陳藝豐 王麗萍 吉鵬 潘岳陽(yáng) 孟慶超

喉癌作為頭頸部常見的惡性腫瘤，手術(shù)是常用的治療手段，由于手術(shù)破壞了喉部原有的結(jié)構(gòu)，特別是氣道與上消化道相交匯處的正常解剖發(fā)生重大變化，吞咽障礙也就成為喉癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[1,2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文通過對(duì)喉部分切除術(shù)的喉癌患者術(shù)后吞咽功能的初步評(píng)估，探討不同術(shù)式喉部分切除術(shù)對(duì)于其吞咽功能的影響，為降低喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)功能訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年9月至2020年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科行喉部分切除術(shù)的61例喉癌患者為研究對(duì)象，入組患者神智清楚，自愿參與本研究，術(shù)后均隨訪半年以上；其中男58例，女3例，年齡45～ 75歲，平均61.62歲，聲門上型12例，聲門型49例；T17例，T246例，T38例；I期7例，II期42例，III期12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前吞咽功能正常；均于本院接受喉部分切除手術(shù)；術(shù)前術(shù)后未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②術(shù)后出現(xiàn)感染及腫瘤復(fù)發(fā)；③其他不可控因素導(dǎo)致失訪。

61例患者根據(jù)術(shù)式分為三組： A組為聲門上喉水平部分切除術(shù)患者12例，切除范圍包括聲帶平面以上喉組織、室?guī)А㈣紩?huì)厭襞、會(huì)厭等，將舌根與保留的喉體拉攏縫合，切除舌骨，復(fù)位帶狀肌，沖洗術(shù)腔；其中5例擴(kuò)大切除了部分單側(cè)聲帶，2例切除了單側(cè)杓狀軟骨上1/2。

B組為喉垂直部分切除術(shù)患者36例，切除范圍包括患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)?/2、杓狀軟骨、前聯(lián)合、聲帶下緣0.5 cm以內(nèi)的聲門下組織及部分甲狀軟骨，縫合喉腔上下切緣，甲狀軟骨外膜關(guān)閉喉腔，帶狀肌復(fù)位縫合。根據(jù)病變范圍切除了單側(cè)杓狀軟骨22例，保留雙側(cè)杓狀軟骨14例。

C組為喉次全切除術(shù)的患者13例，切除范圍：保留會(huì)厭和環(huán)狀軟骨(單側(cè)或雙側(cè))，切除其余的喉組織(含甲狀軟骨板)，吻合環(huán)狀軟骨后2/3創(chuàng)面，將會(huì)厭根切緣與頦下軟組織及舌根縫合，縮小頦下創(chuàng)面，增大舌根及會(huì)厭的遮蓋作用，環(huán)狀軟骨上吊與舌根及頦下吻合，剔除舌骨，復(fù)位帶狀肌。根據(jù)病變范圍，術(shù)中保留單側(cè)杓狀軟骨9例，保留雙側(cè)杓狀軟骨4例。

1.2術(shù)后吞咽功能評(píng)估方法及判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在術(shù)后1、2～3、4～6個(gè)月分別評(píng)估吞咽功能。

1.2.1進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10,EAT-10)[3,4]在治療1年以內(nèi)的頭頸腫瘤患者中，EAT-10 與滲透-誤吸量表具有良好的一致性及相關(guān)性，因此可將該量表應(yīng)用于頭頸腫瘤患者吞咽功能的篩查，但該量表應(yīng)用于頭頸部腫瘤患者的臨界值還存在爭(zhēng)議[5]。EAT-10共十項(xiàng)，主要包括患者的癥狀、心理感受、社交影響等，具體為：①我的吞咽問題已經(jīng)使我的體重減輕；②我的吞咽問題影響我在外就餐；③吞咽液體費(fèi)力；④吞咽固體食物費(fèi)力；⑤吞咽藥片(丸)費(fèi)力；⑥吞咽時(shí)有疼痛；⑦我的吞咽問題影響我享用食物時(shí)的感覺；⑧我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里的感覺；⑨我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽；⑩我吞咽時(shí)感到緊張。各項(xiàng)評(píng)級(jí)分為：沒有、輕度、中度、重度、嚴(yán)重，對(duì)應(yīng)的分值為0～4分,EAT-10總分≥3為異常。

1.2.2洼田飲水試驗(yàn)[6-8]主要用于評(píng)估患者的吞咽功能，方法為在評(píng)估過程中告知患者單次喝下2～3勺茶水，對(duì)飲水狀況進(jìn)行觀察分析，且記錄結(jié)果，主要包括含飲、水流出、嗆咳相關(guān)的情況，此外還需要進(jìn)行聽診分析；以此將受試者吞咽功能分為5級(jí)：1級(jí)為可一次喝完，無(wú)嗆咳；2級(jí)為分2 次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)為能1 次咽下，但有嗆咳；4級(jí)為分2 次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)為頻繁嗆咳。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)，在5 s內(nèi)喝完，則判斷為正常；1級(jí)超過5 s，以及2級(jí)屬可疑；分級(jí)為3、4、5級(jí)者，則每次飯一茶勺，持續(xù)二次嗆咳屬異常；本研究中可疑的病例不歸入異常病例。

1.2.3電子鼻咽喉鏡檢查[9]電子鼻咽喉鏡檢查喉部殘留結(jié)構(gòu)的活動(dòng)、咽喉部黏膜水腫狀況、殘留杓狀軟骨有無(wú)肥大以及杓狀軟骨的運(yùn)動(dòng)等；同時(shí)進(jìn)行吞咽評(píng)估，如果存在潴留，則囑其連續(xù)吞咽3次，觀察分析清除情況。結(jié)合 Rosenbek 滲入-誤吸量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)應(yīng)的指標(biāo)[10]：①吞咽前咽滲漏：吞咽動(dòng)作發(fā)生前1 s以上，口水提前滲漏至喉咽部(會(huì)厭谷、梨狀窩)；②咽潴留：吞咽后口水殘留于會(huì)厭谷和/或梨狀窩；③ 喉滲入：吞咽時(shí)口水進(jìn)入喉腔但不超過聲帶；④誤吸：口水進(jìn)入聲帶以下；⑤靜息性誤吸：吞咽后口水進(jìn)入氣管，無(wú)嗆咳。由2位經(jīng)過吞咽障礙相關(guān)訓(xùn)練的醫(yī)師共同采集影像，記錄并分析結(jié)果(圖1)。

圖1 電子喉鏡下吞咽功能異常所見 a為異常會(huì)厭谷唾液口水潴留,b為異常梨狀窩唾液口水潴留,c、d為喉滲入

以上三種檢查方法中任意一種結(jié)果異常，即定為吞咽功能異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 基于SPSS23.0軟件，組間差異進(jìn)行方差分析，組間計(jì)數(shù)差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三種不同術(shù)式喉癌患者術(shù)后吞咽功能檢查結(jié)果 三組受試者在術(shù)后2～3、4～6個(gè)月EAT-10和洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果均正常，沒有出現(xiàn)吞咽功能異常，術(shù)后1個(gè)月EAT-10評(píng)估及洼田飲水試驗(yàn)顯示吞咽功能異常例數(shù)及術(shù)后1、2～3、4～6個(gè)月電子喉鏡吞咽異常者見表1。由表2可見，A組和C組吞咽功能異常率較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2會(huì)厭保留與否對(duì)吞咽功能的影響 30例保留雙側(cè)杓狀軟骨者中，保留會(huì)厭組(18例)和切除會(huì)厭組(12例)的吞咽功能評(píng)估結(jié)果見表3，可見切除會(huì)厭組的吞咽功能異常率較保留會(huì)厭組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3雙側(cè)杓狀軟骨保留與否對(duì)吞咽功能的影響 B組保留雙側(cè)杓狀軟骨者和單側(cè)杓狀軟骨者的吞咽功能評(píng)估結(jié)果見表4，可見，在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)、術(shù)后2～3個(gè)月，保留單側(cè)杓狀軟骨者吞咽功能異常率較保留雙側(cè)杓狀軟骨者高；術(shù)后4～6個(gè)月，保留單側(cè)杓狀軟骨吞咽功能異常率較保留雙側(cè)杓狀軟骨者低；但僅術(shù)后1個(gè)月的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組對(duì)象術(shù)后1個(gè)月EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)及術(shù)后1、2～3、4～6個(gè)月電子喉鏡檢查異常例數(shù)分布(例，%)

表2 三組對(duì)象術(shù)后不同時(shí)間吞咽功能異常例數(shù)分布(例，%)

表3 30例保留雙側(cè)杓狀軟骨者中保留會(huì)厭組和切除會(huì)厭組術(shù)后不同時(shí)間吞咽功能異常例數(shù)分布(例，%)

表4 B組中保留雙側(cè)杓狀軟骨組與保留單側(cè)杓狀軟骨組術(shù)后不同時(shí)間吞咽功能異常例數(shù)分布(例，%)

3 討論

正常吞咽運(yùn)動(dòng)有多器官參與，涉及神經(jīng)、肌肉及骨骼的動(dòng)作與協(xié)調(diào)。舌將咀嚼后的食團(tuán)推送至口咽連接部位，引起吞咽反射，使食物進(jìn)入喉咽腔，同時(shí)舌骨上提，會(huì)厭后傾遮蓋喉入口，室?guī)晭Ъ拌紶钴浌莾?nèi)收，聲門閉合，在喉上提時(shí)，喉咽與梨狀窩開放，食團(tuán)通過會(huì)厭，沿喉旁梨狀窩向下進(jìn)入食管[11]。而咽喉部作為吞咽過程的重要組成部分，會(huì)厭、舌根、杓會(huì)厭皺襞、室?guī)?、聲帶、杓狀軟骨等均在吞咽過程中起到保護(hù)作用，保證食物無(wú)法進(jìn)入氣道。

不同類型喉部分切除手術(shù)對(duì)與吞咽功能相關(guān)結(jié)構(gòu)的破壞有可能引起吞咽功能障礙。本研究結(jié)果顯示，喉聲門上水平部分切除與喉次全切除術(shù)對(duì)吞咽功能的影響明顯大于喉垂直部分切除術(shù)。分析其原因[12]主要是喉聲門上水平部分切除術(shù)切除了會(huì)厭及室?guī)?、杓?huì)厭襞的一部分，影響喉入口關(guān)閉，術(shù)中喉上神經(jīng)容易受到損傷，影響吞咽反射使正常的吞咽過程受影響，術(shù)后新聲門缺少會(huì)厭的保護(hù)，容易出現(xiàn)誤吸或者嗆咳；喉次全切除術(shù)需要切除部分雙側(cè)聲帶、室?guī)А⒑硎壹皢蝹?cè)杓狀軟骨，從而造成殘喉部分在觸發(fā)吞咽反射時(shí)，失去雙側(cè)室?guī)?、聲帶的?nèi)收致聲門閉合，且杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)障礙使得新聲門不能與會(huì)厭緊貼，導(dǎo)致術(shù)后嗆咳的發(fā)生；而喉垂直部分切除術(shù)僅切除了一側(cè)聲帶或前聯(lián)合，喉括約肌的損傷程度小，保留喉組織較多，喉功能保留相對(duì)完整，因此術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能異常者較其余兩組少，其中3例洼田飲水試驗(yàn)異常者有兩例年齡在70歲以上，考慮年齡因素對(duì)吞咽功能影響較大。

本研究結(jié)果還表明保留會(huì)厭可以有效降低吞咽功能異常的發(fā)生率。會(huì)厭是吞咽功能的第一道防線，切除會(huì)厭加大了喉入口與舌根的距離，舌根遮擋新聲門的作用有限，使食團(tuán)很容易嗆入氣管，造成誤吸[13]。文中結(jié)果表明杓狀軟骨的缺失對(duì)于喉垂直部分切除患者短期內(nèi)吞咽功能是有影響的，但術(shù)后2個(gè)月以后基本恢復(fù)正常，不影響長(zhǎng)期吞咽功能。杓狀軟骨對(duì)維護(hù)正常吞咽功能發(fā)揮重要作用，杓狀軟骨切除不僅影響聲門閉合，還導(dǎo)致患側(cè)杓區(qū)較對(duì)側(cè)變低、梨狀窩內(nèi)的食物容易進(jìn)入聲門造成誤吸[14]。由此可見，喉部分切除術(shù)中如果能保留杓狀軟骨，對(duì)術(shù)后的喉功能恢復(fù)有重要作用。

喉部分切除術(shù)后吞咽功能的異常與不同的手術(shù)方式、術(shù)后殘喉修復(fù)重建方式等均有較密切的關(guān)系，因此術(shù)后恢復(fù)的情況也有差異。在喉部分切除術(shù)中，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上，如何做到喉功能的保留，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方式，擴(kuò)大喉聲門上水平部分切除時(shí)，如果病變累及舌根范圍較大，舌根擴(kuò)大切除時(shí)要分離出舌動(dòng)脈和舌下神經(jīng)，加強(qiáng)保護(hù)，從而保證術(shù)后舌的正常運(yùn)動(dòng)；雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)正常對(duì)保護(hù)吞咽功能至關(guān)重要[15]，術(shù)中應(yīng)注意避免誤傷。術(shù)中切除舌骨，可以縮短舌根與喉口的距離，使舌根向下向后部分遮蓋喉入口，以彌補(bǔ)會(huì)厭缺失[13]；還有研究表明[16]，在修補(bǔ)殘喉過程中采取舌瓣修補(bǔ)組織缺損，能較好的重建吞咽結(jié)構(gòu)，從而改善患者術(shù)后的吞咽功能，減輕術(shù)后誤咽程度，縮短誤咽恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，喉聲門上水平部分切除術(shù)和喉次全切除術(shù)較喉垂直部分切除術(shù)者術(shù)后吞咽功能異常發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)速度慢，而會(huì)厭和杓狀軟骨作為吞咽功能的保護(hù)屏障，術(shù)中如果無(wú)法保留，則會(huì)加大術(shù)后吞咽功能障礙的發(fā)生概率；保留聲門上區(qū)結(jié)構(gòu)及喉內(nèi)肌群組織神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)有利。