陳大娟，陳明濤，吳金棉

1.佛山市第六人民醫(yī)院 超聲科，廣東 佛山 528100；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000；3.佛山市第六人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，廣東 佛山 528100

0 引言

肝硬化是我國(guó)臨床常見(jiàn)而且多發(fā)的病癥，主要是由單一或多種病因誘導(dǎo)的慢性肝炎疾病，其臨床病理特征為進(jìn)行性、慢性、彌漫性的肝臟纖維化、假小葉形成及結(jié)節(jié)性再生[1]。肝硬化代償期無(wú)顯著臨床表現(xiàn)，而失代償期的主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓癥[2]。經(jīng)過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化的平均生存時(shí)間在2年，而患者死亡的主因是肝臟功能衰竭、門(mén)靜脈高壓等。本文采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)減低肝硬化患者門(mén)靜脈壓力，糾正脾亢，但是臨床對(duì)于手術(shù)治療前后肝硬化患者門(mén)靜脈、脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況研究相對(duì)較少，因此本研究使用彩超監(jiān)測(cè)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)前后肝硬化門(mén)脈高壓癥患者門(mén)靜脈、脾靜脈，以探討超聲手術(shù)監(jiān)測(cè)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月-2020年10月于本院行部分脾栓塞術(shù)治療的肝硬化門(mén)脈高壓癥患者10例。男7例、女3例，年齡36～76歲，平均（55.6±3.3）歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)：5例A級(jí)、3例B級(jí)、2例C級(jí)，肝硬化病情：1例原發(fā)性膽汁性肝硬化、2例酒精性肝硬化、3例慢性乙型肝炎肝硬化、1例慢性丙型肝炎肝硬化、1例自身免疫性肝炎肝硬化、2例其他不明原因肝硬化。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床肝炎、肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行部分脾栓塞術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性消化性潰瘍；②頑固性腹水；③伴有重度食管胃底靜脈曲張，且近期伴有出血的可能；④總膽紅素升高，含量≥50μmol/L；⑤凝血酶活動(dòng)度顯著降低；⑥白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

10例患者于術(shù)前均口服給藥甲硝唑、諾氟沙星及抗生素，以此凈化患者腸道。運(yùn)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)（Seldinger技術(shù)），將4F-5F造影導(dǎo)管通過(guò)穿刺股動(dòng)脈置入腹腔動(dòng)脈行脾動(dòng)脈造影，造影導(dǎo)管需插管至脾動(dòng)脈主干近段，且造影劑使用量為30～35mL，注入速度為8mL/s[3]。選擇脾動(dòng)脈主干的近脾門(mén)段處插入，后將明膠海綿（已殺菌消毒）裁剪成長(zhǎng)寬高各為2cm的顆粒，在其上加入16萬(wàn)單位的硫酸慶大霉素注射液，后混合15～20mL的造影劑，使用10mL一次性無(wú)菌注射器緩慢推注[4]。注入方法運(yùn)用非選擇性脾動(dòng)脈栓塞法，施行分次緩慢注入造影劑，栓塞程度通過(guò)觀察外周脾段動(dòng)脈分支栓塞情況、脾動(dòng)脈血流速減緩情況控制，成功栓塞后退造影管至脾動(dòng)脈主干近段，再次進(jìn)行脾動(dòng)脈造影，如若動(dòng)脈栓塞程度不夠，則可適量再次追加明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，以求獲取最佳脾動(dòng)脈栓塞效果，并估算脾動(dòng)脈的栓塞面積，需控制在30%～70%[5]。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)完畢后患者需臥床24h，醫(yī)師及護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察其脈搏、血壓、腹部體征等，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)處理[6]。術(shù)后常規(guī)輸液補(bǔ)液，并進(jìn)行保肝治療，同時(shí)預(yù)防感染。

1.2.2 彩超監(jiān)測(cè)

使用彩色多普勒超聲分別就監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月脾靜脈與門(mén)靜脈的血管內(nèi)徑、血流速度、血流量。術(shù)后均通過(guò)復(fù)查等獲取患者超聲數(shù)據(jù)，并記錄其術(shù)后并發(fā)癥情況。10例患者彩超診斷前需禁水、禁食8h，且監(jiān)測(cè)前3d不可使用對(duì)血流等伴有影響的藥物。彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)Diasonics VMS），探頭頻率為3.5MHz。分別監(jiān)測(cè)患者脾靜脈、門(mén)靜脈的內(nèi)徑（D），其中脾靜脈測(cè)量脾門(mén)段處，門(mén)靜脈測(cè)量主干中點(diǎn)。后在彩超動(dòng)態(tài)血流顯像下監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈、脾靜脈的血流速度（V），測(cè)量前告知患者需吸氣后屏氣，聲束與血管夾角＜60°，且血流速度的每個(gè)數(shù)據(jù)需連續(xù)測(cè)算3次以上，后取平均值[7]。門(mén)靜脈與脾靜脈的血流量（Q）通過(guò)內(nèi)徑（D）、血流速度（V）計(jì)算獲得，公式為Q=V×πD2/4×60（mL/min）[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。如發(fā)熱、腹痛、一過(guò)性腹水、腸梗阻等；②比較術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑（D）、血流速度（V）及血流量（Q）；③比較術(shù)前術(shù)后脾臟大小變化情況。即比對(duì)脾厚徑、脾上下端徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0處理，計(jì)量資料以（）表示行t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）或[n（%）]表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

通過(guò)造影觀察，10例患者中栓塞面積30%～50%者4例、栓塞面積51%～70%者6例。且前者出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥為1例（37.50%），后者出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥為3例（50.00%），且通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)兩者栓塞面積與并發(fā)癥間無(wú)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.2 比較術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑（D）、血流速度（V）及血流量（Q）

門(mén)靜脈：術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)徑均較術(shù)前無(wú)顯著變化（P＞0.05），術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月平均血流速度、血流量均較術(shù)前降低（P＜0.05）；脾靜脈：術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)徑均較術(shù)前顯著縮?。≒＜0.05），術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月平均血流速度、血流量均較術(shù)前降低（P＜0.05），而脾靜脈平均血流速度術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1周有所增加。見(jiàn)表2。

表2 比較術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑（D）、血流速度（V）及血流量（Q）（）

表2 比較術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑（D）、血流速度（V）及血流量（Q）（）

注：與術(shù)前數(shù)據(jù)比較：at=5.820、8.932，aP=0.014、0.006；bt=5.645、9.899，bP=0.018、0.004；ct=5.384、7.635，cP=0.021、0.009；dt=5.173～12.355，dP=0.026、0.002；et=6.422、9.289，eP=0.011、0.006。

2.3 比較術(shù)前術(shù)后脾臟大小變化情況

術(shù)后患者脾厚及脾上下端徑與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 比較術(shù)前術(shù)后脾臟大小變化情況（，cm）

表3 比較術(shù)前術(shù)后脾臟大小變化情況（，cm）

3 討論

肝硬化屬于臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)病癥，其血流動(dòng)力學(xué)改變是一種較為復(fù)雜的病理過(guò)程，相關(guān)研究報(bào)告其與門(mén)靜脈等血流阻力增加及血流量增加、內(nèi)臟與全身高動(dòng)力循環(huán)等相關(guān)[9]。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效緩解肝硬化患者門(mén)靜脈血流壓力，改善門(mén)靜脈高壓后的脾功能亢進(jìn)，輔助改善其肝功能，同時(shí)又保留患者部分脾組織及功能，利于提升患者機(jī)體免疫力及抗感染能力[10]。在手術(shù)改善肝硬化患者門(mén)靜脈壓力及脾功能亢進(jìn)時(shí)，使用彩超能清楚顯像測(cè)量患者門(mén)脈系統(tǒng)、脾靜脈血管的形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，在監(jiān)測(cè)手術(shù)效果方面具有顯著臨床價(jià)值。

肝硬化患者就診時(shí)往往已處于肝功能失代償期，同時(shí)伴有并發(fā)癥，如門(mén)靜脈高壓癥，進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致血流受阻，脾大、充血，且長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)脾竇充血會(huì)致使脾臟內(nèi)部的內(nèi)纖維組織增生及髓細(xì)胞再生，致脾臟破壞血細(xì)胞功能性增強(qiáng)，進(jìn)而降低血細(xì)胞中成分，臨床上稱其為脾功能亢進(jìn)[11]。本研究通過(guò)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者實(shí)施部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，降低門(mén)靜脈壓力，改善脾功能亢進(jìn)，并使用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)術(shù)前術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)及脾靜脈形態(tài)學(xué)，結(jié)果顯示：術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月脾靜脈及門(mén)靜脈平均血流速度、血流量均較術(shù)前降低（P＜0.05）；術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月脾靜脈內(nèi)徑均較術(shù)前顯著縮?。≒＜0.05）；脾靜脈平均血流速度術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1周有所增加。且分析發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐是部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，但亦出現(xiàn)黃疸指數(shù)升高等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因而術(shù)前術(shù)后需嚴(yán)格掌握并選擇適應(yīng)證，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。上述結(jié)果表明通過(guò)手術(shù)能改善患者門(mén)靜脈的高壓狀態(tài)，且術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者脾靜脈血流量逐漸減少，內(nèi)徑較術(shù)前縮小，而門(mén)靜脈高壓狀態(tài)緩解，則降低血流量及血流速度。相關(guān)研究報(bào)告門(mén)脈系統(tǒng)的高動(dòng)力循環(huán)主要來(lái)自脾靜脈，通過(guò)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能降低脾靜脈的回流血量，從而降低脾靜脈血流量及血流速度，縮小內(nèi)徑[12]。因而部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨著脾血流量減少，脾靜脈內(nèi)徑較術(shù)前有縮小，患者門(mén)靜脈的血流量及血流速度分別較術(shù)前減少。彩超通過(guò)多普勒原理，并運(yùn)用一系列電子成像技術(shù)，將門(mén)靜脈、脾靜脈血管內(nèi)定點(diǎn)容積血流頻譜以圖像形式呈現(xiàn)出來(lái)，降低臨床部分診斷的創(chuàng)傷性，增加靈活性，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，應(yīng)用價(jià)值極高[13-14]。使用彩超診斷術(shù)前術(shù)后患者脾臟大小變化，術(shù)后患者脾厚及脾上下端徑與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者脾實(shí)質(zhì)內(nèi)伴有大小不等的片狀梗塞壞死區(qū)域出現(xiàn)，且導(dǎo)致其出現(xiàn)脾區(qū)脹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，而進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后脾臟大小無(wú)顯著差異，表明手術(shù)一方面降低脾靜脈的回流血量，另一方面保留了部分脾臟的功能，從而導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后脾臟大小無(wú)顯著差異[15]。

綜上所述，彩色多普勒超聲能有效監(jiān)測(cè)肝硬化門(mén)脈高壓癥部分脾栓塞術(shù)前后脾靜脈、門(mén)靜脈的血管內(nèi)徑、血流速度及血流量，利于對(duì)脾動(dòng)脈栓塞效果的監(jiān)測(cè)及評(píng)估，具有顯著臨床價(jià)值。