田依澄，韋鵬飛，田 杰，陳明嶺，楊曉鶴

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137；2.成都溫江至泉堂診所，四川 成都 611139）

銀屑?。╬soriasis），古稱“松皮癬、干癬、白疕”等，是一種以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要表現(xiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，有一定季節(jié)規(guī)律，常表現(xiàn)為冬重夏輕。歷代醫(yī)家多認為其病機不離“血熱、血虛、血瘀”，因而在治療上常以清熱、解毒、涼血為主，但該治法常有涼遏動血之弊[1]。時至今日，除傳統(tǒng)的以血論治，玄府郁閉、內(nèi)外不得通達[2]外，本虛標實[3]亦被認為是銀屑病發(fā)病的核心病機；也有醫(yī)家根據(jù)銀屑病患者的皮損特點及癥狀表現(xiàn)，提出本病的病機與“燥”密切相關(guān)[4]，治療時應(yīng)多配合甘寒之品滋陰潤燥，然此法對于津液總量不虧，僅輸布障礙所成之燥恐起夏爐冬扇之弊。《素問·臟氣法時論》篇所載“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也”，提出了治燥可用“辛”藥開通腠理，通達津液，使燥復(fù)潤的治療方法。辛味藥物又可兼有寒熱溫涼，對于銀屑病的陰凝致燥、陽不化陰致燥、陰虛致燥之各類燥癥，能更加全面兼顧銀屑病的復(fù)雜病機，可在糾正寒熱偏頗的同時辛開玄府，達津液，生陽氣，散血熱，行瘀血等[5]，這為銀屑病的臨床治療提供了一種新的思路。

1 腎苦燥，急食辛以潤之理論濫觴

《素問·臟氣法時論》云：“腎苦燥，急食辛以潤之”，據(jù)李中梓《醫(yī)宗必讀·苦欲補瀉論》中言：“違其性則苦，遂其性則欲”，可知“苦”為腎臟的病理狀態(tài)[6]。燥有外感，亦有內(nèi)生。六淫邪氣之燥首當(dāng)犯肺，發(fā)為表證。腎所苦之燥實為內(nèi)生之邪，與其生理功能有密切關(guān)聯(lián)[7]?！蹲C治準繩·傷燥》：“燥之為病……在外則皮膚皴揭?！逼つw紅斑，層層鱗屑，皮損干燥粗糙是銀屑病的典型表現(xiàn)，符合燥象的特點。眾多醫(yī)家也均有從“燥”治療銀屑病的論述，主張滋陰養(yǎng)血，潤燥止癢[8]。銀屑病的發(fā)生可由外燥引動內(nèi)燥，或內(nèi)燥招致外燥，兩燥相合，互結(jié)于血分。內(nèi)燥主要責(zé)之于精血或津液，可因精血化生無源而致虛癥——陰竭，也可因運化失常、輸布障礙而致實證——陰凝。若見此實證，滋陰養(yǎng)血，潤燥止癢之法確不可為，應(yīng)以辛開腠理，致津液，通氣[9]。

明代張介賓《類經(jīng)》注：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋辛從金化，水之母也。其能開腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥?！睆埥橘e認為辛從金化，金水相生，辛可行水中之氣，氣行則津潤。清代高世栻《素問直解》云：“水旺與冬，腎氣主之，燥而不潤，腎所苦也，治之之法，當(dāng)急食辛味以潤之。夫辛主發(fā)散，何以能潤？以辛能開腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液而通氣于上，故能潤也?！备呤险J為辛味發(fā)散，可通行氣機，氣能載津，氣行津布，津液輸布正常則能潤燥，這就較為清楚地解釋了辛以潤之機理[10]。由此可見，辛以潤之并不是“辛”味藥物的直接作用結(jié)果，而是由于“辛”味藥物能散能行，使津液正常輸布而產(chǎn)生的間接結(jié)果。

2 從“腎苦燥”再認識銀屑病

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎?！爆F(xiàn)代研究認為[11]，中醫(yī)學(xué)的“腎”與人體內(nèi)分泌及免疫功能有關(guān)，免疫功能低下?？梢鸲喾N難治性皮膚病。無論是銀屑病的初發(fā)期還是慢性遷延期，其病機都與腎功能失常有著密切的關(guān)系[12]，病理狀態(tài)下，腎所苦之內(nèi)燥，可責(zé)之以下三點。

2.1 陰凝致燥 陰凝是由外感寒邪過盛或過食寒涼、肥甘厚味傷及脾胃等因素致使陰液困遏，猶如一潭死水，陰液停聚不能輸布至某些部位，而表現(xiàn)出津液相對不足的病理狀態(tài)，導(dǎo)致人體出現(xiàn)一些假性燥象，但其陰液的總量并未出現(xiàn)嚴重不足[13]。人身行水之權(quán)，責(zé)之于腎。寒性收引、凝滯，外寒侵襲或陰寒內(nèi)盛，困遏腎陰，腠理閉塞，津液輸布失常，使水液停聚于某些部位，同時水液又不能布散至其他部位，因而導(dǎo)致銀屑病患者出現(xiàn)鱗屑色白而厚，抓之易脫，伴典型口干口渴但飲水不解渴，皮膚干燥，舌淡或暗，苔白膩，脈沉緊等癥狀。

2.2 陽不化陰致燥 陽不化陰可由外寒傷陽，或素體陽虛，相比腎陰困遏，更多一分陽虛表現(xiàn)。宋代許叔微云：“肺為五臟華蓋。若下有暖氣蒸，則肺潤；若下冷極，則陽氣不能升，故肺干則渴?！倍顣r節(jié)，陰寒凝聚，腠理閉塞，陽氣內(nèi)斂，或久病患者反復(fù)發(fā)作，長期服用大量苦寒藥物致使陽氣已虛，腎陽鼓動無力，氣化失司，陽不化陰，氣不化津，氣血運行不暢，腠理閉塞，肌膚失養(yǎng)，日久鱗屑從生[7]。此時，銀屑病患者可表現(xiàn)為素體虛寒，患病日久，秋冬皮損易復(fù)發(fā)或加重，皮損色淡紅，鱗屑薄少，皮膚干燥，畏寒肢冷，手足不溫，飲食不佳，口渴不欲飲，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脈沉弱等癥狀。

2.3 陰虛致燥 陰虛可因患者久病反復(fù)難愈耗傷陰血，素體陰虛陽亢或后天飲食情志失調(diào)耗傷陰血而致。目前臨床上將其病程分為三期，即進行期、靜止期、消退期。中醫(yī)將這三期分別對應(yīng)于血熱、血虛、血瘀證[14]?！盁帷⑻?、瘀”均可傷陰耗血導(dǎo)致陰虛血燥，血燥是貫穿銀屑病進程始終的病理因素，是銀屑病的重要病因[15]。《讀素問鈔》云：“腎主血”，腎與血液生化、運行密切相關(guān)。因此，血燥既是腎燥的表現(xiàn)形式，亦是腎燥的病因。另外，陰虛陽亢的體質(zhì)較他人更易生內(nèi)熱，耗傷精血。腎藏精，精血同源，精血不足則燥邪內(nèi)生。部分患者平素嗜食辛辣，情志過極化火，復(fù)感風(fēng)熱毒邪，內(nèi)熱合外火，結(jié)于血分，煎灼陰液，久熱耗傷陰血，津傷血枯，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)發(fā)為本病[16]。此證臨床多見于中老年患者或產(chǎn)后復(fù)發(fā)的女性患者，其素體陰虛陽亢，喜食辛辣，皮損多為大小不等鱗屑性紅斑，皮損色淡或暗紅，鱗屑較薄易脫落，瘙癢不甚，伴口苦，便干，舌紅，苔少，脈細數(shù)等癥狀。

3 辛以潤之諸法治療銀屑病

3.1 辛溫行散 《醫(yī)原》中提到：“寒搏則燥生。”寒性收引、凝滯，寒邪困遏腎陰，凝結(jié)津液，陰凝于下而燥現(xiàn)于上，機體表現(xiàn)為“旱澇不一”，此現(xiàn)象不是因陰液的絕對匱乏而致，而是由陰液分布不均所造成。故治療不可養(yǎng)陰生津以潤燥，正如清末醫(yī)家張聿青所言：“所以然者，都由積阻于下，濕郁于上，清氣不能上行，則雖有清津，無從流布，所以愈燥則愈飲，愈飲而更燥”。針對陰凝，需辛開腠理，如麻黃、桂枝、細辛之屬[17]，以辛散溫化停聚之飲，辛開腠理，調(diào)暢津液，則皮膚得潤，鱗屑可減。臨床可用桂枝湯或麻黃附子細辛湯等。宋坪等[18]認為，玄府郁閉，陰凝于內(nèi)，陽郁于表故發(fā)為銀屑病，可采用辛開玄府，通絡(luò)解毒的治法，藥用炙麻黃9 g、桂枝9 g、細辛3 g、黑附片9 g（先下）、苦杏仁9 g等辛溫宣散、發(fā)汗解表以開通玄府。津液得溫則行，輸布正常則燥象可消。

3.2 辛熱助陽 “陽者，衛(wèi)外而為固也”，衛(wèi)陽是保護人體皮膚的重要物質(zhì)，腎為化生衛(wèi)氣之臟。銀屑病是一種本虛標實的疾病[3]，腎陽不足，衛(wèi)氣失于溫分肉，充皮膚，肥腠理，陽不化陰，陰不得濡潤肌膚，皆可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。針對陽不化陰，可用辛熱之品，如附子、干姜、肉桂之屬，以辛熱助陽化陰，立足疾病的本質(zhì)，以緩陽虛寒閉，畏寒肢冷，皮損色暗。辛熱開玄，玄府通透，氣血運行無礙，衛(wèi)陽功能如常，皮膚腠理得養(yǎng)，紅斑鱗屑自除。王玉璽教授[19]認為，寒冷是銀屑病的重要發(fā)病因素，用烏頭湯合麻黃附子細辛湯加減治療陽虛外寒型銀屑病可取得較好的療效。孫保芳等[20]認為，發(fā)斑性疾病多由體內(nèi)陽氣不足、陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致腎中相火妄動、虛陽（陰火）外越至腠理而發(fā)。治療陽虛型銀屑病以四逆湯為基礎(chǔ)方直扶人體陽氣，大量使用附片、干姜、桂枝等辛熱之品。此類辛熱之藥助人體陽氣化生，陰液得以溫煦，氣化正常則津液輸布正常，陽復(fù)陰化則燥象可消。

3.3 辛散活血 清代俞根初提出:“上燥救津，中燥增液，下燥滋血。”清代張千里也提出:“上燥在氣，下燥在血?！蹦I主血，下燥也可理解為腎燥[21]，銀屑病之“熱、虛、瘀”傷血化燥，阻塞血脈，使血不能濡養(yǎng)。針對陰血不濡之燥，當(dāng)以苦寒瀉熱配合甘寒滋陰濡潤。但滋陰之品多黏滯，守而不走，若單用滋陰之品，易困厄脾胃，療效不佳，需佐以走而不守的辛散之品活血通絡(luò)，如川芎、紅花、當(dāng)歸、姜黃、香附之屬。以苦寒清內(nèi)熱，以甘寒、辛散滋內(nèi)燥，熱邪得清，內(nèi)燥得潤，層層鱗屑，皮膚干燥可緩。且久病多虛、多瘀，辛散之品通血脈、開玄府，可有效緩解慢性復(fù)發(fā)性患者皮膚肥厚、反復(fù)難愈等情況。王玉璽教授[21]多選用以當(dāng)歸為代表的藥物，配伍三棱、莪術(shù)、牡丹皮等外散表邪、內(nèi)通血脈。此類藥物多用于靜止期銀屑病，此時患者津傷血耗，虛而化燥，血不行化而為瘀，瘀滯重，瘀而化燥，疾病難愈。遂通行血脈顯得尤為重要。血脈一通，正氣得復(fù)，內(nèi)燥得潤，皮膚得到榮養(yǎng)，紅斑鱗屑就會逐漸消退。

4 總結(jié)

銀屑病從血、毒論治居多，論燥者較少?？v觀本病病程，腎虛為本，外感、飲食、情志、血熱、血虛、血瘀等因素皆可化燥成為腎之所苦，故在治療銀屑病時應(yīng)注重治燥。銀屑病患者所表現(xiàn)之燥象多為內(nèi)燥引發(fā)，燥者潤之，但應(yīng)審因論治，不可一味地使用潤劑，“腎苦燥，急食辛以潤之”理論為銀屑病提供了重要的理論指導(dǎo)及用藥法度。醫(yī)者在臨床中應(yīng)仔細辨別陰凝、陰竭所致之燥，靈活運用辛味藥物配伍，辛味藥物非唯發(fā)散、行氣、行血之能，配伍得當(dāng)亦可運化津液、潤腎燥。但因其藥物多偏辛溫，甚至辛熱，故應(yīng)準確把握其適應(yīng)范圍，且銀屑病的療程一般較長，長期大量使用辛溫之品有耗散陽氣之慮，遂在使用時應(yīng)當(dāng)慎重。