陳煒 張莉 周林路 葉剛

耳鳴在成人的發(fā)病率為10%～15%[1]，其中約20%的患者因?yàn)槎Q導(dǎo)致軀體及心理方面的嚴(yán)重影響需要治療，既往治療方法有藥物治療、習(xí)服療法、掩蔽療法、助聽(tīng)器治療和人工耳蝸植入術(shù)及經(jīng)顱磁刺激等。近年來(lái)的研究認(rèn)為耳鳴的治療不以消除耳鳴為目的，而是減輕耳鳴感知及不適的軀體癥狀[2]，尤其是消除因?yàn)槎Q產(chǎn)生的負(fù)性認(rèn)知，幫助患者建立代償，適應(yīng)耳鳴，從而降低耳鳴對(duì)患者造成的心理及軀體的影響。本研究采用認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)結(jié)合聲治療對(duì)慢性特發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行治療并隨訪，分析其療效及影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2018年6月到2020年6月經(jīng)樂(lè)山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科耳科診斷為慢性特發(fā)性耳鳴[3]并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例患者為研究對(duì)象，年齡23～78歲，平均49.90±15.04歲；男17例，平均44.41±13.70歲，女31例，平均52.90±15.10歲；所有患者均為單側(cè)耳鳴。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者治療前均簽署治療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合特發(fā)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③病程≥1年；④耳鳴導(dǎo)致失眠、焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)日常生活造成困擾；⑤耳鳴殘余抑制試驗(yàn)陽(yáng)性或部分陽(yáng)性；⑥愿意接受并配合認(rèn)知行為療法和聲治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生耳鳴的一側(cè)伴有確切的中耳病變，如中耳積液、鼓膜內(nèi)陷、鼓室硬化或粘連、耳硬化癥、慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤等；②伴聽(tīng)神經(jīng)瘤、鼻咽部惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重的精神疾病。

1.2檢查及治療方法

1.2.1檢查方法 所有患者在治療前均完善耳鏡檢查、純音聽(tīng)閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)、咽鼓管壓力檢測(cè)、耳聲發(fā)射測(cè)試、耳鳴檢測(cè)與匹配、耳鳴殘余抑制試驗(yàn)及影像學(xué)檢查，全面評(píng)估患者的中耳內(nèi)耳情況及聽(tīng)力。聲導(dǎo)抗測(cè)試采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力公司生產(chǎn)的聲導(dǎo)抗儀檢測(cè)(型號(hào)：AT235H)，耳聲發(fā)射儀采用美國(guó)智聽(tīng)公司(intellgent hearing systems)生產(chǎn)的耳聲發(fā)射儀(型號(hào)：smart OAE)，耳鳴檢查采用四川微迪數(shù)字技術(shù)有限公司生產(chǎn)的TinniTest(聽(tīng)尼特)耳鳴綜合診斷治療儀(型號(hào)：TTS-2000)對(duì)患者進(jìn)行耳鳴響度和耳鳴頻率的匹配，并進(jìn)行耳鳴殘余抑制試驗(yàn)。

1.2.2認(rèn)知行為療法 治療過(guò)程采用問(wèn)題解決療法的認(rèn)知行為治療模式[4]，第一階段為耳鳴咨詢對(duì)話，旨在改變患者對(duì)耳鳴的不合理的認(rèn)知以及由此帶來(lái)的困擾。通過(guò)對(duì)患者詳細(xì)講解耳鳴的相關(guān)病理生理知識(shí)及可能的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合患者的聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)耳鳴的影響做出合理的分析，消除患者對(duì)耳鳴的恐懼和消極錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，同時(shí)使患者充分了解耳鳴的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要耐心配合積極治療，認(rèn)識(shí)到耳鳴的治療目的不是消除耳鳴，而是最大限度地降低或消除耳鳴對(duì)生活工作的影響，幫助患者用合理的認(rèn)知取代不合理的認(rèn)知，重新建立對(duì)耳鳴的正確認(rèn)識(shí)。第二階段為心理評(píng)估，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者目前最需要解決的問(wèn)題、對(duì)治療的期望值，根據(jù)患者的具體問(wèn)題制定治療工作目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行個(gè)體化解決問(wèn)題的方案。按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度逐一解決，如：耳鳴導(dǎo)致最常見(jiàn)的睡眠障礙問(wèn)題，應(yīng)該改變生活習(xí)慣，減少白天睡眠的時(shí)間，夜間睡眠前盡量不要思考問(wèn)題，全身放松，結(jié)合睡眠前的一次聲治療，可以冥想一些寧?kù)o的畫面，如高山流水、沙漠、大海等，如果本身伴有嚴(yán)重焦慮失眠的癥狀，應(yīng)該同時(shí)結(jié)合抗焦慮鎮(zhèn)靜的藥物治療。如耳鳴導(dǎo)致注意力不集中，影響工作和學(xué)習(xí)，則可以進(jìn)行一些專注力的訓(xùn)練，制定工作學(xué)習(xí)計(jì)劃，多安排一些自己感興趣的事情，通過(guò)專注力訓(xùn)練引導(dǎo)患者的注意力轉(zhuǎn)移，減少耳鳴的干擾，并由此可以向患者說(shuō)明耳鳴的障礙是可以克服的，重塑患者的治療信心。第三階段是定期評(píng)估和調(diào)整，先擬定治療后一個(gè)月開(kāi)始做第一次動(dòng)態(tài)評(píng)估，之后每個(gè)月一次，共評(píng)估三次，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，如：患者在治療過(guò)程中因外界因素(如家庭、工作、社會(huì)重大事件等)造成新的與耳鳴相關(guān)的負(fù)面影響，應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為對(duì)第一、二階段治療任務(wù)完成度的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)患者前兩階段治療的效果，分析和尋找當(dāng)下遇到的新的問(wèn)題，充分了解和評(píng)估患者當(dāng)前的心理狀態(tài)和對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)；通過(guò)電話咨詢、微信聯(lián)系等溝通方式和患者建立起相互信任、積極合作的關(guān)系，視評(píng)估結(jié)果對(duì)治療措施做出調(diào)整。

1.2.3聲治療 在認(rèn)知行為療法的第二階段開(kāi)始后進(jìn)行聲治療[5]。采用TinniTest(聽(tīng)尼特)耳鳴綜合診斷治療儀(型號(hào)：TTS-2000)根據(jù)患者的耳鳴匹配結(jié)果選擇合適的聲音(如流水聲、風(fēng)聲或輕柔愉悅的古典音樂(lè))進(jìn)行治療，選擇的聲音應(yīng)剛好掩蔽患者的耳鳴聲，每次30分鐘，每日一次，一周以后將聲音或音樂(lè)拷貝帶回家中，要求每次聆聽(tīng)30分鐘～1小時(shí)，每日三次，最后一次在晚上睡眠前?；颊呔蛹疫M(jìn)行聲治療期間，填寫治療記錄并打卡，從治療開(kāi)始每月一次定期隨訪，若治療期間耳鳴響度及頻率變調(diào)或患者對(duì)治療聲音的反應(yīng)發(fā)生變化則適時(shí)調(diào)整。

1.3療效評(píng)估方法 采用耳鳴障礙量表(tinnitus handicap inventory,THI)和耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估量表(tinnitus evaluation questionnaire,TEQ)[6]評(píng)分相結(jié)合的方法，分別比較患者治療前和治療3個(gè)月后的THI和TEQ評(píng)分的差異。THI量表分別從功能性、情緒性和災(zāi)難性三個(gè)維度來(lái)評(píng)估耳鳴對(duì)社會(huì)、認(rèn)知、身體功能的影響，量表共25個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：是(4分)、有時(shí)(2分)、沒(méi)有(0分)，總分為100分。根據(jù)所得總分將耳鳴劃分為5個(gè)級(jí)別：1級(jí)(0～16分)，2級(jí)(18～36分)，3級(jí)(38～56分)，4級(jí)(58～76分)，5級(jí)(78～100分)；得分越高，級(jí)別越高，表示耳鳴程度越嚴(yán)重。TEQ根據(jù)得分將耳鳴程度劃分為5級(jí)，1～6分為Ⅰ級(jí)，7～10分為Ⅱ級(jí)，11～14分為Ⅲ級(jí)，15～18分為Ⅳ級(jí)，19～21分為Ⅴ級(jí)。療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效四個(gè)等級(jí)[7]，治療后耳鳴消失為痊愈;耳鳴嚴(yán)重程度降低2個(gè)或2個(gè)以上級(jí)別為顯效；耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別為有效;耳鳴程度無(wú)變化為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，患者的性別、年齡、文化程度、耳鳴頻率、耳鳴響度及聽(tīng)力損失程度是否為影響療效的相關(guān)因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果 48例患者均順利完成耳鳴的行為認(rèn)知治療及聲治療，治療3個(gè)月后全部完成耳鳴殘疾評(píng)估量表和耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估量表的評(píng)分，48例患者治療前后THI評(píng)分和TEQ評(píng)分見(jiàn)表1，可見(jiàn)患者治療后的THI和TEQ評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。治療3個(gè)月后痊愈5例，顯效13例，有效13例，無(wú)效17例，總有效率64.58%(31/48)。

表1 治療前后THI和TEQ評(píng)分比較(分，(n=48例)

2.2療效影響因素分析 48例患者中耳鳴側(cè)聽(tīng)力正常范圍21例，輕度聽(tīng)力損失18例，中度聽(tīng)力損失7例，重度聽(tīng)力損失1例，極重度聽(tīng)力損失1例；耳鳴頻率為低頻(≤1 kHz)12例，中頻(1～2.5 kHz)18例，高頻(>2.5 kHz)18例。耳鳴響度為0～10 dB SL 20例，11～20 dB SL 21例，>20 dB SL 7例。患者的年齡、性別、耳鳴響度、耳鳴頻率及聽(tīng)力損失程度與治療效果的Logistic回歸分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者的文化程度為影響治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 不同臨床因素患者療效例數(shù)分布(例)

3 討論

特發(fā)性耳鳴原因不明，目前為止沒(méi)有特異性的治療方法。美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)2014年發(fā)表的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，不推薦抗抑郁、抗焦慮、鼓室內(nèi)給藥或經(jīng)顱刺激作為常規(guī)療法，僅推薦認(rèn)知行為療法用于持續(xù)惱人性耳鳴的治療[8]，同時(shí)可選擇聲治療。2019年發(fā)表的《歐洲多學(xué)科耳鳴指南：診斷、評(píng)估和治療》明確反對(duì)藥物治療，對(duì)針灸、神經(jīng)刺激無(wú)建議，唯一推薦且較為肯定的是認(rèn)知行為療法[9]。認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。近年來(lái)耳鳴“起源于耳蝸，形成于中樞”的中樞重塑機(jī)制得到較多的認(rèn)可，與耳鳴有關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)被大腦中樞識(shí)別為不良感知，導(dǎo)致睡眠、情緒的一系列變化[10]，同時(shí)被邊緣系統(tǒng)強(qiáng)化，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂，耳鳴與情緒激惹形成惡性循環(huán)，并出現(xiàn)耳鳴中樞記憶化可能。McKenna等[11]提出了耳鳴的認(rèn)知行為模型,即對(duì)耳鳴過(guò)度的負(fù)面認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致對(duì)耳鳴的選擇性過(guò)度關(guān)注，自主性耳鳴喚醒，焦慮或情緒低落，進(jìn)而強(qiáng)化這種負(fù)面認(rèn)知。認(rèn)知行為治療正是基于這種疾病心理模型，可以改變患者對(duì)耳鳴的負(fù)面認(rèn)知，減少自主性耳鳴喚醒，減少耳鳴的負(fù)面情緒影響[12]。聲治療的原理是通過(guò)耳鳴檢測(cè)與匹配，個(gè)性化制定某些處理過(guò)的聲音信號(hào)，刺激聽(tīng)神經(jīng)及周邊系統(tǒng)，去極化聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞，打亂其自發(fā)放電規(guī)律,鈍化聽(tīng)神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度敏感性 ,從而減少或阻止耳鳴信號(hào)產(chǎn)生和耳鳴感知[13]。楊海弟等[14]通過(guò)音樂(lè)聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療耳鳴的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CBT聯(lián)合聲治療比單純聲治療效果更加顯著。研究表明聲治療可以通過(guò)改變丘腦的門控系統(tǒng)和增強(qiáng)耳鳴消除系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)絡(luò)連接[15]，使大腦皮層活躍度下降,β、α頻段能量提高,θ頻段能量提高,γ頻段能量下降，耳鳴被機(jī)體適應(yīng)甚至消失[16]。

本研究采用認(rèn)知行為療法聯(lián)合聲治療的方法治療慢性特發(fā)性耳鳴，總有效率64.58%，表明大部分患者通過(guò)治療耳鳴得到緩解，通過(guò)THI和TEQ評(píng)分兩種療效評(píng)估方法顯示，患者治療后耳鳴的評(píng)分均較治療前降低，且兩種評(píng)估方法結(jié)果一致。THI評(píng)分在學(xué)術(shù)界應(yīng)用較廣泛，但項(xiàng)目較多，耗時(shí)較長(zhǎng)，而TEQ評(píng)分更為簡(jiǎn)潔，分級(jí)清晰，更適合臨床實(shí)際操作。

本研究在聲治療過(guò)程中，采用與自然環(huán)境中相似的流水聲、風(fēng)聲或輕柔愉悅的古典音樂(lè)，比純音、白噪聲等更易于接受。部分患者在初期幾次聲治療后效果顯著，耳鳴明顯減弱或消失，但很快耳鳴再次出現(xiàn)，且對(duì)聲治療的效果不如初期明顯，這可能與“耳鳴中樞記憶”只是暫時(shí)被掩蓋、并未消失有關(guān)。但聯(lián)合認(rèn)知行為療法，能在治療過(guò)程中及時(shí)糾正患者的負(fù)面認(rèn)知，幫助患者解決面臨的困難，緩解患者因耳鳴久治不愈產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，逐漸使耳鳴記憶淡化甚至消失，強(qiáng)化鞏固聲治療的效果。

本研究對(duì)認(rèn)知行為療法聯(lián)合聲治療對(duì)慢性特發(fā)性耳鳴患者療效的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，患者的年齡、性別、耳鳴響度、耳鳴頻率及聽(tīng)力損失程度均不是療效的影響因素，而患者的文化程度是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文化程度越高的患者治療效果越好。文化程度越高的患者在治療過(guò)程中的依從性更好，更容易理解耳鳴相關(guān)的病理生理機(jī)制，更容易樹(shù)立對(duì)耳鳴的正確認(rèn)識(shí)，改變對(duì)耳鳴的負(fù)面認(rèn)知，從而打破因耳鳴產(chǎn)生不良情緒的惡性循壞，這可能是文化程度影響療效的原因。

慢性特發(fā)性耳鳴的治療一直以來(lái)都是困擾患者和耳科醫(yī)生的一大難題，近年來(lái)隨著對(duì)耳鳴產(chǎn)生機(jī)制的深入研究，認(rèn)知行為療法和聲治療的效果得到了越來(lái)越多學(xué)者的肯定，值得在臨床實(shí)踐中推廣。但是這種生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式的治療方法屬于心理治療范疇，需要掌握一定的技巧，耳科醫(yī)生在心身醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生的指導(dǎo)下結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行治療或許能取得更好的效果。如何設(shè)置最適當(dāng)?shù)闹委煰煶?，如何正確處理效果不穩(wěn)定易反復(fù)的情況，如何根據(jù)患者的個(gè)體差異實(shí)施個(gè)體化的治療模式，尚需要進(jìn)一步深入研究和探討。