǎn)。

2.2.1 兼清氣宣透法 膿毒癥早期病在氣分，多見高熱、煩渴、汗出，在逐漸內(nèi)傳營(yíng)分的過(guò)程中，又出現(xiàn)營(yíng)分肌膚斑疹、神昏譫語(yǔ)的癥狀，此時(shí)氣營(yíng)同病，氣分熱盛而至營(yíng)熱難以外透，當(dāng)兼用清氣宣透法。王孟英言“病雖在血（營(yíng)），治宜清氣為先，氣得展布，熱象必露”，提出清營(yíng)分之熱需先清氣分熱以打開營(yíng)、氣之間的道路。治療在清營(yíng)湯基礎(chǔ)上合用玉女煎，氣營(yíng)兩清，其中石膏、知母含白虎湯法，撤氣分之熱為營(yíng)熱外透開路，輔以熟地黃、麥冬養(yǎng)營(yíng)扶正，牛膝入營(yíng)血分散瘀。此外，膿毒癥氣分毒熱熾盛、氣機(jī)升降障礙，可導(dǎo)致表氣郁閉、里熱郁結(jié)，熱毒滯陷于營(yíng)分者，治當(dāng)以升降散辛涼宣泄、升清降濁，其中僵蠶清解郁熱，散濁消痰，蟬蛻祛風(fēng)宣濕，兩味升清；姜黃行氣散瘀又能入涼營(yíng)血，大黃滌蕩腸腹、解毒逐穢，共降濁陰，4味共用可透熱轉(zhuǎn)氣，清泄?fàn)I熱，使逆亂之氣機(jī)平，內(nèi)郁之營(yíng)熱得透。臨床研究表明［15］，升降散結(jié)合西醫(yī)規(guī)范化治療能夠明顯緩解初期膿毒癥患者的臨床癥狀，改善凝血功能。

2.2.2 兼豁痰開竅法 痰證在膿毒癥患者中出現(xiàn)頻率位列第二［16］，痰濁閉阻心包則可出現(xiàn)痰壅氣粗、神昏譫語(yǔ)或手足瘈瘲等癥狀。柳寶怡在《溫?zé)岱暝础分刑岢觥胺灿龃说戎匕Y，第一先為熱邪尋出路，痰濁內(nèi)閉，熱陷心包而難以外達(dá)”，提出溫病營(yíng)分痰熱陷于心包者應(yīng)當(dāng)以豁痰開竅法，為熱邪外出開路。在膿毒癥患者中，屬痰濁閉阻心包、熱邪內(nèi)陷者，當(dāng)在清心涼營(yíng)基礎(chǔ)上豁痰開竅，方用清宮湯加減送服三寶；若屬濕熱釀痰蒙蔽心包者，癥見身熱不揚(yáng)、午后熱甚，神識(shí)昏蒙，苔白膩或黃膩，脈濡滑或兼數(shù)象，可以菖蒲郁金湯送服三寶。三寶均有清熱解毒、開竅醒神之功，其中安宮牛黃丸長(zhǎng)于清熱解毒，適用于熱毒熾盛者；紫雪丹能氣營(yíng)兩清，又佐以息風(fēng)、開竅、安神之品，適用于氣營(yíng)兩燔或兼動(dòng)風(fēng)者；局方至寶丹長(zhǎng)于醒神，去痰濁之力最強(qiáng)，以開竅醒神為主，適用于熱勢(shì)已減而痰濁蒙竅者。臨床研究表明［17］，安宮牛黃丸可減輕其造成的認(rèn)知功能障礙并發(fā)癥，改善膿毒癥患者的凝血功能、抑制炎癥反應(yīng)。

2.2.3 兼活血化瘀法 瘀血證是王今達(dá)教授提出的“三證三法”［18］中的一證，臨床多見各個(gè)部位的出血如吐衄、黑便、紫斑等，或某部位的疼痛位置固定，舌質(zhì)紫黯，脈澀等。血瘀的產(chǎn)生提示病變由營(yíng)分波及血分，該過(guò)程的發(fā)生決定了膿毒癥的嚴(yán)重程度［8］。姜春華教授［19］認(rèn)為膿毒癥患者病勢(shì)截?cái)嗯まD(zhuǎn)的關(guān)鍵在于把住營(yíng)分關(guān)，及時(shí)輔以涼血化瘀藥物能截?cái)嗖⌒坝跉鉅I(yíng)之間，使之不再內(nèi)陷搏擾血分，臨床上能防控出血，減少或防止出現(xiàn)昏迷、驚厥、心肺功能衰竭等并發(fā)癥，控制高熱、縮短病期。痰濁內(nèi)閉心包兼有瘀血內(nèi)阻者，除痰盛氣粗、神昏譫語(yǔ)等的表現(xiàn)外，亦有上述瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)，治以犀地清絡(luò)飲加減，其中犀角、連翹、燈芯草清心熱又可宣泄透營(yíng)，生地黃、茅根養(yǎng)陰護(hù)營(yíng)生津，竹瀝、姜汁、菖蒲汁芳香豁痰，赤芍、牡丹皮、桃仁通絡(luò)祛瘀、瘀血除則熱可外達(dá)。此外，血必凈注射液作為活血化瘀類中成藥也應(yīng)用于膿毒證兼有瘀血表現(xiàn)者，可降低膿毒癥休克及多臟器功能衰竭的發(fā)生率，改善凝血功能及炎癥指標(biāo)，明顯改善預(yù)后且療效確切［20］。

2.2.4 兼通下法 膿毒癥患者常伴有胃腸功能障礙，其中腑氣不通可加重多臟器功能損傷［21］，通下法能在早、中期祛除熱毒、調(diào)暢氣機(jī)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢(shì)［22］。下法適用于兼有腑氣不通者，如蒲輔周先生所言［11］“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞”，故當(dāng)以下法去除腹中壅滯以宣展氣機(jī)。其中屬熱與燥屎相結(jié)者，可兼用承氣湯類如牛黃承氣湯，或于相應(yīng)方中加入大黃、玄明粉等味；屬食積內(nèi)停者，可兼用保和丸消積導(dǎo)滯，或于方中加入焦三仙等味。臨床研究表明，承氣湯類［23-24］可預(yù)防和治療胃腸功能衰竭，改善膿毒癥患者的認(rèn)知功能障礙。

2.2.5 兼扶正法 膿毒癥患者素有正氣不足之機(jī)，正氣難以托邪外出而至邪氣內(nèi)陷，故當(dāng)扶正托里助邪外達(dá)。劉清泉教授認(rèn)為及時(shí)準(zhǔn)確運(yùn)用養(yǎng)陰、益氣、溫陽(yáng)的治法和藥物，可以阻止膿毒癥的進(jìn)一步發(fā)展從而出現(xiàn)多臟器的衰竭［9］。溫?zé)岵∽钜缀膫幰海幪撝袑傥戈幉蛔阏?，可以石斛、玉竹、天花粉等甘涼濡?rùn)之品清養(yǎng)胃陰；腎陰不足者，以阿膠、雞子黃、生地黃、天冬等滋養(yǎng)陰液之品，甚或加入咸寒之玄參、龜板、鱉甲等填補(bǔ)下元。此外，屬氣虛者可用人參、黃芪益氣扶正；氣陰兩虛者可用生脈飲益氣養(yǎng)陰；陽(yáng)脫不固者可以參附湯復(fù)陽(yáng)固脫。目前，益氣類中藥注射液生脈注射液、參附注射液、參麥注射液在臨床中可以改善患者預(yù)后，降低膿毒癥病死率［25］。

2.2.6 綜合應(yīng)用 臨床上，膿毒癥患者病情常十分復(fù)雜，障礙熱邪難以外達(dá)的因素多復(fù)合存在，因此上述幾種治法需根據(jù)患者的實(shí)際情況綜合應(yīng)用。劉清泉教授［26］治療某感染性休克患者，西醫(yī)已應(yīng)用氣管插管輔助通氣，腎臟替代治療、升壓藥物等治療維持，仍癥見高熱，四肢冰涼，胸腹灼熱，面紅耳赤，胸前斑疹隱隱，方予白虎加人參湯，加紅參、赤芍、牡丹皮、青蒿、銀花、紫雪散?；颊吒邿?、面紅耳赤，為氣分有熱故以白虎湯撤氣分之熱開氣、營(yíng)之通道；青蒿、金銀花輕清引熱外透；四肢冰涼故加人參、紅參固護(hù)陽(yáng)氣，扶正以達(dá)表；斑疹隱隱，波及營(yíng)血，內(nèi)有瘀血阻絡(luò)，故以牡丹皮、赤芍涼營(yíng)散血；神昏休克故以紫雪氣營(yíng)同清、開竅醒神。此例即為清氣透熱、活血化瘀、醒神開竅及扶正法的綜合應(yīng)用，以透熱轉(zhuǎn)氣法逆轉(zhuǎn)內(nèi)傳之勢(shì)，藥后患者第1天即斑疹退去，第3天患者脫離臟器支持可下床活動(dòng)，療效滿意。

3 結(jié) 語(yǔ)

透熱轉(zhuǎn)氣法在膿毒癥的應(yīng)用當(dāng)先辨識(shí)現(xiàn)階段病位是否以營(yíng)分為主，病勢(shì)是否有外透之機(jī)；其要點(diǎn)在于辨識(shí)阻礙熱邪外透的因素并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，即在清營(yíng)養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，兼用清氣宣透、豁痰開竅、活血化瘀、通下、扶正等進(jìn)行治療。透熱轉(zhuǎn)氣法關(guān)注熱邪難以外透的特異點(diǎn)，深切貼合仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一辨證論治的精髓，因而能在復(fù)雜多變的急危重癥治療中取得理想的療效，是臨床上提高膿毒癥療效、逆轉(zhuǎn)疾病內(nèi)傳之勢(shì)的關(guān)鍵所在。