陳遂華

惠州市第三人民醫(yī)院 ICU，廣東 惠州 516000

0 引言

危重癥患者行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可滿足其進(jìn)一步診斷或治療需求，轉(zhuǎn)運(yùn)時間短，但存在較多風(fēng)險(xiǎn)因素，影響患者生命安全[1]。危重癥患者處于移動轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境中，病情極易突然變化，且受到轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器設(shè)備、病情復(fù)雜等因素影響，使得休克、墜床等轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，影響患者后續(xù)診斷或治療，甚至引起醫(yī)療糾紛，降低家屬滿意度[2]。因此分析院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，制訂相關(guān)解決方案以預(yù)防或減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件，對保障患者安全有重要作用。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）作為一種質(zhì)量管理模式，通過分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生根本原因，改進(jìn)流程，進(jìn)而減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[3]。本研究就FMEA在危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)用效果進(jìn)行分析，詳見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月-2019年8月接受常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式的62例危重癥患者設(shè)為對照組，2019年9月-2020年8月實(shí)施基于FMEA轉(zhuǎn)運(yùn)方案的62例危重癥患者設(shè)為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。觀察組女25例，男37例；年齡26～61歲，平均（46.59±4.12）歲；疾病類型：11例腦血管疾病，23例心血管系統(tǒng)疾病，28例呼吸系統(tǒng)疾病。對照組女24例，男38例；年齡23～62歲，平均（47.10±4.53）歲；疾病類型：13例腦血管疾病，24例心血管系統(tǒng)疾病，25例呼吸系統(tǒng)疾病。將兩組患者資料納入統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者需通過轉(zhuǎn)運(yùn)完成CT檢查、轉(zhuǎn)?？撇》拷邮軐？浦委煟换颊呒凹覍倬橥?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：休克、瀕死狀態(tài)；拒絕接受相關(guān)檢查與治療；急性心肌梗死立即介入患者等。

1.3 方法

對照組患者均接受常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式。由醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行觀察并分析，然后下達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑，提前備好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中所需物品，安排好轉(zhuǎn)運(yùn)人員。所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員嚴(yán)格按照相關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行，途中注意觀察患者病情；待轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，應(yīng)做好一應(yīng)交接工作。

觀察組實(shí)施基于FMEA的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，具體如下：

（1）成立團(tuán)隊(duì)。由院內(nèi)護(hù)士長、?？谱o(hù)士、主治醫(yī)生等5人組成FMEA團(tuán)隊(duì)，成員參與FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，?？谱o(hù)理人員擔(dān)任小組秘書，記錄整理FMEA運(yùn)用過程中發(fā)現(xiàn)的問題。

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)分級與人員配置。醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn)和患者病情確定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等級，I、II、III三級。不同風(fēng)險(xiǎn)等級患者人員與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)如下：①I級患者：3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生1名，5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)士1名；氧氣鋼瓶2個，微量泵2個、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等。②II級患者：2年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生1名，3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)士1名；氧氣鋼瓶1個，微量泵1個、穿刺用物、監(jiān)護(hù)儀等。③III級患者：1年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生1名，1年以上能獨(dú)立工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)士1名。氧氣鋼瓶1個、監(jiān)護(hù)儀、穿刺用物、簡易呼吸機(jī)。

（3）失效模式分析。小組匯總既往院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)的問題，就風(fēng)險(xiǎn)事故進(jìn)行分析，繪制存在問題及可能存在問題的魚骨圖，明確轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)問題：轉(zhuǎn)運(yùn)前對于患者病情評估不準(zhǔn)確，其病情嚴(yán)重程度與原發(fā)病存在較大差異、設(shè)備與運(yùn)輸物品選擇單一、設(shè)備儀器故障、監(jiān)護(hù)應(yīng)急處理難度大、未建立靜脈通路等。

（4）明確原因。從風(fēng)險(xiǎn)告知、靜脈通路、人員配置、醫(yī)療物品運(yùn)送等方面評估核查轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前未綜合迅速評估患者病情、未依據(jù)患者實(shí)際情況選擇轉(zhuǎn)運(yùn)物品、未與交接人員明確職責(zé)、未及時妥善安置患者等。

（5）制定對策。①管床醫(yī)生與護(hù)士評估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，與家屬簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書。規(guī)范急救設(shè)備與物品管理，根據(jù)科內(nèi)情況，增加2個備用急救箱，檢查轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀器儲電情況，每日1次，若電池可用時間不足30min，立即充電。按時檢查組轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)藥品，每周2次，然后在查對本上簽字。②培養(yǎng)護(hù)理人員的預(yù)見性思維，定期組織相關(guān)人員參加知識培訓(xùn)，并配合定期考核；培訓(xùn)過程中注重流程講解與情景模擬，著重培訓(xùn)應(yīng)急能力。運(yùn)用動態(tài)分析信息系統(tǒng)，動態(tài)了解分析患者病情，針對高峰時間段增加人力資源。③注重轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救監(jiān)護(hù)，搬運(yùn)患者時要求動作準(zhǔn)確快速，上坡時其頭部為高位，轉(zhuǎn)運(yùn)人員在其頭側(cè)；加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)儀觀察，傾聽患者主訴，配合適當(dāng)心理安慰。轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人與接收科室提前溝通，告知預(yù)計(jì)到達(dá)時間，轉(zhuǎn)運(yùn)前2min安排專人負(fù)責(zé)電梯。④轉(zhuǎn)運(yùn)完成后填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，協(xié)助接收科室工作人員將患者搬運(yùn)至床位，妥善安置患者后行床邊交接，如患者身份核對與識別、生命體征、陽性體征、相關(guān)檢查、治療情況等，雙方簽署交接單。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件：包括吸痰器故障、呼吸驟停等、休克、窒息、墜床、交接不清、搶救用品不全、心律失常。

（2）滿意度評價：①采用自制患者滿意度評價量表對家屬的滿意度進(jìn)行調(diào)查，主要包括服務(wù)態(tài)度、技能等方面，總分100分，得分高則更為滿意；②應(yīng)用自制科室滿意度量表調(diào)查科室滿意度情況，包括提前通知、交接資料等內(nèi)容，總分100分，得分高則滿意度高。兩量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.878、0.864，重測效度分別為0.872、0.855。

（3）記錄轉(zhuǎn)運(yùn)耗時，包括確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)信息、患者及家屬準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)送途中的耗時情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部的數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 24.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料（如不良事件等）以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（如滿意度數(shù)據(jù)）采用（）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件

觀察組的總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048），見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件對比[n（%）]

2.2 家屬和接收科室滿意度

觀察組家屬、接收科室滿意度均分別較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組家屬和接收科室滿意度對比（）

表2 兩組家屬和接收科室滿意度對比（）

2.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)耗時情況分析

患者轉(zhuǎn)運(yùn)耗時具體體現(xiàn)在確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)信息、患者及家屬準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)送途中，觀察組各項(xiàng)耗時指標(biāo)水平均短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)耗時情況的對比（）

表3 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)耗時情況的對比（）

3 討論

危重癥患者病情復(fù)雜，初步搶救之后需轉(zhuǎn)運(yùn)至?？平邮苤委?，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是幫助其獲得進(jìn)一步治療的有效方式[4]。但患者自身病情嚴(yán)重，且變化較快，轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在較多安全隱患，如特殊醫(yī)療設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境、患者病情等，均會對轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)程造成阻礙，甚至影響患者病情，增大后續(xù)診療難度[5-6]。

FMEA屬于系統(tǒng)化工程設(shè)計(jì)輔助工具，利用事前分析、發(fā)現(xiàn)潛在失效模式，了解其對系統(tǒng)影響程度，便于工作人員依靠現(xiàn)有技術(shù)與條件制定應(yīng)對方式，從而在最大程度上降低事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全[7-8]。本研究中，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率較對照組低，家屬和接收科室滿意度較對照組高，提示基于FMEA的轉(zhuǎn)運(yùn)方案利于降低重癥轉(zhuǎn)運(yùn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，改善家屬及接受科室轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度。重癥轉(zhuǎn)運(yùn)患者具有病情多變，不可因素多、工作難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度大等特點(diǎn)，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件，會對患者生命安全造成一定威脅。本研究早期采取的FMEA具有前瞻性、系統(tǒng)性和團(tuán)隊(duì)性的特點(diǎn)，其核心理念在于事前預(yù)防，在轉(zhuǎn)運(yùn)前分析討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，找出存在主要風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上制定改善措施，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。傳統(tǒng)模式下針對危重癥病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，大多由當(dāng)班的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行制定，可能存在一定不良情況，例如藥品等必備物品的缺乏等，不利于安全轉(zhuǎn)運(yùn)。本研究采取的FMEA成立?？菩〗M，在轉(zhuǎn)運(yùn)之前首先針對患者的病情進(jìn)行全面評估，確定了轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等級后，再從物品、人員配置等方面做好轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，避免轉(zhuǎn)運(yùn)人員經(jīng)驗(yàn)不足引起的慌亂，減少墜床等不良事件，利于保障院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全。該模式借助分析本院既往轉(zhuǎn)運(yùn)資料了解到患者病情評估不準(zhǔn)確、搶救物品準(zhǔn)備不齊全等是轉(zhuǎn)運(yùn)高風(fēng)險(xiǎn)因素。針對上述高風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)MEA小組制定出規(guī)范搶救設(shè)備多種等改進(jìn)措施，有效規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)各項(xiàng)流程，較大程度上減少了轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件，確保了患者的安全，提升了家屬與接收科室的滿意度。FMEA 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，能夠使之對轉(zhuǎn)運(yùn)安全有充分的認(rèn)知，主動參與并嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)流程規(guī)定進(jìn)行操作，從源頭上預(yù)防或避免了管理不當(dāng)造成的轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件，最終提升了轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量[9-10]。

綜上所述，基于FMEA的轉(zhuǎn)運(yùn)流程能夠?yàn)槲Ｖ匕Y病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全提供保障，大幅度減少不良事件，預(yù)防護(hù)患糾紛，改善家屬、科室轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度。