劉燃，趙偉，付瑜

1.廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518100；2.廣東省深圳市福田區(qū)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518034

0 引言

多發(fā)傷是指在同一致傷因子的作用下，引發(fā)機(jī)體兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位、臟器遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，具有傷情變化快、復(fù)雜、嚴(yán)重，死亡率高的特點(diǎn)。研究指出，科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施可提高救助率[1]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)可及時(shí)建立救助通道，挽救患者生命，但有時(shí)因醫(yī)護(hù)人員角色分工不明確，拉長(zhǎng)了患者搶救時(shí)間，不利于術(shù)后患者蘇醒[2]，且患者往往多個(gè)部位損傷，故在搶救過程中需要聯(lián)合多個(gè)科室進(jìn)行救助。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary cooperation，MDT）模式可將相關(guān)科室組織在一起，共同參與患者搶救及術(shù)后恢復(fù)緩解，并制定個(gè)性化診療方案，有利于發(fā)揮各專業(yè)協(xié)同合作的優(yōu)勢(shì)[3]。另外，多發(fā)傷患者術(shù)后常處于昏迷狀態(tài)，因此及時(shí)喚醒患者尤為重要。多感官促醒通過視覺、聽覺、觸覺等多方面刺激，提高大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)患者蘇醒[4]，故兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于患者術(shù)后恢復(fù)?；诖耍驹哼M(jìn)行探討MDT模式聯(lián)合多感官促醒應(yīng)用于多發(fā)傷圍手術(shù)期患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將本院2020年1月-2021年9月收治的85例多發(fā)傷圍手術(shù)期患者分為兩組，對(duì)照組42例，男21例，女21例；年齡20～65歲，平均（43.04±8.31）歲；受傷至治療時(shí)間1～12h，平均（6.12±1.22）h；臨床癥狀：休克31例，昏迷25例，呼吸窘迫8例。觀察組43例，男22例，女21例；年齡20～65歲，平均（43.46±8.19）歲；受傷至治療時(shí)間1～12h，平均（6.34±1.34）h；臨床癥狀：休克33例，昏迷24例，呼吸窘迫6例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性多發(fā)傷，且至少1處創(chuàng)傷威脅患者生命安全；②患者受傷至治療時(shí)間＜12h；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞7d；④患者意識(shí)障礙程度均為重度意識(shí)障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；②近3個(gè)月接受過急救治療；③患者受傷存在認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)急救處理。

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①患者入院后評(píng)估病情，及時(shí)實(shí)施常規(guī)搶救措施，術(shù)后進(jìn)入ICU觀察；②患者蘇醒前需安排人員全程陪護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化；③進(jìn)行抗感染等常規(guī)治療，可輔以推拿、針灸等中醫(yī)治療；④患者蘇醒后予以病情宣教及用藥注意事項(xiàng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以MDT模式聯(lián)合多感官促醒，MDT模式：①成立MDT模式小組，小組成員包括急診科醫(yī)師、外科主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理輔導(dǎo)師、創(chuàng)傷管理護(hù)士、循環(huán)護(hù)士及協(xié)調(diào)護(hù)士，其中護(hù)士職稱均為中高級(jí)。②職責(zé)說明：小組成立后進(jìn)行模擬培訓(xùn)，明確各自職責(zé)。急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者初步搶救工作；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者病情并進(jìn)行及時(shí)診療；心理治療師預(yù)設(shè)患者可能出現(xiàn)心理問題，并制定心理干預(yù)措施；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者病情和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后，為其制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃；創(chuàng)傷管理護(hù)士主要承擔(dān)患者的創(chuàng)傷評(píng)估，同時(shí)負(fù)責(zé)組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行模擬訓(xùn)練及實(shí)操培訓(xùn)等；循環(huán)護(hù)士主要負(fù)責(zé)開放患者靜脈通道、監(jiān)護(hù)生命體征、用藥護(hù)理、抽血檢驗(yàn)等工作；協(xié)調(diào)護(hù)士負(fù)責(zé)與患者家屬溝通，同時(shí)把控患者藥品是否及時(shí)送回科室，血、尿等標(biāo)本是否及時(shí)送檢，并且及時(shí)記錄患者搶救過程。③實(shí)施：患者入院后，協(xié)調(diào)護(hù)士向隨同人員詢問患者基本情況及受傷原因，初步評(píng)估患者創(chuàng)傷病情，同時(shí)聯(lián)系MDT護(hù)理小組進(jìn)行緊急救治。循環(huán)護(hù)士開放綠色通道，并通知急診科醫(yī)生，進(jìn)行搶救措施，及時(shí)氣管插管，保持患者呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征，若有活動(dòng)性出血立即包扎止血，如需手術(shù)立即送往手術(shù)室；創(chuàng)傷管理護(hù)士向主治醫(yī)生報(bào)告患者創(chuàng)傷部位、程度、生命體征等情況，依據(jù)醫(yī)生意見實(shí)施護(hù)理干預(yù)。搶救成功后，MDT模式小組根據(jù)小組成員分工進(jìn)行個(gè)性化的診療措施和護(hù)理干預(yù)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情進(jìn)展及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充；心理治療師根據(jù)患者出現(xiàn)的心理問題進(jìn)行心理干預(yù)。多感官促醒：a.聽覺促醒：護(hù)理人員可通過呼喚患者姓名，講解疾病治療進(jìn)展等方式與其進(jìn)行語(yǔ)言溝通，并鼓勵(lì)家屬向患者講解家庭、工作、社會(huì)新聞等趣事，或者朗讀患者平時(shí)感興趣的書籍、報(bào)紙，每天2～3次，每次30min左右；同時(shí)根據(jù)患者受傷前喜好播放其喜歡的音樂、電視等，每天3～4次，每次20min左右。b.視覺促醒：每天6：00和22：00進(jìn)行開關(guān)燈訓(xùn)練，交替進(jìn)行開燈、關(guān)燈操作，每次各2min，重復(fù)10次；每天9：00與17：00進(jìn)行手電筒照射瞳孔，每側(cè)30s，交替照射，重復(fù)10次，期間還可變換手電筒燈光顏色及強(qiáng)度。c.嗅覺促醒：將患者受傷前喜歡的健康香水或者香包放置于患者枕頭附近。d.觸覺促醒：護(hù)理人員可使用溫?zé)釢衩戆凑沼缮系较?、由前到后的順序進(jìn)行全身擦拭，過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，還可與病人語(yǔ)言溝通。e.味覺促醒：護(hù)理人員可用帶鹽水或者檸檬水的棉棒刺激舌頭，要注意患者口腔分泌物是否誤吸。f.運(yùn)動(dòng)促醒：護(hù)理人員和家屬每天對(duì)患者進(jìn)行翻身、叩背、肢體活動(dòng)，每天3～4次，每次15min左右。

兩組患者均干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者蘇醒狀況、意識(shí)障礙程度以及腦生理狀態(tài)。

1.3.1 蘇醒狀況

干預(yù)1個(gè)月后采用肯尼迪昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）[5]評(píng)價(jià)患者蘇醒狀況，該量表包括喚醒程度（3分）、聽覺（3分）、視覺（2分）、活動(dòng)（3分）、語(yǔ)言（1分）、觸覺（3分）6個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表明越蘇醒。根據(jù)得分可分為昏迷、最小意識(shí)狀態(tài)和脫離最小意識(shí)狀態(tài)3種狀態(tài)，蘇醒總有效率=（最小意識(shí)狀態(tài)+脫離最小意識(shí)狀態(tài)）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.3.2 意識(shí)障礙程度

干預(yù)1個(gè)月后，采用格拉斯哥評(píng)分（GCS）[6]評(píng)價(jià)患者意識(shí)障礙程度，該評(píng)分分值為3～15分，其中重度意識(shí)障礙為3～8分，中度意識(shí)障礙為9～11分，輕度意識(shí)障礙為12～15分。

1.3.3 腦生理狀態(tài)

干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后采用腦功能障礙評(píng)分（DRS）[7]評(píng)價(jià)患者腦生理狀態(tài)，該量表包括喚醒（3分）、覺醒（4分）、反應(yīng)能力（5分）、認(rèn)知能力（9分）、生活獨(dú)立能力（5分）、心理社會(huì)適應(yīng)能力（4分）6個(gè)維度，總分值范圍0～30分，得分越高，表明腦功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用Z值表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒狀況對(duì)比

觀察組蘇醒總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組蘇醒狀況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組意識(shí)障礙程度對(duì)比

觀察組意識(shí)障礙程度輕于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組意識(shí)障礙程度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組腦生理狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前，兩組DRS各維度評(píng)分及總分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦生理狀態(tài)對(duì)比（）

表3 兩組腦生理狀態(tài)對(duì)比（）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

3 討論

交通事故、工傷意外等容易造成患者頭顱、腹腔各臟器、全身軟組織等多處損傷，形成多發(fā)傷，其病情復(fù)雜、嚴(yán)重且進(jìn)展快，極易出現(xiàn)呼吸窘迫、休克，甚至死亡[8]。因此需采取科學(xué)、有效的搶救措施挽救患者生命，同時(shí)積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)改善患者預(yù)后。常規(guī)護(hù)理干預(yù)可及時(shí)采取搶救措施，但缺乏完善的指揮系統(tǒng)，造成不必要的診療步驟，延誤搶救時(shí)機(jī)[9]。因此針對(duì)多發(fā)傷患者提出MDT模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，此模式將急診、外科、ICU、心理、營(yíng)養(yǎng)等科室交叉融合，不僅為患者提供個(gè)性化的診療措施，還可以加強(qiáng)科室間協(xié)同合作的能力。此外對(duì)于多發(fā)傷術(shù)后陷入昏迷狀態(tài)的患者可采用多感官促醒，其采用呼喚理念刺激患者大腦皮層的生物電，激發(fā)患者求生意識(shí)，促進(jìn)患者蘇醒，應(yīng)用于多發(fā)傷患者效果可能更好。

在本研究中，觀察組蘇醒總有效率（86.05%）高于對(duì)照組（66.67%），觀察組意識(shí)障礙程度輕于對(duì)照組，干預(yù)1個(gè)月后，兩組均降低，且觀察組DRS各維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明MDT模式聯(lián)合多感官促醒應(yīng)用于多發(fā)傷圍手術(shù)期患者可以提高蘇醒率，減輕意識(shí)障礙程度，改善腦生理狀態(tài)?？赡艿脑蚴荕DT模式通過建立MDT模式小組，整合急診科、ICU、外科等各個(gè)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源，并定期培訓(xùn)及模擬搶救過程，建立完善的指揮系統(tǒng)，明確各自角色分工，在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救過程中，及時(shí)把握搶救時(shí)機(jī)，減少不必要的診療步驟，大大縮短搶救及手術(shù)時(shí)間，有效改善機(jī)體的腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，加快術(shù)后腦功能恢復(fù)[10]?；颊邠尵群筠D(zhuǎn)入ICU，心理科、營(yíng)養(yǎng)科及ICU等科室交叉滲透、合作共贏，制定個(gè)性化的診療及護(hù)理措施，及時(shí)補(bǔ)充患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，加快患者腦供血量恢復(fù)，同時(shí)積極干預(yù)患者心理問題，消除潛在致病因素，加快患者術(shù)后蘇醒及康復(fù)。多感官促醒通過對(duì)患者實(shí)施規(guī)律、反復(fù)的聽覺、視覺、嗅覺、味覺、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)感官刺激，不僅可以促進(jìn)大腦神經(jīng)突觸生長(zhǎng)，加強(qiáng)軸突聯(lián)系，還可以增強(qiáng)大腦皮質(zhì)層神經(jīng)元的活性，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)與下層組織的聯(lián)系，從而加快神經(jīng)元通路重建，有效提高腦組織血流灌注量，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)[11]，減輕患者昏迷狀態(tài)及意識(shí)障礙程度，改善患者腦部生理狀態(tài)。易瑜等[12]的研究中也指出，MDT模式聯(lián)合多感官促醒應(yīng)用于多發(fā)傷圍手術(shù)期患者可以提高術(shù)后清醒率，降低患者在護(hù)理期間的昏迷程度，提高其腦部生理狀態(tài)，可佐證本研究。

綜上所述，MDT模式聯(lián)合多感官促醒應(yīng)用于多發(fā)傷圍手術(shù)期患者可以提高蘇醒率，減輕意識(shí)障礙程度，改善腦部生理狀態(tài)。