楊魯 陳曦 張新超

病情復(fù)雜、急重且變化快是急診患者的主要特點(diǎn)，尤其是在很多情況下短時間內(nèi)難以對患者做出明確的疾病診斷，這就要求急診醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地評估患者病情的危急與嚴(yán)重程度，早期干預(yù)、挽救生命。急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、高血壓危象及嚴(yán)重心律失常等是常見的心血管急重癥[1-2]，其病情變化快，病死率高，如何對患者的病情進(jìn)行量化評估[3]，從而減少臨床實踐中的不確定性顯得尤為重要。簡化急性生理學(xué)評分(SAPS)和急性生理學(xué)與慢性健康評估(APACHE)是代表性的評價系統(tǒng)，然而這些量表相對復(fù)雜，其包括的幾個變量不能在急診或床邊快速獲取。國家早期預(yù)警評分(national early warning score，NEWS)系統(tǒng)采用加權(quán)法，以預(yù)設(shè)的多項生理指標(biāo)偏離參考范圍的程度賦予不同分值，這些數(shù)據(jù)容易獲得，能夠在短時間內(nèi)對患者病情進(jìn)行早期評估。目前，國內(nèi)外多項研究已證實，NEWS評分在疾病的早期預(yù)警、危險分層及預(yù)后評估中均有重要的臨床價值[4-6]。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和cTnT是反映心肌損傷的特異性生物學(xué)標(biāo)記物，用以診斷與評價心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后[7-8]。近年研究發(fā)現(xiàn)，N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)在診斷與評估心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征的嚴(yán)重程度及預(yù)后中具有重要意義[9-11]。然而，生物學(xué)標(biāo)記物聯(lián)合NEWS評分在心血管急重癥預(yù)后評估中的作用尚不清楚，本文即探討cTnI、NT-proBNP聯(lián)合NEWS評分在成人心血管急重癥患者近期預(yù)后評估中的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究。連續(xù)選取2013年9月至2015年7月入北京醫(yī)院急診科搶救室的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲的成年患者；(2)以心血管急重癥(如急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、高血壓危象等)為第一診斷入搶救室的患者；(3)知情同意者。有反復(fù)入院的患者，以第一次入院的情況納入分析；有同時罹患多種疾病者，以第一診斷疾病納入分析。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)指南[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住急診搶救室時間不足24 h者；(2)惡性腫瘤晚期患者；(3)臨床資料不完善者；(4)家屬放棄醫(yī)學(xué)治療；(5)依從性差的患者。本研究經(jīng)北京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄患者的性別、年齡、入院時間、本次入院的主要癥狀與體征、既往病史、主要入院診斷等基線數(shù)據(jù)信息。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者入搶救室后即予多功能心電監(jiān)測(GE Dash 4000監(jiān)護(hù)儀)，記錄患者入搶時的體溫、心率、呼吸頻率、血壓、脈氧飽和度、意識狀態(tài)及是否需要吸氧等，根據(jù)NEWS評分標(biāo)準(zhǔn)(表1)進(jìn)行評分，并將各項得分相加計算出總分，即為NEWS分值，共計20分。其中，體溫為腋下溫度；意識水平采用快速意識狀態(tài)評分系統(tǒng)(AVPU)，即A：清醒，V：有語言應(yīng)答，P：對疼痛刺激有反應(yīng)，U：無反應(yīng)。同時經(jīng)外周靜脈取血2 ml，加入K3EDTA抗凝管，搖勻，取250 μl全血，采用PATHFAST免疫分析儀，應(yīng)用免疫熒光法及化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血cTnI和NT-proBNP水平檢測。

1.2.3 預(yù)后評估 電話隨訪患者30 d預(yù)后，記錄患者生存或死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 NEWS評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基線資料和隨訪結(jié)果

本研究共納入心血管急重癥患者222例，其中男性122例(55.0%)，女性100例(45.0%)，年齡31～96歲，平均(74.5±11.6)歲。入院診斷存在休克12例，存在急性心力衰竭112例，存在急性冠狀動脈綜合征153例，存在高血壓危象16例，存在惡性心律失常24例。隨訪30 d，存活186例(83.8%)，死亡36例(16.2%)。兩組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；而cTnI、NT-proBNP和NEWS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

2.2 NEWS評分和聯(lián)合指標(biāo)分段的患者分布

以患者30 d預(yù)后為因變量，以NEWS、cTnI為協(xié)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，根據(jù)各自回歸系數(shù)，將二者組合為一個新變量NT，即NEWS-cTnI；同樣，我們組合了另外兩個變量NP(NEWS-NT-proBNP)、NTP(NEWS-cTnI-NT-proBNP)。NEWS按照風(fēng)險等級分組，NEWS評分4分以下組的死亡率為10.5%(11/105)，顯著低于NEWS評分12分以上組的46.7%(7/15)；其他3個組合變量按照四分位法分組，NTP參數(shù)的患者30 d死亡率在Q1組為3.6%，Q2組為9.1%，Q3組為19.6%，Q4組為45.4%。NP、NT參數(shù)分組患者的死亡率有相同趨勢，見圖1。

2.3 NEWS評分、cTnI和NT-proBNP水平與心血管急重癥患者30 d預(yù)后的關(guān)系

采用logistic回歸模型評估NEWS評分、cTnI和NT-proBNP水平與心血管急重癥患者30 d預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示NEWS評分、cTnI和NT-proBNP與30 d內(nèi)死亡相關(guān)(均為P<0.05)。將NEWS分別與cTnI、NT-proBNP聯(lián)合，以及三者聯(lián)合進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示NEWS+cTnI、NEWS+NT-proBNP、NEWS+cTnI+NT-proBNP均與患者30 d死亡明顯相關(guān)(均為P<0.05)，見表3。

將NEWS評分、cTnI、NT-proBNP、NEWS+cTnI、NEWS+NT-proBNP、NEWS+cTnI+NT-proBNP分別描繪ROC曲線(圖2)，并計算AUC值(表4)。

表2 兩組基線資料比較

圖1 NEWS評分、聯(lián)合指標(biāo)的分層和死亡率

表3 logistic回歸分析結(jié)果

圖2 NEWS評分、cTnI和NT-proBNP水平評估心血管急重癥患者30 d預(yù)后的ROC曲線

如表4所示，NEWS評分的AUC值為0.706，與cTnI、NT-proBNP的評估價值相似(AUC值分別為0.669、0.724)；三者之間相互比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(均為P>0.05)。NEWS評分聯(lián)合cTnI、NT-proBNP的AUC值分別為0.764、0.786，與單獨(dú)NEWS評分相比，聯(lián)合指標(biāo)與患者30 d不良預(yù)后關(guān)系更加緊密(均為P<0.05)；NEWS評分聯(lián)合cTnI或NT-proBNP較單獨(dú)應(yīng)用cTnI或NT-proBNP的AUC值高(0.764 比 0.669、0.786 比 0.724)，二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；NEWS評分、cTnI、NT-proBNP三者聯(lián)合，其AUC值最高，為0.809，高于單獨(dú)應(yīng)用NEWS評分的評估價值(P=0.021)；且與單獨(dú)應(yīng)用cTnI、NT-proBNP相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

表4 各變量曲線下面積值

3 討論

對于心血管急危重癥患者，早期識別、準(zhǔn)確評估、及早干預(yù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。反映心臟急危重癥的生物學(xué)標(biāo)記物主要包括cTnI、NT-proBNP，二者敏感性高，是評估心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后的可靠指標(biāo)[7-8，12]，且二者均可通過即時檢驗(point of care testing)快速獲得，在心血管急重癥的早期診斷與病情評價方面發(fā)揮非凡作用。我們先前的研究表明，聯(lián)合BNP和cTnI可以更全面地評估心力衰竭患者的危險程度和近期預(yù)后[13]。然而，二者不能反映機(jī)體整體應(yīng)激水平及功能狀態(tài)，忽視了器官與器官之間、器官與組織之間、局部與整體之間的有機(jī)聯(lián)系，進(jìn)而難以相對全面地對整體病情進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確地評價。

NEWS評分由英國皇家醫(yī)師學(xué)院(Royal College of Physicians)于2012年提出[14]，用來識別具有潛在危險的患者。其評分參數(shù)在患者就診時、甚至院前即可獲取，數(shù)分鐘內(nèi)即可對患者進(jìn)行評分，進(jìn)而有助于評估病情；其簡便易行，因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用和推廣[15-20]。Smith等[17]通過對35 585例患者進(jìn)行回顧性研究顯示，NEWS評分在評估急診患者24 h內(nèi)入ICU住院率、死亡率方面具有較高價值(ROC曲線下面積分別為0.857、0.894)。Sp?ngfors等[21]通過對瑞典3家醫(yī)院普通病房中發(fā)生院內(nèi)心跳驟停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)患者的NEWS評分進(jìn)行動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，IHCA前6～0 h是NEWS評分識別高?；颊叩淖罴褧r間。然而NEWS評分對疾病缺乏針對性，且在消化道大出血、腫瘤晚期等疾病狀態(tài)下，其敏感性和特異性會受到影響。

鑒于NEWS評分和心血管標(biāo)記物在臨床患者評估應(yīng)用中各自存在的一些不足，本研究將NEWS評分與心血管標(biāo)記物相互聯(lián)合對心血管急重癥患者進(jìn)行評估，進(jìn)而從器官功能狀態(tài)和機(jī)體整體兩個層面上共同評估患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，以期提高對心血管急重癥患者早期評估的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果顯示，NEWS、cTnI與NT-proBNP均為影響心血管急重癥患者30 d不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素(均為P<0.05)，評估心血管急重癥患者30 d死亡預(yù)后的AUC值分別為0.706、0.669和0.724，具有中等分辨率，三者之間AUC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。但cTnI或NT-proBNP聯(lián)合NEWS評分與單獨(dú)應(yīng)用NEWS評分的AUC值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(0.764、0.786比0.706，均為P<0.05)，提示cTnI或NT-proBNP聯(lián)合NEWS評分對心血管急危重癥患者30 d死亡的預(yù)測價值高于單純的NEWS評分，兩者聯(lián)合有助于提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。而cTnI聯(lián)合NEWS、NT-proBNP聯(lián)合NEWS較單獨(dú)應(yīng)用cTnI或NT-proBNP的AUC值，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其有所增高的趨勢似乎是明顯的(0.764比0.669，0.786比0.724，均為P>0.05)。

本研究進(jìn)一步將NEWS、cTnI及NT-proBNP三者聯(lián)合，探究其在預(yù)后評估中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合其AUC值明顯高于NEWS評分、cTnI和NT-proBNP單獨(dú)應(yīng)用(0.809比0.706、0.669、0.724)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。表明cTnI、NT-proBNP聯(lián)合NEWS評分能夠提高對患者預(yù)后的評估價值。研究得出的NEWS、cTnI和NT-proBNP三者的臨界值分別為7分、0.03 ng/ml、3 197 pg/ml，高于臨界值患者30 d死亡率高，且高于臨界值的項目越多，患者死亡率越高。研究提示，對于NEWS、cTnI或NT-proBNP水平較高的心血管急重癥患者，我們應(yīng)在急診臨床中加以關(guān)注，對于多項參數(shù)(變量)均升高者，更要加強(qiáng)病情的監(jiān)管及反復(fù)評估。

綜上所述，NEWS評分對心血管急重癥患者30 d不良預(yù)后具有一定的評估價值。cTnI或NT-proBNP聯(lián)合NEWS評分可明顯提高后者對心血管急重癥患者不良預(yù)后的評估；三者聯(lián)合升高對30 d不良預(yù)后的評估意義最大，也能明顯提高三者單獨(dú)應(yīng)用的評估價值。本研究中，僅對患者入搶救室時狀態(tài)進(jìn)行NEWS評分，未能重復(fù)評分，其結(jié)果可能存在一定偏差；再者，部分?jǐn)?shù)據(jù)中存在年齡對預(yù)后的影響，未將其列入最終的討論范圍；第三，本研究樣本量不大，觀察時間短，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長隨訪期限，進(jìn)行更深入的研究。

利益沖突：無