崔靜達(dá) 任川 王方芳 韓江莉

1 病例資料

患者女性，59歲，主因“間斷胸悶2個(gè)月”于2021年8月24日住院?；颊呷朐呵?個(gè)月無誘因出現(xiàn)心前區(qū)緊縮感，伴乏力，持續(xù)10 s自行緩解。后上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。1個(gè)月余前患者至我院門診就診，查冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)顯示左前降支(left anterior descending，LAD)近中段鈣化、非鈣化斑塊，管腔重度狹窄；左回旋支鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄；右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)多發(fā)鈣化、非鈣化斑塊，局部中重度狹窄，臨床診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。患者接受阿司匹林腸溶片100 mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd、阿托伐他汀鈣片20 mg qn等藥物治療1個(gè)月余癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步介入治療收入院。既往史：高脂血癥10年，口服他汀類藥物治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。1個(gè)月前門診行冠狀動(dòng)脈CTA后出現(xiàn)對(duì)比劑嚴(yán)重過敏癥狀，全身皮疹伴瘙癢、呼吸困難，經(jīng)皮膚科住院給予激素治療后好轉(zhuǎn)。體格檢查：體溫37.0℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率60次/min，律齊，心音有力，A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、附加音，未聞及心包摩擦音。腹部查體未見異常。雙下肢不腫。入院輔助檢查：尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲功、糞便常規(guī)及潛血未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.39×109/L，紅細(xì)胞3.24×1012/L，血紅蛋白100 g/L；總膽固醇6.79 mmol/L，三酰甘油1.52 mmoL/L，高密度脂蛋白膽固醇0.95 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.32 mmol/L；糖化血紅蛋白6.1%。超聲心動(dòng)圖：各房室內(nèi)徑在正常范圍；主動(dòng)脈瓣增厚，余瓣膜形態(tài)、活動(dòng)未見異常；室間隔及左室后壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)相對(duì)，左心室射血分?jǐn)?shù)74%；室壁運(yùn)動(dòng)未見異常，靜息狀態(tài)下未探及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。初步診斷：(1)冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心界不大、心律齊、心功能Ⅰ級(jí)(NYHA分級(jí))；(2)高脂血癥。住院后經(jīng)心臟中心專家團(tuán)隊(duì)集體討論，認(rèn)為患者冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛診斷明確，藥物治療效果不佳，有血運(yùn)重建指證。因患者有對(duì)比劑嚴(yán)重過敏，且病變部位嚴(yán)重鈣化，血運(yùn)重建策略建議采取零對(duì)比劑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。經(jīng)反復(fù)溝通后患者及家屬拒絕CABG，選擇PCI。術(shù)前介入團(tuán)隊(duì)經(jīng)討論后確定采用血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)替代冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)PCI方案，通過IVUS評(píng)估明確冠狀動(dòng)脈狹窄的程度、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、病變長(zhǎng)度、血管直徑和分支結(jié)構(gòu)，并根據(jù)IVUS結(jié)果選擇是否預(yù)擴(kuò)張以及支架的長(zhǎng)度和直徑。術(shù)前靜脈點(diǎn)滴氫化可的松100 mg以備緊急使用對(duì)比劑情況。手術(shù)過程：(1)選擇右橈動(dòng)脈入路，根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA影像提示，送6F EBU 3.5指引導(dǎo)管至左主干口部(圖1)；(2)送BMW導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)段，送IVUS導(dǎo)管至LAD檢查，結(jié)果示LAD中段可見動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性病變，長(zhǎng)度20 mm，最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)1.86 mm2，最小管腔直徑(minimum lumen diameter，MLD)1.39 mm，斑塊負(fù)荷(plaque burden，PB)76%，病變局部可見約270°鈣化，考慮該病變?yōu)樽锓覆∽儯醒\(yùn)重建指征，遂行介入治療(圖2)；(3)以X線下IVUS導(dǎo)管的標(biāo)記和導(dǎo)絲的標(biāo)記位置確定靶病變位置及范圍，送2.5 mm×10 mm切割球囊至LAD中段病變處，以4～6 atm擴(kuò)張3次，再次行IVUS評(píng)估，同樣在X線下利用IVUS頭端標(biāo)記和導(dǎo)絲標(biāo)記確定支架近、遠(yuǎn)端著陸點(diǎn)；(4)送3.0 mm×24 mm支架至LAD中段病變處，以10 atm釋放支架，送3.0 mm×15 mm非順應(yīng)性球囊至LAD支架內(nèi)，以12～16 atm后擴(kuò)張；(5)復(fù)查IVUS顯示LAD支架出入口無夾層，支架貼壁良好，MLA 6.73 mm2，MLD 2.82 mm，手術(shù)結(jié)果滿意(圖2)；(6)送LAUNCHER 6F JR 3.5導(dǎo)管至RCA開口，送BMW導(dǎo)絲至RCA遠(yuǎn)端，送IVUS導(dǎo)管至RCA檢查，結(jié)果示RCA近中段最狹窄處可見鈣化纖維脂質(zhì)斑塊形成，MLA 6.12 mm2，MLD 2.26 mm，PB 66%，建議藥物治療。PCI手術(shù)過程順利，全程未使用對(duì)比劑。術(shù)后患者無不適癥狀，血壓、心率穩(wěn)定，術(shù)后6 h復(fù)查心電圖和心肌損傷標(biāo)記物均未見異常。患者出院1個(gè)月后門診隨訪未再出現(xiàn)胸痛癥狀，繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。

2 討論

本例患者病例特點(diǎn)包括：(1)中年女性，有典型的心絞痛癥狀，冠狀動(dòng)脈CTA證實(shí)冠狀動(dòng)脈中重度狹窄，臨床明確診斷為冠心??；(2)積極的藥物治療無效，仍反復(fù)發(fā)作心絞痛癥狀，有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指證；(3)碘對(duì)比劑過敏，再次使用對(duì)比劑有過敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)；(4)沒有選擇性冠狀動(dòng)脈造影的影像作為參考或采取常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)PCI治療。因此，如何克服無冠狀動(dòng)脈造影的影像指引，僅憑冠狀動(dòng)脈CTA的信息了解冠狀動(dòng)脈走行，在PCI術(shù)中精準(zhǔn)定位是此患者治療成功的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)目前雖有零對(duì)比劑冠狀動(dòng)脈介入治療報(bào)道[1-3]，但報(bào)道的患者基本上都有前期的冠狀動(dòng)脈造影的影像，而本例患者因已發(fā)生碘對(duì)比劑嚴(yán)重過敏無法進(jìn)行常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影，只能通過冠狀動(dòng)脈CTA信息了解冠狀動(dòng)脈情況，這使得介入治療的難度進(jìn)一步增加。本例患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，憑借介入團(tuán)隊(duì)豐富的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)最終成功。手術(shù)過程中需要注意的問題包括：(1)術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，根據(jù)患者既往的造影和冠狀動(dòng)脈CTA影像，明確冠狀動(dòng)脈的起源、靶血管及其主要分支的走行、靶病變位置及病變特征，例如斑塊分布、狹窄程度、鈣化程度、預(yù)測(cè)的支架落腳點(diǎn)和可參考的解剖學(xué)標(biāo)志等，準(zhǔn)備好手術(shù)預(yù)案并預(yù)測(cè)手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[4]；(2)嚴(yán)重過敏患者的預(yù)處理，術(shù)前給予患者糖皮質(zhì)激素(甲基強(qiáng)的松龍20～40 mg或氫化可的松100 mg靜脈點(diǎn)滴)，以減低緊急使用對(duì)比劑時(shí)的過敏風(fēng)險(xiǎn)；(3)在成像前向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，避免冠狀動(dòng)脈痙攣；(4)注意器械的選擇，應(yīng)選擇頭軟而支撐力強(qiáng)的導(dǎo)管和操控性好的導(dǎo)絲，根據(jù)IVUS檢測(cè)選擇適宜直徑且偏長(zhǎng)的支架，以完全覆蓋病變；(5)善于利用主支與分支導(dǎo)絲，超聲導(dǎo)管的頭端標(biāo)記其與透視下的鈣化、肋骨、脊柱的相關(guān)關(guān)系，以及影像增強(qiáng)輔助器械定位準(zhǔn)確[5]；(6)術(shù)者要深刻理解冠狀動(dòng)脈解剖和血管內(nèi)超聲圖像，操作動(dòng)作要輕柔，依據(jù)X線透視顯示的導(dǎo)絲走行確定指引導(dǎo)絲到位，避免損傷冠狀動(dòng)脈或?qū)е卵艽┛祝?7)注意術(shù)中患者的血壓、心率變化，警惕血管穿孔的發(fā)生，做好搶救準(zhǔn)備，預(yù)備對(duì)比劑，必要時(shí)立即使用以挽救生命；(8)支架成功置入后行IVUS檢查，觀察支架膨脹情況、支架貼壁是否良好和邊緣有無夾層[6-7]。

可見左冠狀動(dòng)脈前降支近中段可見彌漫鈣化、混合斑塊，嚴(yán)重狹窄圖1 冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查

A：術(shù)后X線支架顯影；B：術(shù)前血管內(nèi)超聲評(píng)估病變：最小管腔面積1.86 mm2，最小管腔直徑1.39 mm，斑塊負(fù)荷76%；C：術(shù)后血管內(nèi)超聲顯示病變處支架膨脹完全，支架邊緣無夾層；D：在X線下利用導(dǎo)絲標(biāo)記等定位球囊擴(kuò)張位置及支架釋放位置；E：血管內(nèi)超聲顯示支架入口無夾層，貼壁良好；F：血管內(nèi)超聲顯示支架出口無夾層，貼壁良好圖2 術(shù)中血管內(nèi)超聲檢查

零對(duì)比劑IVUS指導(dǎo)下PCI為對(duì)比劑過敏和重度腎功能不全的患者提供了新的治療選擇，然而其具有局限性，不推薦在嚴(yán)重鈣化、慢性完全閉塞、分叉病變等復(fù)雜情況下應(yīng)用。同時(shí)，該手術(shù)需要術(shù)者具有豐富的介入治療經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的IVUS讀圖能力，不推薦初學(xué)者進(jìn)行這種操作。術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇患者，不建議廣泛使用以替代冠狀動(dòng)脈造影。

利益沖突：無