陳家煒，顧慶春，龔錦丹

啟東市人民醫(yī)院 影像科，江蘇 啟東 226200

0 引言

闌尾是管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端在盲腸開口，內(nèi)含血管、淋巴管及神經(jīng)等，具有一定免疫功能。急性闌尾炎是臨床常見病癥之一，在各種急腹癥中，其發(fā)病率居于首位，具有起病較急、病情嚴(yán)重和進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，臨床癥狀多表現(xiàn)為壓痛、嘔吐、腹痛、反跳痛等，若無法得到及時(shí)治療，極易發(fā)生穿孔，進(jìn)而形成膿腫，危及患者生命[1]。有研究顯示，20～61歲人群急性闌尾炎發(fā)病率最高，且男性患者較多，女性患者相對少見。急性闌尾炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)為與闌尾管腔阻塞、細(xì)菌入侵等因素有關(guān)[2]。約有40%的急性闌尾炎患者早期并無明顯癥狀，因此需影像學(xué)檢查輔助診斷，以提供可靠診斷依據(jù)。以往，臨床多采用超聲、單一CT診斷急性闌尾炎，但診斷準(zhǔn)確率不高，易出現(xiàn)漏診、誤診等情況。近年來，16層螺旋CT被廣泛應(yīng)用于急性闌尾炎的臨床診斷中，可有效提高該病癥的臨床診斷準(zhǔn)確率[3]。本次選取在啟東市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的103例急性闌尾炎患者，研究其應(yīng)用16層螺旋CT檢查的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～10月本院收治的103例急性闌尾炎手術(shù)患者為研究對象，入組病例中，男51例，女52例，年齡11～88歲，平均（35.15±2.78）歲。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③患者病歷等資料完整；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②存在手術(shù)禁忌證者；③合并精神疾病者；④合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤者；⑤合并心肝腎功能不全者。

1.2 方法

所有患者均于入院后行16排螺旋CT檢查，設(shè)備選用飛利浦MX16-slice型16排螺旋CT機(jī)，設(shè)備管電壓設(shè)置為120kV，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間調(diào)節(jié)為0.6s，掃描時(shí)間為8～15s；于檢查前，囑咐患者做好腸道準(zhǔn)備，檢查體位為仰臥體位，檢查前必須做好防輻射措施，檢查范圍為下腹部（髂前上棘上緣1～2cm到恥骨聯(lián)合下緣）；先行平掃，若發(fā)現(xiàn)患者闌尾存在可疑腫塊或闌尾異常腫脹等情況，行增強(qiáng)掃描，選用碘海醇為造影劑，靜脈注射2mL/kg造影劑；掃描結(jié)束后將所得圖像上傳至工作站進(jìn)行后處理。指派兩名具有五年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師完成閱片，若意見無法達(dá)成統(tǒng)一則請示上級(jí)醫(yī)師；所有患者均接受手術(shù)治療，并于術(shù)中探查病灶部位具體情況[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄并分析CT掃描結(jié)果，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT病理分型

16層螺旋CT對闌尾結(jié)構(gòu)完整可辨診斷符合率為95.65%，對闌尾結(jié)構(gòu)不清診斷符合率為100.00%，對闌尾結(jié)構(gòu)難辨診斷符合率為84.00%，對團(tuán)塊診斷符合率為100.00%；病理分型總診斷符合率比較，16層螺旋CT與病理診斷結(jié)果并無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 CT病理分型[n（%）]

2.2 CT診斷率

對單純性、化膿性和壞疽性急性闌尾炎診斷符合率，16層螺旋CT分別為100.00%、76.19%和100.00%；總診斷符合率比較，16層螺旋CT對單純性、化膿性及壞疽性急性闌尾炎診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果并無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 CT診斷率[n（%）]

2.3 急性闌尾炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)

103例急性闌尾炎患者經(jīng)CT掃描所表現(xiàn)出CT直接征象有闌尾結(jié)石、管壁增厚及闌尾增粗腫大等，而間接征象主要包括軟組織密度灶、闌尾周圍膿腫、炎性腫塊、腹腔游離氣體、回盲腸壁增厚及蜂窩織炎等[6]。不同類型急性闌尾炎患者經(jīng)CT掃描有不同的征象特征，包括以下情況：①單純性急性闌尾炎：CT征象主要為闌尾增粗、增大表現(xiàn)，闌尾壁可見增厚，直徑≥8cm，同時(shí)表現(xiàn)出闌尾腔擴(kuò)大、漿膜層模糊及闌尾遠(yuǎn)端管腔積液等，部分患者腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)致密影，而盲腸后可見小氣泡影；②化膿性闌尾炎：CT征象主要為闌尾周圍及盲腸系膜脂肪存在不均勻密度，可見片絮狀高密度影，而盲腸頂端與末端回腸管壁明顯增厚，分層強(qiáng)化，回盲腸存在局部淋巴結(jié)腫大，而右側(cè)結(jié)腸旁溝與盆腔處存在少許積液；③壞疽性闌尾炎：CT征象主要包括闌尾管壁缺損，未見強(qiáng)化或可見不連續(xù)強(qiáng)化，同時(shí)管壁可見鈣狀高密度影，邊界不清晰，可見不規(guī)則密度暗區(qū)[7]；④闌尾周圍膿腫：CT征象主要為盲腸四周軟組織可見致密影，顯示闌尾結(jié)石與低密度積液影，存在厚壁囊性病灶，闌尾管壁密度不均勻，少數(shù)存在包裹與邊界不清等，少數(shù)可見闌尾四周絮狀滲出影。

3 討論

急性闌尾炎是發(fā)病率最高的一種急腹癥，癥狀多表現(xiàn)為右下腹部疼痛、反跳性疼痛等，可發(fā)生于任何年齡階段的人，但男性發(fā)病率偏高于女性[8]。急性闌尾炎主要病因在于細(xì)菌感染或闌尾腔阻塞，發(fā)病率約為6%。臨床依據(jù)急性闌尾炎臨床過程、解剖學(xué)變化及病理學(xué)變化等情況，將其分為急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、壞疽性闌尾炎以及穿孔性闌尾炎等類型[9]。臨床治療急性闌尾炎通常有兩種治療方法，即手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療在急性闌尾炎處于早期單純性炎癥階段時(shí)，可用抗生素進(jìn)行抗感染治療。此外當(dāng)急性闌尾炎已診斷，且具備手術(shù)指征，但患者客觀條件或全身情況不允許時(shí)，應(yīng)當(dāng)行非手術(shù)治療，以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。急性闌尾炎手術(shù)治療原則，除了黏膜水腫型可以保守治療痊愈，均提倡采取闌尾切除手術(shù)治療[10]。急性闌尾炎起病較急，若不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致腹腔膿腫、闌尾穿孔、腸粘連和腸梗阻等并發(fā)癥，因此，早期明確診斷對臨床采取相應(yīng)治療措施，極為重要[11]。

由于急性闌尾炎與其他相應(yīng)急腹癥臨床表現(xiàn)較為相似，進(jìn)而提高了臨床診斷難度，極易出現(xiàn)誤診、漏診等情況[12-13]。現(xiàn)階段急性闌尾炎診治中所存在的主要問題在于闌尾炎的誤診率、穿孔率及陰性的闌尾切除率仍處于較高水平。對于急性闌尾炎診斷，癥狀典型的患者診斷較為簡單，由于闌尾解剖位置變異、患者就醫(yī)時(shí)發(fā)病期相等及神經(jīng)支配特點(diǎn)等客觀原因存在，約有30%急性闌尾炎患者并未出現(xiàn)典型癥狀，診斷較為困難，且需與其他急腹癥進(jìn)行鑒別，剖腹探查陰性闌尾切除率高達(dá)20%～25%，延誤診斷可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥如腹腔膿腫、闌尾穿孔、肝膿腫及門靜脈炎等，加大手術(shù)難度，甚至增加病死風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。目前，臨床用以診斷急性闌尾炎的常用方法為超聲、X線檢查、MRI及CT檢查等，雖然都有一定診斷效果，但不同檢查方式的診斷價(jià)值不一，而且部分檢查方式對人體具有一定損傷，需謹(jǐn)慎選取檢查方式。超聲檢查可清晰顯示病灶形態(tài)和大小，具有操作簡單、價(jià)格低廉和創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，可指導(dǎo)臨床診療急性闌尾炎，但超聲檢查過程中影響因素較多，包括醫(yī)師技術(shù)和儀器設(shè)備等多方面，同時(shí)患者體壁肥厚也可干擾檢查，進(jìn)而影響檢查結(jié)果，出現(xiàn)漏診、誤診情況[17]。MRI診斷急性闌尾炎雖然具有較高準(zhǔn)確率，但檢查費(fèi)用較高，且檢查所需時(shí)間較長，患者接受度較低。CT是目前臨床使用率最高且最為可靠的一種急性闌尾炎影像學(xué)檢查方法，有資料顯示，MSCT對急性闌尾炎的診斷敏感率、特異性均可達(dá)到90%以上，且可降低陰性切除率至4.0%～20%[18]。

本研究結(jié)果顯示，16層螺旋CT對闌尾結(jié)構(gòu)完整可辨診斷符合率為95.65%，對闌尾結(jié)構(gòu)不清診斷符合率為100.00%，對闌尾結(jié)構(gòu)難辨診斷符合率為92.00%，對團(tuán)塊診斷符合率為100.00%；總診斷符合率比較，16層螺旋CT與病理診斷結(jié)果并無明顯差異（P＞0.05）；16層螺旋CT對單純性急性闌尾炎診斷符合率為100.00%，對化膿性急性闌尾炎診斷符合率為76.19%，對壞疽性急性闌尾炎診斷符合率為100.00%；總診斷符合率比較，16層螺旋CT對單純性、化膿性及壞疽性急性闌尾炎診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果并無明顯差異（P＞0.05）。提示16層螺旋CT用于急性闌尾炎診斷，可提高診斷準(zhǔn)確度，為臨床診治提供可靠依據(jù)。分析急性闌尾炎的CT影像學(xué)特征：①主要特征：闌尾直徑＞6mm，通常將闌尾外徑＞6mm作為急性闌尾炎CT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，闌尾外徑＞6mm發(fā)生急性闌尾炎占比高達(dá)90%～96%；②闌尾管壁增厚＞2mm；③闌尾腔內(nèi)可見積液或結(jié)石等情況；④闌尾周圍可見積氣或闌尾腔內(nèi)糞石，糞石出現(xiàn)率高達(dá)11%～52%。間接征象：①闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點(diǎn)狀及條紋狀模糊影，即“條紋征”，發(fā)生率高達(dá)64%～98.5%；②闌尾周圍可見炎癥反應(yīng)或膿腫[19]。分析16層螺旋CT診斷急性闌尾炎的價(jià)值，正常闌尾直徑＜6mm，但是闌尾系膜相較于闌尾短，在CT橫斷面上闌尾多呈蚯蚓狀蜷曲，極易與血管混淆，而且闌尾因炎癥腫脹時(shí)，增粗闌尾極易與回腸腸管混淆。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎誤診所致陰性切除率為8%～30%，而CT檢查應(yīng)用后可降低陰性切除率。CT原始圖像為橫斷面圖像，觀察闌尾時(shí)存在一定局限性，而16層螺旋CT具有較高分辨率，且掃描速度較快，操作方法簡單，圖像清晰度較高，能對人體內(nèi)器質(zhì)性疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，所獲取影像學(xué)圖像也能清晰顯示病灶部位、形態(tài)及其與周圍組織的情況等[20]。外界因素對16層螺旋CT檢查的影響很小，可于短時(shí)間內(nèi)獲得病灶組織圖像。同時(shí)，16層螺旋CT具有強(qiáng)大的后處理功能，可多方位、任意角度、連續(xù)重組圖像，可清晰顯示闌尾具體位置、闌尾直徑、周圍淋巴結(jié)及闌尾壁厚度等。此外，16層螺旋CT可對病灶進(jìn)行多角度掃描，通過平面圖像處理技術(shù)和曲面圖像處理技術(shù)等獲得清晰的闌尾結(jié)構(gòu)及病變圖像，特別是炎癥較為輕微的患者，應(yīng)用16層螺旋CT檢查的診斷準(zhǔn)確率更高，可幫助臨床醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)圖像更快判定急性闌尾炎的病理類型，進(jìn)而采取相應(yīng)的治療措施，改善患者預(yù)后。16層螺旋CT可較大范圍、快速薄層容積掃描，通過重組處理后可形成三維圖像，更為直觀的觀察病變情況。應(yīng)用CPR處理技術(shù)可任意截面截取三維體積重建圖像，全方位觀察病變位置、大小及周圍組織關(guān)系；應(yīng)用MIP處理技術(shù)可調(diào)節(jié)窗寬、窗位等，更為直觀顯示闌尾內(nèi)腔鈣化、糞石等情況，通過三維重組可為并發(fā)癥、手術(shù)定位及病程判斷等提供可靠的影像學(xué)參考資料。但值得注意的是，16層螺旋CT具有一定輻射性，需依據(jù)患者實(shí)際情況選擇檢查方式。

綜上所述，急性闌尾炎患者應(yīng)用16層螺旋CT檢查，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，可幫助臨床診斷急性闌尾炎的不同病理類型，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。