段丹丹

北京市第二醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京 100031

0 引言

2017年4月8日《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》正式實(shí)施，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。時(shí)隔兩年之后，2019年6月15日，醫(yī)療聯(lián)動(dòng)綜合改革又在北京醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)掀起改革的浪潮，讓原本可以為醫(yī)院增加收入的耗材也執(zhí)行了“一取消”，給老百姓看病帶來(lái)了更大的優(yōu)惠[1]。兩次改革運(yùn)行平穩(wěn)后，2021年7月24日、10月23日，北京市醫(yī)療保障局、北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、北京市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于聯(lián)合發(fā)文京醫(yī)保發(fā)[2021]17號(hào)文及[2021]23號(hào)文，為進(jìn)一步完善本市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范調(diào)整影像、物理治療類(lèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，同步廢止現(xiàn)行相關(guān)項(xiàng)目。次年3月26日，北京市執(zhí)行京醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào)文，即第三批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目改革，關(guān)于規(guī)范調(diào)整臨床診斷等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知，規(guī)范調(diào)整本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷類(lèi)等1120項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，同時(shí)廢止1649項(xiàng)現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

伴隨著藥物和耗材收費(fèi)的加成取消，一些診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格的變動(dòng)也致使醫(yī)院各個(gè)部門(mén)跟著做出調(diào)整。三次醫(yī)療綜合改革及兩次項(xiàng)目調(diào)整，對(duì)于醫(yī)院物價(jià)管理部門(mén)有很大的沖擊，新增的8176條診療項(xiàng)目幾乎更替了95%以上自1999年以來(lái)所執(zhí)行的“大紅本”價(jià)格。因此，如何高質(zhì)量的使新舊價(jià)格過(guò)度，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部物價(jià)的管理，對(duì)醫(yī)院物價(jià)部門(mén)是一個(gè)挑戰(zhàn)[2]。

1 醫(yī)院物價(jià)管理現(xiàn)狀

1.1 物價(jià)管理精細(xì)化、全面化

在醫(yī)院內(nèi)物價(jià)管理工作中，物價(jià)管理員將政府規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目及分類(lèi)準(zhǔn)確的維護(hù)到醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，同時(shí)做好首信系統(tǒng)相應(yīng)項(xiàng)目，做到兩系統(tǒng)項(xiàng)目一一對(duì)應(yīng)。物價(jià)員對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵熟爛于心，明確服務(wù)項(xiàng)目使用時(shí)機(jī)?；颊叱鲈呵?，我物價(jià)部門(mén)會(huì)對(duì)患者整體費(fèi)用進(jìn)行審核，篩查因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不清而出現(xiàn)的收費(fèi)錯(cuò)誤問(wèn)題。同時(shí)，與信訪(fǎng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，協(xié)助醫(yī)患辦解決處理物價(jià)收費(fèi)相關(guān)投訴，做好患者的解釋工作，避免矛盾升級(jí)。在日常工作中，院物價(jià)管理部門(mén)協(xié)助臨床科室，將常使用的項(xiàng)目進(jìn)行歸類(lèi)并組套管理，便于臨床科室開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用收取工作[3]。

1.2 物價(jià)管理制度體系

醫(yī)院建立由主管院長(zhǎng)、物價(jià)管理部門(mén)和各執(zhí)行科室組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格管理體系，科學(xué)管理、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。物價(jià)管理部門(mén)定期將院內(nèi)各種物價(jià)變動(dòng)信息匯總，做好系統(tǒng)維護(hù)，變動(dòng)信息檔案的留存。及時(shí)到相關(guān)科室了解調(diào)查收費(fèi)情況。將執(zhí)行物價(jià)管理工作作為考核科室的重要工作之一，對(duì)違反制度者給予質(zhì)控扣罰。在執(zhí)行過(guò)程中如有營(yíng)私舞弊現(xiàn)象，要嚴(yán)肅處罰。嚴(yán)禁科室自立項(xiàng)目收費(fèi)，杜絕自收現(xiàn)金的現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院涉及收費(fèi)的各科室內(nèi)設(shè)兼職物價(jià)員，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行全市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)醫(yī)院聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督醫(yī)院物價(jià)工作。醫(yī)院按照北京市統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并把各項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督電話(huà)在醫(yī)院顯著位置公布，接受群眾的監(jiān)督，方便查詢(xún)。目前院內(nèi)設(shè)定的物價(jià)相關(guān)制度若干，如《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目維護(hù)制度》《物價(jià)投訴制度》《物價(jià)管理制度》《物價(jià)結(jié)算管理制度》《物價(jià)員崗位職責(zé)》《價(jià)格自查制度》《明碼標(biāo)價(jià)及公示制度》《價(jià)格管理委員會(huì)制度》《藥品價(jià)格管理規(guī)定》等。

1.3 醫(yī)改后物價(jià)管理新挑戰(zhàn)

三次醫(yī)療綜合改革及兩次項(xiàng)目調(diào)整后，新舊醫(yī)療項(xiàng)目更替大于95%。將新舊項(xiàng)目做到準(zhǔn)確的對(duì)照并替換，有利于后續(xù)醫(yī)療改革數(shù)據(jù)的測(cè)算工作，同時(shí)可以提高醫(yī)改新舊項(xiàng)目對(duì)應(yīng)工作量的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。經(jīng)過(guò)與臨床科室充分的溝通與學(xué)習(xí)，分析新項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，并經(jīng)過(guò)多輪篩查，我院物價(jià)部門(mén)制定醫(yī)改前后項(xiàng)目對(duì)照手冊(cè)，并多次開(kāi)展院內(nèi)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技及輔助人員的培訓(xùn)工作，保證新醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目啟用后醫(yī)囑開(kāi)具的準(zhǔn)確性和可執(zhí)行力。

2 醫(yī)療改革提升醫(yī)院物價(jià)質(zhì)量管理

2.1 院內(nèi)物價(jià)指標(biāo)管理

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)管理中的設(shè)定，每年更新院級(jí)指標(biāo)及科級(jí)指標(biāo)。本院有完整的指標(biāo)管理體系，職能科室與臨床科室都需要設(shè)定科室的指標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容，根據(jù)指標(biāo)設(shè)定內(nèi)容進(jìn)行每日或每月數(shù)據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行分析與整改，有效提升科室及院內(nèi)服務(wù)質(zhì)量[4]。

本院物價(jià)管理涵蓋住院患者費(fèi)用審核工作，指標(biāo)監(jiān)測(cè)不局限于單純的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。例如，自費(fèi)協(xié)議書(shū)簽署合格率及病歷報(bào)告單缺失率，如公示所示：

每月收集數(shù)據(jù)并匯總計(jì)算指標(biāo)，超出閾值指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。同時(shí)上報(bào)質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行院內(nèi)指標(biāo)匯總，監(jiān)測(cè)院內(nèi)整體數(shù)據(jù)。

2.2 不合理收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)管理

物價(jià)管理部門(mén)每月監(jiān)測(cè)門(mén)診及住院不合理收費(fèi)情況，對(duì)于重復(fù)收費(fèi)、靠收費(fèi)、漏收費(fèi)或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不明確造成的誤收費(fèi)，都要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提醒臨床科室改正。對(duì)于一些濫用醫(yī)療資源進(jìn)行重復(fù)檢查、治療明顯少于收費(fèi)、分解收費(fèi)、使用耗材與治療項(xiàng)目不匹配等問(wèn)題，院物價(jià)部門(mén)也會(huì)及時(shí)糾正科室，記錄醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，同樣上報(bào)質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行月度監(jiān)測(cè)。

2.3 物價(jià)管理中的PDCA案例

2018年某月，院內(nèi)一起關(guān)于收費(fèi)的投訴引起了物價(jià)部門(mén)的注意，患者對(duì)于某項(xiàng)收費(fèi)的屬實(shí)性質(zhì)疑，經(jīng)院內(nèi)調(diào)查及分析，物價(jià)管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目錯(cuò)收費(fèi)問(wèn)題在院內(nèi)多科室都存在。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，物價(jià)部門(mén)利用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展管理該項(xiàng)目類(lèi)似問(wèn)題的PDCA循環(huán)（見(jiàn)圖1）。

圖1 項(xiàng)目管理PDCA循環(huán)

P：制定操作計(jì)劃，核查該項(xiàng)目實(shí)際使用情況，是否存在使用率大于100%，并根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。

D：每天從HIS系統(tǒng)中查詢(xún)出該項(xiàng)目的醫(yī)囑開(kāi)具情況并整理，物價(jià)管理部門(mén)人員分別到各科室每間病房核實(shí)該設(shè)備的實(shí)際使用情況并記錄。

C：根據(jù)核查醫(yī)囑開(kāi)具及實(shí)際使用情況，與設(shè)備科核實(shí)個(gè)每科室該設(shè)備的持有狀態(tài)，匯總并計(jì)算出該設(shè)備的收費(fèi)使用率及實(shí)際使用率，找到現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題。

A：對(duì)呈現(xiàn)出問(wèn)題的科室進(jìn)行正向引導(dǎo)，針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題對(duì)各臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。同時(shí)，物價(jià)部門(mén)制定個(gè)別醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)及實(shí)際使用符合率指標(biāo)，用于類(lèi)似問(wèn)題的日常監(jiān)測(cè)。

3 北京市醫(yī)療價(jià)格平臺(tái)化管理

3.1 新增項(xiàng)目管理

當(dāng)院內(nèi)開(kāi)展創(chuàng)新醫(yī)療項(xiàng)目，北京市沒(méi)有相應(yīng)的指導(dǎo)價(jià)格時(shí)，需要院內(nèi)進(jìn)行新增項(xiàng)目管理的申報(bào)工作。項(xiàng)目申報(bào)登記需要提供項(xiàng)目及價(jià)格的準(zhǔn)確信息、相關(guān)支持資料、成本測(cè)算內(nèi)容、醫(yī)療技術(shù)支持資料和其他資料的信息。其中成本測(cè)算需經(jīng)院內(nèi)精確計(jì)算，包括人員成本、醫(yī)用衛(wèi)生材料用量、固定資產(chǎn)折損費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)的攤銷(xiāo)費(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他相關(guān)費(fèi)用。同時(shí)還需要提供院長(zhǎng)辦公會(huì)材料及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入資料，才能在北京市相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格登記平臺(tái)進(jìn)行相應(yīng)的申報(bào)，紙質(zhì)材料也需要在衛(wèi)健委及醫(yī)保部門(mén)備案審批。經(jīng)多部門(mén)審批通過(guò)，項(xiàng)目?jī)r(jià)格才能進(jìn)行院內(nèi)外公示，保證價(jià)格公開(kāi)透明，患者查驗(yàn)有據(jù)可依。

3.2 價(jià)格放開(kāi)項(xiàng)目管理

對(duì)于只有項(xiàng)目名稱(chēng)但沒(méi)有項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格的醫(yī)療項(xiàng)目，需要進(jìn)行價(jià)格放開(kāi)項(xiàng)目登記工作。三次醫(yī)療改革都提供了一些價(jià)格放開(kāi)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自己業(yè)務(wù)開(kāi)展情況進(jìn)行申報(bào)，準(zhǔn)確認(rèn)真的提供相應(yīng)資料，做好數(shù)據(jù)保障工作。

3.3 價(jià)格備案管理

除了新項(xiàng)目申報(bào)及價(jià)格放開(kāi)項(xiàng)目，一些醫(yī)療項(xiàng)目需要備案登記才能使用。當(dāng)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的申報(bào)時(shí)，需要在備案項(xiàng)目目錄中選取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，添加項(xiàng)目登記后，同樣需要填寫(xiě)申報(bào)資料，然后進(jìn)行審批。

3.4 其他類(lèi)別項(xiàng)目管理

特需項(xiàng)目申報(bào)、美容項(xiàng)目備案、精神類(lèi)項(xiàng)目管理等內(nèi)容，同樣需要準(zhǔn)確提供各類(lèi)資料，申報(bào)登記工作需仔細(xì)認(rèn)真，避免錯(cuò)報(bào)造成相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏差。

4 物價(jià)與醫(yī)保緊密結(jié)合

4.1 醫(yī)保物價(jià)管理與臨床使用的矛盾

在日常物價(jià)及醫(yī)保的管理中，很多概念容易被模糊。把部分診療項(xiàng)目或耗材改為自費(fèi)，自以為規(guī)避了醫(yī)保要求能順利收費(fèi)，但實(shí)際上卻是偷換概念，違規(guī)收費(fèi)。比如PICC換藥時(shí)，只有配合換藥使用的敷料可以正常收費(fèi)，但在實(shí)際操作過(guò)程中，PICC換藥所用的護(hù)理包很受歡迎，除了敷料外，換藥所用的手套及消毒用品合理配備，方便醫(yī)務(wù)人員使用而且降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)?？勺o(hù)理包打包收費(fèi)的情況與換藥項(xiàng)目?jī)?nèi)涵沖突，無(wú)論自費(fèi)與否都屬于多收費(fèi)現(xiàn)象。因此，實(shí)際使用卻不能收費(fèi)，方便臨床卻導(dǎo)致醫(yī)保拒付的矛盾點(diǎn)就產(chǎn)生了。嚴(yán)格執(zhí)行政策和臨床正確使用都沒(méi)錯(cuò)，增加了成本自己買(mǎi)單也是事實(shí)，有些政策和實(shí)際使用所產(chǎn)生的矛盾，期待能夠得到更好的解決。

4.2 貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼

按照國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作有關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)保新平臺(tái)建設(shè)進(jìn)度規(guī)劃和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼全國(guó)互認(rèn)、信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共建共享，2021年9月15日北京市正式啟用醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼新標(biāo)準(zhǔn)。HIS系統(tǒng)中的物價(jià)收費(fèi)編碼要確保與醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼一一比對(duì)映射，保障患者在診療過(guò)程中正常繳費(fèi)，且醫(yī)?？梢哉?bào)銷(xiāo)。

4.3 物價(jià)與醫(yī)保相輔相成

物價(jià)與醫(yī)保管理，既相互依賴(lài)又相互牽絆，日常醫(yī)?？哿P中，大多數(shù)依據(jù)也是“物價(jià)管理規(guī)定”。學(xué)習(xí)及使用新的醫(yī)療項(xiàng)目，首先要熟知項(xiàng)目的內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)說(shuō)明和備注，用收費(fèi)政策來(lái)指導(dǎo)日常的診療行為，避免醫(yī)療項(xiàng)目的錯(cuò)收、漏收、誤收，做到任何收費(fèi)都有據(jù)可依。

5 物價(jià)管理中存在的問(wèn)題

5.1 部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目備案難

三次醫(yī)療綜合改革及兩次項(xiàng)目更改后，新增了很多舊時(shí)需要到發(fā)改委以及衛(wèi)健委備案才能開(kāi)展的項(xiàng)目，滿(mǎn)足了大部分科室業(yè)務(wù)開(kāi)展的需求。除了新增項(xiàng)目、價(jià)格開(kāi)放項(xiàng)目以及備案項(xiàng)目外，一些小醫(yī)院想開(kāi)展某些大醫(yī)院很成熟的項(xiàng)目還需要研討如何開(kāi)展申報(bào)，如若私自開(kāi)展就會(huì)涉及到“胡亂收費(fèi)”而遭到處罰[5]。

5.2 部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過(guò)低

部分體現(xiàn)醫(yī)療人員服務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目收費(fèi)較低，雖然經(jīng)改革提升了部分價(jià)格，但隨之卻去除了診療項(xiàng)目相應(yīng)的耗材收費(fèi)，實(shí)際上項(xiàng)目收費(fèi)并沒(méi)有改進(jìn)。一些醫(yī)療項(xiàng)目三次醫(yī)療綜合改革及兩次項(xiàng)目更改還未涉及，仍在執(zhí)行老舊的收費(fèi)依據(jù)，部分收費(fèi)還停留在1999年的“大紅本”時(shí)代，對(duì)于科室開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)造成了很大的阻礙。期待之后新的醫(yī)療改革可以有所涉及[6]。

5.3 物價(jià)管理系統(tǒng)不完善

醫(yī)療服務(wù)各方面都在不斷的改革與創(chuàng)新，但有些醫(yī)院還停留在原始的手工收費(fèi)情況，醫(yī)院規(guī)模小所造成的系統(tǒng)不完善比比皆是。利用信息系統(tǒng)管理院內(nèi)收費(fèi)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施的準(zhǔn)確性有很大幫助，依靠系統(tǒng)攔截一些重復(fù)收費(fèi)、不匹配不合規(guī)收費(fèi)，可以更加完善院內(nèi)的物價(jià)管理體系[7]。

5.4 二級(jí)醫(yī)院特需服務(wù)探討

就目前而言，北京公立醫(yī)院只有三級(jí)醫(yī)院有資格開(kāi)設(shè)特需服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)健委特需服務(wù)平臺(tái)申報(bào)后在價(jià)格申報(bào)平臺(tái)上登記收費(fèi)項(xiàng)目，而二級(jí)醫(yī)院無(wú)權(quán)開(kāi)設(shè)。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源充足，有能力開(kāi)設(shè)自費(fèi)高端服務(wù)，各大醫(yī)院已形成特需服務(wù)模式。但有些二級(jí)醫(yī)院經(jīng)多年發(fā)展，也形成了一定的專(zhuān)科特色，一些成熟的專(zhuān)業(yè)學(xué)科是否也可以嘗試開(kāi)設(shè)特需服務(wù)？而且二級(jí)醫(yī)院相對(duì)患者較少，為一些附近有特需需求的人員提供服務(wù)，未嘗不是一種新的就醫(yī)模式。

5.5 可收費(fèi)耗材持續(xù)完善

幾次醫(yī)改對(duì)于耗材的收費(fèi)使用在逐步完善，比如口腔科牙體牙髓相關(guān)材料，已經(jīng)給出了詳細(xì)的名稱(chēng)和價(jià)格指導(dǎo)。但在實(shí)際使用中，相關(guān)文件指導(dǎo)還需要詳細(xì)的解讀，比如材料收費(fèi)單位，材料是否分份使用，價(jià)格是否為最高指導(dǎo)價(jià)，都需要進(jìn)行培訓(xùn)。目前，一些治療或手術(shù)的耗材還沒(méi)有納入可收費(fèi)范圍，希望今后每一次改革，都會(huì)更加完善項(xiàng)目相應(yīng)耗材的使用。

5.6 美容項(xiàng)目較難開(kāi)展

醫(yī)院需具有美容專(zhuān)科資質(zhì)，才能開(kāi)展相應(yīng)美容服務(wù)項(xiàng)目。很多醫(yī)療項(xiàng)目由于和美容相關(guān)聯(lián)，但醫(yī)院沒(méi)有美容業(yè)務(wù)相關(guān)資質(zhì)，故導(dǎo)致業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展。

6 結(jié)論

本院不僅通過(guò)自身的努力成為了北京地區(qū)第一家通過(guò)JCI評(píng)審的公立醫(yī)院，而且在2017年4月成為西城區(qū)首家通過(guò)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院管理上成為引領(lǐng)者，為醫(yī)改的推動(dòng)默默地奉獻(xiàn)。醫(yī)院物價(jià)管理是一個(gè)敏感的話(huà)題，關(guān)系到患者在院內(nèi)的費(fèi)用，更關(guān)系到醫(yī)院的收入。提高物價(jià)管理的質(zhì)量可以更合理的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理體系。