楊 穎 黃秀華

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。浒l(fā)病是由各種原因使心肌缺血、缺氧所致，其中包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或由刺激使冠脈痙攣等。冠心病在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”“心痛”等范疇，其發(fā)病的原因、機(jī)理、臨床表現(xiàn)及治則治法經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代、東漢仲景時(shí)代、宋金元時(shí)期及明清時(shí)期等各醫(yī)家的不斷深入研究、補(bǔ)充，至今已逐漸趨于完善［2］。但其總以心脈壅滯為發(fā)病之關(guān)鍵，且屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，即以心之氣血陰陽(yáng)不足為之本，氣滯、寒凝、血瘀、痰濕為之標(biāo)，且鄭昭瀛等［3］通過(guò)對(duì)國(guó)醫(yī)大師診治冠心病心絞痛臨證醫(yī)案進(jìn)行文獻(xiàn)研究，也證實(shí)冠心病以氣陰陽(yáng)虛為本，血瘀、痰濕為標(biāo)之性。同時(shí)，賈樹(shù)培教授［4］及董玉江教授［5］也分別據(jù)其臨證經(jīng)驗(yàn)、冠心病發(fā)病群體及病因等方面提出冠心病是以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)，且于治療上二者均主張應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之法治之。

冠心病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療大致可包括病因治療、病理生理機(jī)制治療、供與需矛盾的治療及預(yù)后等方面，且臨床也常常能夠快速起效，但藥物應(yīng)用所帶來(lái)的負(fù)面影響也隨之增加，如調(diào)脂治療是冠心病病因治療、預(yù)后等重要環(huán)節(jié)之一，臨床常用藥物為他汀類(lèi)。該藥物在發(fā)揮調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊作用的同時(shí)，亦存在著有引起肝轉(zhuǎn)氨酶升高及他汀類(lèi)肌病的風(fēng)險(xiǎn)，甚者發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)［6］。中醫(yī)療法安全性較高［7］、副作用較少，尤其當(dāng)臨床治療出現(xiàn)獲益低于風(fēng)險(xiǎn)之時(shí)更甚，因此對(duì)中醫(yī)藥治療冠心病的思考、研究及探索就顯得十分重要。筆者試以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合本病本虛標(biāo)實(shí)的特性，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“治病求本”思想指導(dǎo)下，試述在臨床上應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血法治療冠心病心絞痛的思考及探索，以饗同道。

1 氣陰虧虛與冠心病心絞痛發(fā)病的相關(guān)性認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“人年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，即言人到中年之后體內(nèi)的氣血津液等精微物質(zhì)便開(kāi)始逐漸的衰減，此時(shí)臟腑組織由于不能得到充分的滋養(yǎng)便可出現(xiàn)相應(yīng)的功能失調(diào)而致疾病的發(fā)生，而該認(rèn)識(shí)在冠心病心絞痛的發(fā)病中更是得到了印證，因在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛發(fā)病雖有呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢(shì)，但以胸悶或胸痛等為主訴就診的患者仍以中老年人居多，而究其因概責(zé)之于心之氣血不足，心臟失養(yǎng)所致，此亦與孫思邈在《千金方》中所論“人年五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退”［4］相一致。

在生理狀態(tài)下，心能推動(dòng)和約束血液在脈道中正常循行而起著發(fā)揮濡養(yǎng)機(jī)體組織、四肢百骸的作用，即為心主血脈的功能，如《讀醫(yī)隨筆·溫?zé)岚l(fā)斑其人反清》所論“凡人周身百脈之血，發(fā)源于心，亦歸宿于心，循環(huán)不已”。但該功能的正常發(fā)揮尚需依賴(lài)于心氣的充沛，心之陰血的充足以及脈道的通利。故知，冠心病心絞痛的發(fā)病或由心氣匱乏，行血乏力，致使血液瘀滯于脈中，脈道不利；或由心之陰血不足，無(wú)以充盈脈道，氣無(wú)血以行，而致脈道失暢，而終致本病的發(fā)生。據(jù)此可知，本病的發(fā)生與氣陰虧虛有著密切的聯(lián)系，抑或可言是以“氣陰虧虛為發(fā)病之本，血脈壅滯為發(fā)病之標(biāo)”。因此，臨床上當(dāng)患者來(lái)就診時(shí)?？梢?jiàn)心悸怔忡、心胸憋悶甚或疼痛，氣短乏力、眩暈健忘，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代等屬氣陰虧虛，心脈壅滯的證候表現(xiàn)。

此外，有相關(guān)研究還表明，中醫(yī)學(xué)的冠心病證型尚與患者的心功能強(qiáng)弱有著較強(qiáng)的相關(guān)性，如丁立輝［8］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證、心氣虛證、氣虛血瘀證及氣陰兩虛證者，其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）、舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲‥）∕舒張晚期血流峰值流速（A）依次降低，即心功能逐漸減弱，其中以氣滯血瘀證者心功能最好，而氣陰兩虛證者最差，同時(shí)，張穎的研究結(jié)果亦是如此［9］?？梢?jiàn)，此類(lèi)研究不僅提示了氣陰兩虛在本病發(fā)病中的重要性，還提示中醫(yī)益氣養(yǎng)陰之法除能改善患者相關(guān)癥狀，尚對(duì)患者的預(yù)后也有積極的作用。

2 益氣養(yǎng)陰活血法與冠心病心絞痛的治療及預(yù)后

胸痹作為本虛標(biāo)實(shí)之證，其發(fā)病多與本虛之后標(biāo)實(shí)之邪乘虛侵犯相關(guān)［10］，且其本虛又尤以氣陰兩虛為主，同時(shí)其氣陰一旦不足，又易導(dǎo)致血脈的瘀滯，即所謂“由虛致瘀”，正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所論“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，同時(shí)王清任還言“治病之要訣，在明白氣血。無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物”“所傷者無(wú)非氣血”，并據(jù)此提出補(bǔ)氣活血法則［11］，以及創(chuàng)制了著名的補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨床應(yīng)用于胸痹心痛、眩暈等［12］屬氣虛血瘀者常收效甚佳，同時(shí)還有研究表明該方尚具有一定抗凝及保護(hù)心肌細(xì)胞的作用［13］。因此，益氣養(yǎng)陰之時(shí)又常需兼以活血法。另曲文白等［14］通過(guò)研究廖家楨教授治療冠心病的方藥，也提示廖教授以益氣養(yǎng)陰活血法并用為之大法，并且重視陰陽(yáng)平衡及既病防變。此外，胡國(guó)恒教授［15］亦提出胸痹單用益氣法則毒瘀不散，獨(dú)用活血法則元?dú)獠怀?，故其提倡益氣與活血相合，同時(shí)創(chuàng)制益氣活血湯，應(yīng)用于臨床收效甚佳。綜上知，益氣養(yǎng)陰活血法是針對(duì)“本”而設(shè)立的大法，此與“治病求本”之思想不謀而合。

2.1 益氣養(yǎng)陰活血法與冠心病心絞痛的治療 益氣養(yǎng)陰活血法作為針對(duì)冠心病發(fā)病之“本”而設(shè)立的大法，其主要體現(xiàn)了“以補(bǔ)促通，以通為用”的思想。因心雖在臟腑分類(lèi)中屬五臟之一，但其主血脈而藏神功能的正常發(fā)揮尚需血脈的通利，如《靈樞·經(jīng)脈》言“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則死”。因此，采用益氣養(yǎng)陰活血之法，一方面通過(guò)應(yīng)用能補(bǔ)益心氣的藥物，如臨床常用人參、黃芪、黨參等以使心氣充沛，行血有力，血脈通暢；另一方面應(yīng)用能補(bǔ)益心陰血的藥物，如當(dāng)歸、地黃、麥冬等以使心陰血充足，脈道得充，同時(shí)兼用活血之品，如此則脈道通利，血循周身，臟腑組織（心）功能得以恢復(fù)正常，邪無(wú)所附，諸病向愈。其次，關(guān)于該治法的應(yīng)用除單純治療中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼瘀證的患者外，依據(jù)中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，故對(duì)本病處于緩解期的其他證型者亦可加減以治之。其中，方藥上筆者常選擇人參養(yǎng)榮湯進(jìn)行辨證加減，《醫(yī)方考》言“脈極者，忽忽喜忘，少顏色，眉發(fā)墮落，此方主之”，而“脈極”“喜忘”“少顏色”“眉發(fā)墮落”皆是由氣陰血不足所致，此與冠心病氣陰虧虛之本有相似之處，故臨證時(shí)常以取之，此也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的思想。但需要注意在臨床應(yīng)用時(shí)，還需關(guān)注氣滯、痰濕及寒凝等，因當(dāng)氣虛無(wú)力行津或氣虛日久傷及陽(yáng)氣時(shí)，陽(yáng)氣虛則寒從內(nèi)生，陽(yáng)氣虛則化氣行水無(wú)權(quán)則可致痰濕內(nèi)生，而陽(yáng)虛、痰濕又可阻滯氣機(jī)、影響氣血的生成及運(yùn)行，因此，常常相互影響，相互作用而致心脈痹阻，心失所養(yǎng)發(fā)為胸痹。因此，臨證時(shí)尚要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論》），即若患者兼有心陽(yáng)虛者可合用桂枝甘草湯（《傷寒論》）以溫助心陽(yáng)，化氣行水；若兼有痰濁之象者可合用茯苓、白術(shù)等以健脾化痰，以絕生痰之源；若兼有氣滯者，則可合用郁金、丹參等以行氣活血止痛等。

2.2 益氣養(yǎng)陰活血法與冠心病心絞痛的預(yù)后 丁立輝學(xué)者［8］、張穎學(xué)者［9］的研究均發(fā)現(xiàn)冠心病氣陰兩虛證患者的心功能較其他證型而言為最差，雖研究的內(nèi)容主要為冠心病中醫(yī)證型與心功能的關(guān)系，但也間接告知我們?nèi)绾卧谂R床上進(jìn)行患者預(yù)后的判斷，即若患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證為氣陰兩虛證時(shí)，則可能提示患者心功能較差，若不及時(shí)加以干預(yù)則可能預(yù)后不佳，而此又與臨床觀察的結(jié)果相一致。其次，該研究也提示對(duì)于該類(lèi)患者若采取益氣養(yǎng)陰活血之法，其心功能可能會(huì)獲得較大的改善。關(guān)于冠心病的預(yù)后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與多種因素相關(guān)，如血清高敏C反應(yīng)蛋白水平、血脂水平、同型半胱氨酸水平、血漿黏度及全血黏度等。有研究發(fā)現(xiàn)［16-21］，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中醫(yī)益氣養(yǎng)陰通脈（活血）方藥，可有效減低患者心絞痛發(fā)作頻次，降低患者中醫(yī)證候積分?？梢?jiàn)，益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)于冠心病心絞痛患者的預(yù)后有著極其重要的作用，筆者也將在以后的臨床工作中繼續(xù)思考、探索該治法對(duì)患者預(yù)后所產(chǎn)生的具體作用及其相關(guān)的作用機(jī)制，以饗同道。

3 病案舉例

患某，男性，35歲，2020年11月16日初診。主訴：心前區(qū)疼痛，氣短半月余?；颊咦允?年前于體檢時(shí)心電圖提示心肌缺血改變，但未加重視，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，氣短伴左肩疼痛，乏力，胸悶不適，無(wú)頭暈，口干口渴，飲食尚可，睡眠欠佳，入睡困難，多夢(mèng)易醒，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔薄白，脈虛緩。患者既往發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)1年，否認(rèn)血脂異常，有飲酒史，自述飲酒量較大。輔檢：心臟超聲心動(dòng)圖示：左房增大（LA：52 mm×48 mm），三尖瓣反流（輕度），TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔舒張及收縮功能未見(jiàn)異常，左室整體舒張及收縮功能未見(jiàn)明顯異常。冠脈CTA示：符合粥樣硬化改變，對(duì)角支D1近端可見(jiàn)鈣化性斑塊，管腔輕度狹窄；左前降支（LAD）中段改變、對(duì)角支（D1、D2）遠(yuǎn)端改變，鈍緣支M2遠(yuǎn)端改變，考慮心肌橋形成。生化示：三酰甘油5.66 mmol∕L。心電圖提示缺血性改變。結(jié)合患者的病史、查體及輔助檢查西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。綜合中醫(yī)證候診斷為“胸痹，氣陰兩虛兼濕證”，治以益氣養(yǎng)陰活血兼以化濕法，以人參養(yǎng)榮湯加減化裁，藥用：麥冬15 g，五味子15 g，熟地黃20 g，蜜百合15 g，桂枝15 g，炙黃芪20 g，丹參15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，葛根15 g，醋延胡索15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，合歡皮15 g，紅曲6 g，炒山藥20 g，炒薏苡仁20 g，炙甘草10 g。水煎劑300 mL每日1劑，分2次溫服，囑患者清淡飲食及規(guī)律作息。患者遵從醫(yī)囑服用7劑后，心前區(qū)疼痛、氣短癥狀明顯緩解，口干口渴減輕，睡眠改善，大便溏減輕，舌質(zhì)紅，舌胖大，苔薄白，脈緩，故于原方去蜜百合，減桂枝10 g，加生山楂15 g，北沙參10 g。7劑?；颊甙Y狀基本緩解，定期隨訪(fǎng)。

按：患者青年男性，因長(zhǎng)期嗜酒，損及脾胃，而脾胃為氣血生化之源，五臟六腑之海，脾胃受損致水谷精微生成不足，日久匱乏無(wú)以“奉心化赤”，終致心氣不足，行血乏力，心陰血虧虛，脈道失充，血脈不暢，心脈痹阻而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，氣短，左肩疼痛及乏力，又心藏神，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“血者，神氣也”，心神失養(yǎng)神志不安，故見(jiàn)睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，氣血虧虛濡養(yǎng)不及故見(jiàn)口干口渴。脾主運(yùn)化，既能運(yùn)化飲食水谷而化生精微，又能運(yùn)化水濕使其不至留而作亂，現(xiàn)脾運(yùn)化不及，水濕內(nèi)生，同時(shí)患者嗜酒亦可助濕從內(nèi)而生，因此可見(jiàn)便溏及舌體胖大有齒痕之象。治用益氣養(yǎng)陰活血兼以化濕之法，用人參養(yǎng)榮湯加減化裁?！墩渲槟摇贰包S芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也……為瘡家圣藥，五也”。故方中黃芪主取其前三之用，炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，與黃芪相合使脾胃健旺，納運(yùn)有常，以使氣血生化有源；熟地黃補(bǔ)血滋陰，在配以炒山藥，加以麥冬、五味子以增強(qiáng)滋陰之功；當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，川芎血中氣藥氣中血藥善活血行氣止痛，丹參活血祛瘀，兼以清心以防虛熱擾及于心，醋延胡索可專(zhuān)治一身之諸痛，諸藥共用以使瘀滯之血脈得以暢通；茯苓、炒薏苡仁能利水滲濕健脾，葛根升脾胃清陽(yáng)之氣，則便溏可減；神不寧則臥不安，故加百合、茯神、酸棗仁及合歡皮以清心、養(yǎng)心安神；桂枝溫經(jīng)通脈，陳皮理氣健脾，二藥可使上述藥物補(bǔ)而不滯；紅曲在本方中則主要依據(jù)現(xiàn)代藥理取其降血脂［22］之用；炙甘草，甘緩以使藥物作用持久，以及起調(diào)和諸藥之用。

4 結(jié) 語(yǔ)

冠心病心絞痛的中醫(yī)療法相對(duì)安全性較高，毒副作用較少，且在中醫(yī)“治病求本”及“辨證論治”思想指導(dǎo)下，往往收效亦佳，而益氣養(yǎng)陰活血法即是針對(duì)冠心病而設(shè)立的治本之法。在臨床應(yīng)用該治法時(shí)又常需兼顧氣陰虧虛所致的其他病理因素的出現(xiàn)如寒凝、痰濕、氣滯等，故要求辨證以施治之，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，如此才能取得更好的療效，更好地凸顯出中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)，且更有利于中醫(yī)藥的不斷發(fā)展。