黃永秋

江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院 心電圖室，江蘇 溧陽 213300

0 引言

高血壓是中老年常見病、高發(fā)病，疾病主要特征是持續(xù)血壓升高，患者可出現(xiàn)頭痛、乏力、胸悶以及陣發(fā)性眩暈等癥狀，是誘發(fā)冠心病、腦出血等心腦血管疾病的主要危險因素[1]。高血壓合并冠心病的發(fā)病率隨著我國人口老齡化的加劇，呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，患者數(shù)量逐年攀升，引起了社會大眾的廣泛關(guān)注[2]。高血壓屬長期慢性疾病，目前尚無可根治藥物，患者一旦確診無法治愈，對生活、身體健康造成長期影響，危害比較大?；颊咝枰L期服用降壓藥物以及心肌保護藥物維持病情、緩解癥狀，預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生，病情嚴(yán)重時需要住院接受規(guī)范化治療[3]。高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的主要危險因素。由于患者普遍年齡較大，身體素質(zhì)差，并且罹患多種基礎(chǔ)疾病，受到高血壓疾病的影響比較大，發(fā)生冠心病的概率高。如果患者血壓持續(xù)升高，則會加大心臟負(fù)荷，影響心臟功能，對患者的生活及身心健康造成嚴(yán)重影響。在對高血壓合并冠心病患者進行綜合治療的過程中，監(jiān)測血壓變化是一個重要的環(huán)節(jié)，對于病情觀察、用藥調(diào)節(jié)等方面起到重要作用，是疾病診治的重要前提。血壓監(jiān)測的方式以使用血壓儀測量為主，為單次測量方案，測量時間較為隨意。血壓常規(guī)監(jiān)測方式的數(shù)值準(zhǔn)確性不高，原因是血壓儀的精度有限，加上監(jiān)測者的操作水平、經(jīng)驗，同時會受到患者檢查過程中的情緒、血壓波動影響，造成血壓結(jié)果失真，無法得到準(zhǔn)確數(shù)值，對血壓控制和治療的幫助十分有限。因此，為了提高血壓測量結(jié)果，需要選擇一種有效的測量方式，對可能影響測量結(jié)果的因素進行消除，保證血壓測量結(jié)果真實性，同時要有效獲取患者同一天內(nèi)不同時間段、不同活動下的血壓數(shù)值，對患者血壓水平的真實變化進行動態(tài)了解，以此更好地明確患者血壓情況，準(zhǔn)確判斷病情。目前廣泛使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀，可以對患者24小時內(nèi)的血壓變化情況以及平均值進行準(zhǔn)確記錄、計算，并取得良好應(yīng)用效果。本研究通過對比觀察兩組患者血壓值的監(jiān)測情況，探究了在中老年高血壓合并冠心病患者血壓監(jiān)測中應(yīng)用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年5月-2020年12月收治的99例高血壓合并冠心病患者作為觀察組，年齡范圍40～85歲，平均（60.15±2.45）歲；男55例，女44例；病程1～5年，平均（2.08±0.76）年；體重指數(shù)21～26kg/m2，平均（24.25±0.67）kg/m2；合并癥：糖尿病22例、高脂血癥30例；受教育程度：本科及以上12例、?？?0例、高中20例、中學(xué)及以下7例。另選同期單純高血壓疾病患者90例作為對照組，年齡范圍40～84歲，平均（60.20±1.89）歲；男48例，女42例；病程1～5年，平均（2.15±0.84）年；體重指數(shù)21～26kg/m2，平均（24.30±0.65）kg/m2；合并癥：糖尿病24例、高脂血癥29例；受教育程度：本科及以上10例、專科58例、高中17例、中學(xué)及以下5例。兩組患者臨床基礎(chǔ)資料相比未見明顯性差異，數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合WHO高血壓合并冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同時間測量血壓取平均值結(jié)果：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg；②患者存在頭昏、陣發(fā)性眩暈、心絞痛以及胸悶等典型疾病癥狀；③患者了解本次研究的內(nèi)容及開展時間，自愿參加；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②嚴(yán)重心肌病或者有腦卒中病史；③合并惡性腫瘤者；④中途退出或者不愿意參加研究。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)降壓藥、心肌保護藥等規(guī)范治療，并接受24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀對全天血壓進行實時監(jiān)測并記錄。對患者詳細(xì)介紹24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀的正確使用方法、佩戴后注意事項，并向患者說明24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀對血壓測量的重要性，以及對疾病治療、病情觀察起到的作用。如實告知患者及家屬24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀的佩戴費用，征得患者及家屬同意。將24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀12cm×22cm的袖帶固定在患者左上臂或者右上臂，袖帶下緣距離患者肘窩大概2cm。日間血壓監(jiān)測時間段為患者晨起后7點至晚9點，夜間血壓監(jiān)測時間段為晚9點至第二天清晨7點。日間血壓測量間隔時間為30min，夜間血壓測量間隔時間為45min。要求患者正常飲食、活動，禁止劇烈活動，控制情緒穩(wěn)定。

1.3 評價指標(biāo)

對比兩組患者24小時舒張壓及收縮壓血壓平均值。同時比較兩組患者日間、夜間舒張壓、收縮壓水平，并分析晝夜舒張壓壓差、收縮壓壓差。比較兩組患者舒張壓總負(fù)荷、收縮壓總負(fù)荷。比較兩組患者發(fā)生白大衣高血壓的概率。①24小時舒張壓及收縮壓血壓平均值：記錄患者24小時內(nèi)舒張壓、收縮壓的具體數(shù)值，輸出數(shù)據(jù)后取平均值，進行組間比較；②日間、夜間舒張壓、收縮壓：分別對兩組患者晨起后7點至晚9點、晚9點至第二天清晨7點兩個時間段的舒張壓、收縮壓數(shù)據(jù)進行獲取，并取平均值，進行兩組之間比較。同時計算兩組夜間舒張壓、收縮壓與日間舒張壓、收縮壓的差值，進行組間對比；③舒張壓總負(fù)荷、收縮壓總負(fù)荷：舒張壓、收縮壓超過高血壓上限值部分，為舒張壓總負(fù)荷、收縮壓總負(fù)荷；④白大衣高血壓：診室測量血壓多次，舒張壓和（或）收縮壓平均值大于正常值，稱為白大衣高血壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究得到的數(shù)據(jù)全部使用SPSS 22.0軟件進行處理分析，其中計量資料（24小時舒張壓平均值、24小時收縮壓平均值、日間舒張壓水平、日間收縮壓水平、夜間舒張壓水平、夜間收縮壓水平、晝夜舒張壓差值、晝夜收縮壓差值、24小時舒張壓總負(fù)荷、24小時收縮壓總負(fù)荷）使用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式表達(dá)，并進行t檢驗判定統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料（白大衣高血壓發(fā)生率、調(diào)整用藥比例）使用數(shù)（率）的形式代表，用卡方檢驗（χ2）判定統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24小時血壓平均值對比

觀察組收縮壓以及舒張壓平均值與對照組相比存在顯著差異，數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組24小時血壓平均值對比（）

表1 兩組24小時血壓平均值對比（）

2.2 兩組患者日間、夜間血壓水平及晝夜壓差比較

觀察組收縮壓以及舒張壓水平與對照組相比均較高，且日間、夜間變化幅度更大，數(shù)據(jù)對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者日間、夜間血壓水平及晝夜壓差比較（）

表2 兩組患者日間、夜間血壓水平及晝夜壓差比較（）

2.3 兩組患者24小時舒張壓總負(fù)荷、收縮壓總負(fù)荷比較

觀察組24小時舒張壓總負(fù)荷顯著高于對照組，24小時收縮壓總負(fù)荷顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者24小時舒張壓總負(fù)荷、收縮壓總負(fù)荷比較（）

表3 兩組患者24小時舒張壓總負(fù)荷、收縮壓總負(fù)荷比較（）

2.4 比較兩組患者發(fā)生白大衣高血壓概率

觀察組患者白大衣高血壓發(fā)生概率顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組患者發(fā)生白大衣高血壓概率[n（%）]

3 討論

高血壓疾病定義為流動的血液對血管壁的壓力值持續(xù)高于正常，可以通過藥物控制血壓，但是無法治愈，需要終身治療[4]。高血壓在中老年人群體中的發(fā)病率比較高，是影響人們身心健康的主要疾病之一。另外，中老年人的身體機能開始出現(xiàn)明顯的下滑，尤其是老年人，自身基礎(chǔ)疾病比較多，在高血壓疾病的累及下容易發(fā)生冠心病等心腦血管疾病，嚴(yán)重者有生命危險[5]。高血壓合并冠心病臨床發(fā)生率很高，以老年人群居多，患者多數(shù)伴隨糖尿病、高脂血等其他類型基礎(chǔ)性慢性疾病，病情復(fù)雜，癥狀典型，治療難度大。另外，冠心病患者的冠狀動脈狹窄或者阻塞嚴(yán)重，血流不通，再加上患者血管壁增厚、彈性下降，也會反向作用于血管，增加血管壁壓力，使得患者持續(xù)血壓升高，癥狀加重，致使病情進展加快。由此可見，高血壓與冠心病互為因果，互相影響，對患者身心健康造成較大影響。臨床上無論是治療高血壓合并冠心病，還是藥物治療效果，都需要對患者血壓的整體水平基于變化幅度進行監(jiān)測與觀察[6]。

血壓監(jiān)測臨床上主要采用血壓測量儀，包括電子血壓儀、水銀血壓儀等，目前比較多的應(yīng)用電子血壓儀。對高血壓合并冠心病患者測量血壓時，一般情況下采用偶然性測量方式，即在患者提出要求，或者有診療需求時對患者進行血壓測量，無固定時間。常規(guī)的血壓監(jiān)測具有一定的偶然性，患者的情緒、心理狀態(tài)、生理變化等均會對血壓的水平造成一定影響，即使進行不同時間段的分次測量也無法獲得準(zhǔn)確的血壓值數(shù)據(jù)，對于疾病治療以及病情觀測的作用十分有限[7]。另外，血壓儀的精度也有限，只能對患者血壓水平的瞬時變化進行預(yù)測，而無法獲得完全準(zhǔn)確的數(shù)值，可能對醫(yī)生判斷病情產(chǎn)生干擾。因此，為了提高血壓的監(jiān)測精度，獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)值，為降壓藥物使用、用藥調(diào)整以及病情觀察提供可靠依據(jù)，需要采取更加精確的測量血壓方式，獲得患者動態(tài)的血壓水平變化趨勢。24小時動態(tài)血液監(jiān)測儀可以提供24小時內(nèi)患者不同時間節(jié)點、不同活動、不同情緒狀態(tài)下的血壓水平及實時變化情況。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀目前在臨床上的應(yīng)用非常多，可以通過設(shè)定的時間間隔不間斷對患者血壓水平進行監(jiān)測和記錄，準(zhǔn)確反映出患者全天的血壓變化情況并計算平均值，幫助醫(yī)生更為清楚地獲悉患者24小時的血壓波動，晝夜血壓差等，以此采取有效的治療手段，調(diào)整用藥方法以及劑量等[8]。房松[9]研究中表明，24小時血壓動態(tài)監(jiān)測儀在冠心病合并高血壓患者治療中的應(yīng)用具有很高的價值，患者24小時收縮壓和舒張壓的平均值明顯高于單純高血壓患者，并且波動更加頻繁，與本研究結(jié)果一致。趙雪蓮[10]研究得到結(jié)論，老年高血壓合并冠心病患者使用24小時血壓動態(tài)監(jiān)測儀可以獲得更加準(zhǔn)確的血壓數(shù)據(jù)，患者收縮壓和舒張壓的晝夜差值比較大，夜間的血壓水平要低于日間血壓水平，并且高于單純高血壓患者，結(jié)果與本研究一致。高血壓合并冠心病患者的血壓水平相比于單純高血壓患者更高，且波動大。分析原因：高血壓合并冠心病患者的病情更加復(fù)雜，同時患有高血壓及冠心病兩種疾病，身體狀態(tài)不佳。長期的高血壓對身體其他重要臟腑器官形成的累及更加嚴(yán)重，損傷更大，各項機能都出現(xiàn)不同程度減退，造成心功能下降。冠心病使得患者心臟負(fù)荷進一步加大，心功能進一步降低，反向作用于血管，增加血管壁壓力，引發(fā)血壓升高。在以往的單次、多次測量血壓過程中，均存在監(jiān)測偶然性，患者在生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，在服用降壓藥以后，測量血壓時可能出現(xiàn)血壓正?；蛘咻p度升高情況，對醫(yī)生及患者形成誤導(dǎo)，認(rèn)為患者血壓控制良好。實際情況是患者在用藥較長時間后，在下一次用藥時間未到時，藥物的降壓作用開始下降，或者患者在生活中發(fā)生情緒波動、從事體力勞作等，均可能引起血壓驟升，此時因為未測量血壓，因此不被患者知曉，無法獲知自己實際的高血壓病情。24小時動態(tài)血壓儀的使用可以獲得患者全天24小時內(nèi)不同時間段、不同活動下的血壓數(shù)值，對于血壓實際變化更好地掌握，能夠更加準(zhǔn)確評估病情。高血壓患者可能出現(xiàn)白大衣高血壓，原因是在陌生環(huán)境下面對身穿白大褂的醫(yī)護人員，患者可能出現(xiàn)緊張情緒，使得血壓升高，影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確率。在24小時動態(tài)血壓儀的使用下，患者可以在正常生活狀態(tài)下接受24小時的血壓監(jiān)測，與平時的生活習(xí)慣、環(huán)境、情緒等相仿，可以減少外界刺激因素對血壓的影響，獲得準(zhǔn)確監(jiān)測結(jié)果。需要注意的是，在對患者使用24小時動態(tài)血壓儀前，需要交代患者如何正確佩戴及使用，在佩戴過程中需要注意保持正常的生活習(xí)慣、飲食、活動等，不能刻意休息或者控制飲食，避免出現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果失真。

本研究結(jié)果表明，兩組24小時血壓平均值對比，觀察組收縮壓以及舒張壓平均值與對照組相比存在顯著差異，數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者日間、夜間血壓水平變化，觀察組收縮壓以及舒張壓水平與對照組相比均較高，且日間、夜間變化幅度更大，數(shù)據(jù)對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組24小時舒張壓總負(fù)荷、24小時收縮壓總負(fù)荷均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者大衣高血壓發(fā)生概率顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示說明對高血壓合并冠心病患者進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可以比較準(zhǔn)確地獲得患者晝夜血壓差、血壓平均值，同時可以精確獲取患者舒張壓、收縮壓總負(fù)荷，了解患者實際血壓水平情況，對于病情判斷有很好的幫助，在血壓監(jiān)測中的應(yīng)用起到重要作用。

綜上所述，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀在高血壓合并冠心病患者中的應(yīng)用具有很高的價值，可準(zhǔn)確反映出患者實際血壓水平和變化幅度，將患者24小時內(nèi)的血壓波動情況以及晝夜血壓差值清晰反映出來，有助于醫(yī)生更好地、完整地掌握患者實際血壓情況，為臨床診療提供準(zhǔn)確依據(jù)，對治療效果以及血壓控制情況進行科學(xué)評價與預(yù)測。