伍萬(wàn) 江榮林 趙利娟 朱滿剛 彭偉獻(xiàn)

膿毒癥是由感染引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病情發(fā)展迅速，是臨床中導(dǎo)致患者死亡的最常見的病因之一。膿毒癥指南［1-3］均推薦早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能改善患者預(yù)后。但膿毒癥時(shí)在炎癥因子作用下，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而使血流重新分布，而使得胃腸道容易受損。有研究顯示，益生菌［4］能調(diào)節(jié)腸道菌群，但臨床上益生菌單獨(dú)應(yīng)用仍出現(xiàn)胃腸道的不耐受情況，而穴位針灸有雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能作用，且關(guān)于益生菌聯(lián)合穴位電刺激對(duì)胃腸功能障礙的恢復(fù)的研究甚少。本文探討電針刺激穴位聯(lián)合整腸生膠囊鼻飼對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2020年11月杭州市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重癥膿毒癥患者63例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南（2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。ICU的感染或可疑感染患者，當(dāng)膿毒癥序貫器官衰竭評(píng)分基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。胃腸功能障礙符合歐洲危重病學(xué)會(huì)2012年提出的急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injure，AGI）分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②AGI分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；③年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道穿孔、腸梗阻、胃腸道手術(shù)及腸瘺等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌；②胃腸道惡性腫瘤；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚有皮疹、感染、潰瘍，不能進(jìn)行穴位電刺激冶療；⑤病情危重，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜7 d；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定進(jìn)行性加重；⑦存在血小板減少或嚴(yán)重凝血功能障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途終止實(shí)驗(yàn)（如中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，患者或家屬自動(dòng)放棄治療）。患者或家囑知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：按照膿毒癥指南進(jìn)行常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、抗感染、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持：?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，通常于患者入住ICU 24～48 h內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。目標(biāo)能量供給：25～30 kal/（kg·d），采用能量密度1.5 kal/mL的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。喂養(yǎng)方式為經(jīng)鼻胃管持續(xù)輸注，初始喂養(yǎng)的速度為20 mL/h，1次/4 h，同時(shí)每4 h監(jiān)測(cè)胃潴留情況，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量至達(dá)到目標(biāo)劑量。開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，每日都需要給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證能量供應(yīng)。只要能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。（2）整腸生組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以整腸生膠囊鼻胃管給藥，2顆/次，3次/d。（3）觀察組：在整腸生治療組基礎(chǔ)上同時(shí)開始進(jìn)行穴位電刺激治療。取穴：曲池、天樞、中脘、足三里、下脘、上巨虛、水分、氣海。操作：先常規(guī)乙醇消毒，雙側(cè)曲池直刺1～1.5寸；上巨虛1～2寸，足三里取1.5～2寸，天樞、中脘、下脘、水分、氣海直刺1寸，將治療儀每一個(gè)電極分別連接穴位上的銀針，采用疏密波、頻率為20 Hz，選擇電流強(qiáng)度為0.1～1 mA（以患者能耐受為度），2次/d，30 min/次。自腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開通起至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)持續(xù)治療，7 d為一個(gè)療程，當(dāng)達(dá)標(biāo)后持續(xù)治療3 d結(jié)束電針治療。三組均以患者出院為結(jié)束觀察期。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間以開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的時(shí)間。（2）治療前后AGI分級(jí)情況：根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）提出的AGI定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］將急性胃腸道功能損傷按嚴(yán)重程度分成4級(jí)。Ⅰ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：胃腸功能障礙；Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭；Ⅳ級(jí)：胃腸功能障礙并伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。（3）治療前后腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（IAP）［7］，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)天、第2天和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)后連續(xù)2 d在同一時(shí)間點(diǎn)各監(jiān)測(cè)1次，并記錄數(shù)據(jù)，取其治療前后的平均值。（4）治療前后腸鳴音：以在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)天、第2天和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)后連續(xù)2 d在同一時(shí)間點(diǎn)各聽診腸鳴音1次，聽診持續(xù)時(shí)間1 min，記錄腸鳴音次數(shù)，取其治療前后的平均值。（5）患者自入住ICU至病情改善轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間，機(jī)械通氣（MV）時(shí)間，院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）發(fā)生率及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組膿毒癥胃腸道障礙患者一般資料比較

2.2 三組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間及轉(zhuǎn)歸比較 見表2。

表2 三組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間及轉(zhuǎn)歸比較

2.3 三組患者治療前后AGI比較 見表3。

表3 三組患者治療前后AGI分級(jí)情況比較［n（%）］

3 討論

胃腸功能障礙是重癥膿毒癥常見并發(fā)癥之一，因重癥膿毒癥時(shí)，機(jī)體需要優(yōu)先保障重要臟器的血液循環(huán)供應(yīng)而必須犧牲胃腸道的血流供給，使得腸道發(fā)生缺血缺氧的損害；同時(shí)在大量炎癥因子如TNF-α、IL-6、HMGB1等［8-10］作用下使胃腸道蠕動(dòng)功能減弱，因此，容易出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉、胃潴留等常見的表現(xiàn)，嚴(yán)重還會(huì)出現(xiàn)血便，這些臨床表現(xiàn)將直接導(dǎo)致早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能順利實(shí)施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，而使得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能盡早達(dá)標(biāo)，這將延遲患者康復(fù)時(shí)間。當(dāng)胃腸功能障礙進(jìn)一步加重時(shí)還會(huì)引起食道反流而發(fā)生誤吸，誤吸嚴(yán)重將并發(fā)吸入性肺炎，導(dǎo)致患者疾病進(jìn)一步加重，延長(zhǎng)患者ICU住院時(shí)間，增加病死率。

重癥膿毒癥胃腸功能障礙屬于“嘔吐”“鼓脹”“便秘”等范疇，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證選穴，因穴位電刺激可雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等［11］作用，且既往研究證實(shí)［12-14］：足三里、天樞、曲池有疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血、益氣健脾滲濕等作用，下脘、水分、氣海有疏導(dǎo)水濕、健脾和胃、消食導(dǎo)滯作用，有治療泄瀉、便秘、反胃之功效。

整腸生又名地衣芽孢桿菌，目前在臨床上常用于因腸道菌群失調(diào)引起的胃腸功能紊亂，如急慢性腹瀉、便秘、腹脹、消化不良等。研究發(fā)現(xiàn)整腸生膠囊［15］可通過(guò)促進(jìn)腸道益生菌的生長(zhǎng)繁殖、抑制致病菌生長(zhǎng)，改善腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)腸黏膜生物屏障功能恢復(fù)；還能維護(hù)腸黏膜屏障及減少腸道內(nèi)毒素生成和易位，能抑制腸黏膜肥大細(xì)胞增生及活化脫顆粒，減少炎性因子對(duì)腸黏膜的刺激。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組通過(guò)增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)功能，使腹腔內(nèi)壓降低，胃腸功能障礙恢復(fù)，與對(duì)照組和單一的整腸生組比較能縮短早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，且AGI分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組和整腸生組。隨著胃腸功能恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)水平的提高，機(jī)體抵抗能力逐漸增強(qiáng)，觀察組發(fā)生HAP感染率明顯低于對(duì)照組和整腸生組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期達(dá)標(biāo)后，加速患者康復(fù)，觀察組入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

綜上所述，電針聯(lián)合益生菌—整腸生膠囊能改善膿毒癥胃腸功能障礙患者的胃腸動(dòng)力和屏障功能，有利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早達(dá)標(biāo)，減少HAP的發(fā)生，縮短入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間，加速患者病情的恢復(fù)。