江英芳 顧瑜蓉 李裕如 徐靜 賈慧 黃一波

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院急診科 上海 200031；2. 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻出血是耳鼻喉科急診最為常見的疾病之一。既往研究顯示鼻出血就診量與季節(jié)相關。氣溫低時，鼻出血就診率高[1-2]。然而，不同研究提示季節(jié)變換與鼻出血就診量的關系并不相同[1,3-5]。不同年齡段鼻出血的病因不同，除了出血量、出血部位、出血頻率等不同外，出血的季節(jié)也不同，然而卻鮮有研究關注這一點。此外，雖然多數(shù)鼻出血均可在急診室內治療，但是仍有部分患者無法在急診室里得到有效治療，需要住院治療[4,6]。鼻出血住院治療的指征是出血量大，通過前鼻孔填塞無法止血或者近期多次鼻出血。鼻出血的住院率和氣候的改變有關，冬季，老年鼻出血患者住院率高[7]。在本研究中，通過預檢時獲取的信息，分析各個年齡段鼻出血患者就診量在每個季節(jié)的分布特點，以及評估需要住院手術處理的鼻出血患者的危險因素，為急診預檢分級提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調查對象 本研究采用橫斷面研究。數(shù)據(jù)庫由2008年2月～2015年11月來我院耳鼻喉科急診室預檢并就診的188 715例患者的信息組成。從數(shù)據(jù)庫中抽取2009年1月1日～2014年12月31日連續(xù)6年所有因鼻出血就診的預檢數(shù)據(jù)。由鼻腔鼻竇腫瘤、外傷、全身性疾病、鼻腔手術史等因素引起的鼻出血患者的數(shù)據(jù)被排除。提取患者以下信息：性別、年齡、預檢時間(年、月、日、時、分)、住址、診斷、就診原因、疾病分類、處理、結果(住院與否)。該研究已經預先通過了復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 分組 預檢時間段指定為白天段(上午7時～下午7時)和夜間段(下午7時～次日上午7時)。季節(jié)：春季為3～5月，夏季為6～8月，秋季為9～11月，冬季為12月～次年2月。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析。對統(tǒng)計資料進行描述性分析。Pearson Chi-Square檢驗比較各個年齡段鼻出血患者在不同季節(jié)的分布。為了進一步探索嚴重鼻出血，對需要住院進一步手術的危險因素，采用二元多因素logistic回歸模型進行分析，并給出OR值和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。采用雙側檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

從數(shù)據(jù)庫中抽出14 420例鼻出血患者資料。平均年齡為(47.75±24.01)歲；男性9 503例，占65.9%；41～69歲是就診最多的年齡段；春季和冬季是鼻出血就診的高峰季節(jié)(表1)。在各個季節(jié)中，男性患者多于女性患者(χ2=10.059,P=0.018)；各個年齡段的鼻出血就診量隨著季節(jié)交替不同(χ2=396.971，P<0.001)，其中41～69歲在各個季節(jié)均為就診量最高的年齡段(圖1)。≤40歲的鼻出血患者就診高峰季節(jié)為春季(χ2=131.396，P<0.001)，>40歲的鼻出血患者就診高峰季節(jié)為冬季(χ2=613.689，P<0.001)。>40歲的鼻出血患者中，四季需要住院的人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=99.484，P<0.001)，冬季最多；≤40歲的鼻出血中，四季需要住院的鼻出血人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.868，P<0.001)，冬季最多(圖2)。

表1 鼻出血就診量分布與季節(jié)變換(n)

圖1 不同季節(jié)各年齡段鼻出血患者就診量

圖2 不同季節(jié)各年齡段急診就診及住院鼻出血患者數(shù)量 A.≤40歲的鼻出血患者就診的高峰季節(jié)為春季(P<0.001)，>40歲的鼻出血患者就診的高峰季節(jié)為冬季(P<0.001)。B.>40歲的鼻出血患者中，四季需要住院的鼻出血人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，冬季最多；≤40歲的鼻出血中，四季需要住院的鼻出血人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，冬季最多。

約10.3%(1 490例)的鼻出血患者因為病情嚴重(出血量大，通過前鼻孔填塞無法止血或者近期多次鼻出血)，需要住院行鼻內鏡下止血手術。在多因素的二元邏輯回歸模型中，鼻出血住院的高風險因素為冬季(OR=1.386, 95%CI：1.200～1.601)和秋季(OR=1.226, 95%CI：1.051～1.431)，夜間就診(OR=1.331, 95%CI：1.193～1.486)，男性(OR=1.968, 95%CI：1.730～2.238)，年齡>40歲(OR=2.206, 95%CI1.932～2.518)。詳見表2。

表2 多因素邏輯回歸模型預測影響鼻出血住院的危險因素

3 討論

大約有60%的人在一生中會有至少1次鼻出血經歷[8]，各個年齡段均有可能發(fā)病。在本研究中，鼻出血就診的最高峰年齡段為41～69歲，約占46.9%，男性居多，與既往報道[9]一致。另外有研究[8,10-12]發(fā)現(xiàn)，<10歲，45～65歲，50～80歲,70～79歲也分別可見鼻出血發(fā)病高峰。也有研究與本研究一致，提示鼻出血患者以>40歲者比例較高[13]。40歲以后鼻出血增多可能與年齡越大，血管硬化、彈性減小相關[5,14]。40歲以上患者的就診高峰在冬季。一方面，年齡增長導致血管彈性減小，心室舒張期和收縮期硬度增加，成為血管功能障礙的獨立且關鍵危險因素[15]；另一方面，較低的室外溫度與高平均血壓和高血壓患病率以及高血壓控制不良密切相關[16-17]。鼻腔的支配血管來源于頸內和頸外動脈的分支，對于高血壓患者，他們的鼻腔血管也易于發(fā)生病變[18]。高血壓是鼻出血的高風險因素[3,19]。因此，老年、高血壓、秋冬季是鼻出血急診就診增多的原因。<40歲的鼻出血患者就診高峰在春季。變應性鼻炎是兒童鼻出血的原因之一[20-21]，另外有研究證實變應性鼻炎也是成人鼻出血的原因之一。變應性鼻炎在春季對患者的影響最大[22]。由于變應性鼻炎引發(fā)的鼻出血嚴重程度低于冬季血管原因引起的鼻出血，所以春季變應性鼻炎引發(fā)的鼻出血患者需要住院的并不多。

大約有10%的鼻出血會很嚴重[8]。在我院，多數(shù)鼻出血可以通過填塞、化學或者電燒灼止血。在本研究中，大約10.3%(1 490例)需要住院接受局部麻醉或全身麻醉下鼻內鏡下鼻止血手術，與其他研究[7, 12, 23]類似。鼻出血收住入院治療的指征是前鼻孔填塞無法止血、復發(fā)性鼻出血、前鼻鏡無法發(fā)現(xiàn)出血點[8,24]。在>40歲的鼻出血患者中，59.8%出血點位于鼻腔后端[24]。另外有研究[25]認為在>50歲的頑固性鼻出血中，46.1%的出血點位于嗅裂區(qū)鼻中隔上端。我院另一研究[26]提示，頑固性鼻出血的部位多位于隱蔽部位：下鼻道后末端(34.97%)、嗅裂區(qū)鼻中隔上部(26.30%)、中鼻道后末端(15.32%)。夜間就診的鼻出血比較嚴重[27]，可能與之前討論過的隨著年齡增長，血管彈性減弱、血管硬化、夜間血壓升高有關。

因為是回顧性分析，鼻出血的預檢資料中沒有患者的血壓、是否有變應性鼻炎、基礎疾病史、鼻出血部位等與鼻出血相關的數(shù)據(jù)，因此無法準確評估這些因素在不同季節(jié)就診的鼻出血起病中的作用。在今后的臨床研究工作中，將提前設計，完善資料。

總之，在上海地區(qū)，≤40歲的鼻出血就診高峰是春季，>40歲的鼻出血就診高峰是冬季。>40歲、男性、冬季、夜間就診是嚴重鼻出血需住院治療的獨立危險因素。