洪飛 袁媛 朱斌斌 鄭王萍

亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD）是指患者出現(xiàn)譫妄的部分癥狀，但尚未達(dá)到譫妄診斷的一種狀態(tài)［1］。有研究指出，SSD可延長患者住院時間，增加病死率，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后［2］。據(jù)報道，SSD在ICU患者［2］、術(shù)后患者［3］和老年患者［4］中發(fā)病率較高。髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一，其發(fā)生率約以每10年30%的速度上升［5］。據(jù)報道，6.67%～35.80%的老年患者在髖部骨折術(shù)后可發(fā)生譫妄［6-7］。多項研究表明，SSD不僅獨立于譫妄，且術(shù)后患者的SSD發(fā)生率高于譫妄［3，8］。目前尚未見到國內(nèi)關(guān)于老年髖部骨折術(shù)后患者SSD發(fā)生率及其影響因素的相關(guān)報道。本研究對老年髖部骨折術(shù)后患者的SSD發(fā)生率進行調(diào)查，并分析其影響因素，以期能為患者的術(shù)后護理及SSD的預(yù)防措施提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月至2021年12月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科行髖部骨折手術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)影像學(xué)診斷為髖部骨折；③行髖關(guān)節(jié)置換或切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并有其他嚴(yán)重軀體疾病或創(chuàng)傷；③既往精神病史；④術(shù)前存在明顯認(rèn)知障礙，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）得分≤25分［9］；⑤溝通交流困難。根據(jù)對30例老年髖部骨折患者術(shù)后的預(yù)實驗結(jié)果顯示，其SSD發(fā)生率為53.3%。根據(jù)樣本量計算公式N=Z2×（P×（1-P））/E2，其中Z=1.96，誤差值E取0.1，計算得樣本量為96例，考慮到抽樣誤差，擴大20%樣本量，最終計算得樣本量為116例。所有研究對象均知情同意。

1.2 方法 （1）基本資料：①術(shù)前資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、居住地、居住狀態(tài)、腦血管病史、糖尿病史、合并慢性病數(shù)量、既往手術(shù)史、骨折部位、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)（微型營養(yǎng)評定法簡表評分）、術(shù)前視覺模擬評分（VAS）、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白等。②手術(shù)資料：手術(shù)時機（距骨折發(fā)生時間）、麻醉方式、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中低血壓、低氧血癥等。③術(shù)后資料：術(shù)后并發(fā)癥（肺炎、尿路感染、傷口愈合不良等）、術(shù)后睡眠狀況等。（3）蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）［9］。評價內(nèi)容涉及視空間功能、命名、注意力、抽象、重復(fù)句子、流暢性、延遲回憶、定向力等8個方面?？偡?～30分，≤25分者認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙［9］。（3）微型營養(yǎng)評定法簡表（mini nutrition assessment short form，MNA-SF）［10］。評價近3個月體重下降、應(yīng)激情況、飲食變化、BMI或小腿圍、活動能力、神經(jīng)精神疾病等6項。總分14分，0～7分代表營養(yǎng)不良，8～11分代表有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，12～14分代表營養(yǎng)正常。（4）鎮(zhèn)靜程度評估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）［11］。RASS對于內(nèi)科、外科、心臟外科以及神經(jīng)科的成人重癥患者，不論其是否進行機械通氣，均有良好的信效度［12］。根據(jù)患者對聲音刺激、身體刺激等的反應(yīng)，將其鎮(zhèn)靜程度分為10級，-4～-5級為過度鎮(zhèn)靜，-3～0級為輕度鎮(zhèn)靜，1～4級為鎮(zhèn)靜不足。（5）意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）［13-14］。CAM評估法分為4個核心癥狀：①意識狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識清晰度的改變。出現(xiàn)1個核心癥狀即判斷患者存在SSD［15］。當(dāng)患者符合特征①和特征②，再加上特征③或特征④為陽性時，即可判斷為發(fā)生譫妄［16］。（6）資料收集方法：研究者在科室選擇2名譫妄護理經(jīng)驗與科研經(jīng)驗豐富的護士組成研究小組，并邀請經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行SSD評估培訓(xùn)。術(shù)前與患者進行充分溝通，向其解釋本研究的目的和匿名原則，并征得其口頭同意。于患者麻醉清醒24 h后，每天進行RASS和CAM評估。RASS評估-4～-5級者暫停CAM評估，RASS-3級以上者由2名護士共同進行CAM評估。若2名護士評估結(jié)果不一致，則由1名副主任護師進行最終判斷。任一時點判斷患者存在SSD即確認(rèn)為SSD患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用n（%）表示，用卡方檢驗，多單因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SSD現(xiàn)狀 163例患者中90例發(fā)生SSD，其中29例也存在譫妄狀態(tài)；59例發(fā)生譫妄，其中30例僅發(fā)生譫妄（未經(jīng)歷SSD）；43例未出現(xiàn)譫妄及SSD癥狀。為避免混雜，將30例僅發(fā)生譫妄的患者排除，剩余133例患者進入影響因素分析。其中SSD組90例，非SSD組43例。

2.2 老年髖部骨折術(shù)后患者SSD影響因素的單因素分析 性別、年齡、居住狀態(tài)、合并慢性病數(shù)量、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、白蛋白、手術(shù)時機、術(shù)中出血量、術(shù)中低血壓和術(shù)后并發(fā)癥是老年髖部骨折術(shù)后患者SSD的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 老年髖部骨折術(shù)后患者SSD影響因素的單因素分析（n）

2.3 老年髖部骨折術(shù)后患者SSD影響因素的Logistic回歸分析 以SSD為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)（OR=3.019）、合并慢性病數(shù)量（OR=3.407）、年齡（OR=2.172）和術(shù)中低血壓（OR=2.675）是老年髖部骨折術(shù)后患者SSD發(fā)生的獨立影響因素，見表2。

表2 老年髖部骨折術(shù)后患者SSD影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，55.2%的老年髖部骨折患者在術(shù)后發(fā)生SSD。該結(jié)果高于國內(nèi)文獻對ICU患者SSD的報道［16-17］，低于對張敏等［8］對老年腰椎退變性側(cè)彎術(shù)后患者SSD的報道。究其原因，可能是由于前者中的ICU患者總體年齡小于本研究的老年患者，且身體基礎(chǔ)疾病較少。而后者文獻中的老年腰椎退變性側(cè)彎術(shù)后患者均＞65歲。多項研究［18-19］表明，高齡是譫妄和SSD共同的危險因素，尤其是在接受骨科手術(shù)的老年患者中，年齡越大，越易發(fā)生譫妄或SSD。本研究在90例SSD患者中，僅29例同時存在譫妄狀態(tài)，表明SSD既與譫妄有著密切的聯(lián)系，又獨立于譫妄，且發(fā)生率高于譫妄，需引起醫(yī)護人員的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與SSD的發(fā)生呈顯著相關(guān)性，營養(yǎng)狀態(tài)越差的患者越易發(fā)生SSD。首先，老年人髖部骨折術(shù)后易發(fā)生代謝紊亂，而營養(yǎng)不良者會加重術(shù)后代謝紊亂，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低灌注和缺氧［20］，并增加SSD的發(fā)生風(fēng)險。其次，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)越差的老年患者，越易出現(xiàn)肌肉減少癥、肌無力、免疫功能受損等［21］，從而導(dǎo)致傷口愈合延遲和感染風(fēng)險增加，術(shù)后活動能力下降等，這些因素均可能導(dǎo)致SSD的發(fā)生風(fēng)險增加。第三，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)越差的患者，其白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)相對偏低。而這些營養(yǎng)指標(biāo)可能又作為炎癥反應(yīng)的間接指標(biāo)參與SSD或譫妄的發(fā)生［20］。醫(yī)護人員對于術(shù)前營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者應(yīng)在入院評估后立即開始進行營養(yǎng)糾正，術(shù)后也應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后SSD或譫妄的發(fā)生。

老年髖部骨折患者合并慢性病數(shù)量越多，越易在術(shù)后發(fā)生SSD，該結(jié)果與李真等［19］對ICU患者SSD危險因素的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。研究［22］顯示，老年慢性病的發(fā)生存在一些共同的發(fā)病機制，是機體復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)受到內(nèi)源性和外源性刺激后相互作用的結(jié)果，而慢性炎癥是疾病網(wǎng)絡(luò)之間相互影響的樞紐。部分慢性病，如2型糖尿病、動脈粥樣硬化、非酒精脂肪性肝病等，本質(zhì)上即為慢性炎癥反應(yīng)［23］。而炎癥學(xué)說［20］目前是譫妄和SSD發(fā)生的主要假說機制之一。多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的活化可損傷血腦屏障，增強神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致缺血和神經(jīng)元凋亡，并最終導(dǎo)致譫妄和SSD的相關(guān)癥狀發(fā)生。因此，醫(yī)護人員對于術(shù)前存在基礎(chǔ)慢性病，尤其是多種慢性病的患者，應(yīng)評估并及時控制其慢性病狀況，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進行抗炎處理［24］，降低其炎癥水平，預(yù)防術(shù)后SSD發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲的老年髖部骨折患者術(shù)后更易發(fā)生SSD，該結(jié)果與已有文獻對ICU患者［19］、成人心臟術(shù)后患者［3］的研究結(jié)果相似。隨著年齡的增長，患者全身各個器官功能會衰退，尤其是腦組織。而神經(jīng)元的凋亡、腦代謝和灌注異常、腦萎縮和腦白質(zhì)完整性的破壞、腦血流減少及神經(jīng)遞質(zhì)改變等因素均與譫妄及SSD的發(fā)生密切相關(guān)［3］。醫(yī)護人員需關(guān)注年齡對患者圍術(shù)期帶來的影響，使用對腦功能影響較大的藥物時更需謹(jǐn)慎權(quán)衡后合理使用，術(shù)后密切監(jiān)測患者譫妄狀態(tài)，以早期發(fā)現(xiàn)SSD，并及時采取干預(yù)措施。術(shù)中低血壓的患者術(shù)后更易發(fā)生SSD。究其原因，可能與術(shù)中低血壓引起腦灌注不足［25］，從而導(dǎo)致譫妄癥狀發(fā)生有關(guān)。國外有學(xué)者的研究［26］表明，術(shù)中低血壓與術(shù)后譫妄相關(guān)，預(yù)防術(shù)中低血壓有助于減少譫妄癥狀的發(fā)生率。國內(nèi)也有專家認(rèn)為將平均動脈壓維持到基礎(chǔ)水平10%以上可降低髖骨骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險［27］。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注老年髖部骨折患者術(shù)中的循環(huán)系統(tǒng)管理，避免低血壓發(fā)生，以維持理想水平的腦灌注，從而減少術(shù)后SSD的發(fā)生風(fēng)險。

本研究中，老年髖部骨折術(shù)后患者SSD發(fā)生率為55.2%，且主要受到患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、合并慢性病數(shù)量、年齡和術(shù)中低血壓等的影響。在臨床工作中，醫(yī)護人員在患者入院后盡早開始營養(yǎng)評估與營養(yǎng)糾正、控制慢性病狀況，術(shù)中關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)管理，避免低血壓發(fā)生，尤其是高齡患者，以降低SSD發(fā)生風(fēng)險，減少SSD帶來的危害。