劉莉華 黃素蘭 葛良清

1 病例資料

患者女性，17歲，因 “反復暈厥3年余，加重半月”于2021年7月31日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)反復暈厥，第1年共發(fā)作5次，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作過程不詳，未行進一步治療。1年前患者再發(fā)暈厥，發(fā)病時意識喪失，頭后仰，呼吸急促，面色蒼白，雙眼上翻，四肢發(fā)僵，伴小便失禁，持續(xù)1～2 min后自行緩解，無口吐白沫及大便失禁，發(fā)作前感頭暈、心悸，醒后仍有頭暈、惡心、心悸等不適，遂來我院神經(jīng)內(nèi)科。完善MRI頭顱+海馬平掃、腦電圖均無明顯異常，考慮癲癇待排，未予治療。2020年11月反復暈厥3次，性質(zhì)同前，入急診科完善心電圖：竇性心動過緩伴不齊，T波地平，QT間期延長(圖1)。24 h動態(tài)心電圖：竇性心律不齊，平均心率為73次/min，最大心率158次/min，最小心率39次/min。診斷：(1)竇性心律伴不齊；(2)偶發(fā)房性期前收縮；(3)T波改變；(4)部分QT間期延長。心臟發(fā)泡實驗陰性?？紤]癲癇可能性大，予以左乙拉西坦抗癲癇，但用藥期間仍有暈厥。近半月暈厥5次，性質(zhì)同前，2021年7月30日在門診完善長程視頻腦電圖期間暈厥2次，同步心電均提示室性心動過速(圖2)。近3天患者偶有咳嗽、咳痰、流涕，無發(fā)熱，已服用奧司他韋、頭孢地尼。起病來，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重無改變。既往史：3年前反復暈厥史，無耳聾史，無精神病史、無手術(shù)史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)正常，未婚未育。家族史：父親有暈厥史，心電圖示竇性心動過緩；母親無類似疾病；祖母有暈厥史，長QT間期病史，QTc 484 ms，1年前猝死，家族中無癲癇病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏81次/min，呼吸18次/min，血壓111/73 mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫及心包摩擦感，心界正常，心率81次/min，心音正常，未聞及雜音及額外心音；雙下肢不腫；病理征陰性。輔助檢查：心電圖：正常心電圖(圖3)。入院診斷：(1)暈厥 心原性暈厥(可能性大)、室性心動過速、長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)；(2)癲癇(待排)；(3)上呼吸道感染。入院后，予以遙測心電監(jiān)護，吸氧，密切觀察生命體征。完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功三項、心肌酶、B型利鈉肽、肌鈣蛋白、降鈣素原、C反應蛋白和心電圖等均未見明顯異常，復查血鉀3.8 mmol/L，故予以氯化鉀靜脈補鉀。次日晨起輕微咳嗽，晚間腹瀉2次，無咳痰，無發(fā)熱，予以頭孢唑林鈉抗感染治療。下午2點心電監(jiān)護出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de pointes，TdP)，持續(xù)約10 s，可自行緩解(圖4)。復查心電圖：竇性心律，QT間期延長(圖5)。立即予以鹽酸異丙腎上腺素1 mg以2 ml/h起靜脈滴注，心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，入院第3天晚上心電監(jiān)護出現(xiàn)3次TdP，持續(xù)數(shù)秒至十余秒，可自行緩解，目前診斷LQTS明確。入院第4天行抗核磁雙腔植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(imlantable cardioverter defibrillator，ICD)。術(shù)后第2天晚上家屬代述受大聲刺激后心電示室性心動過速1次，持續(xù)10 s恢復竇律?；颊咝g(shù)后頭暈明顯減少，未發(fā)暈厥，患者病情好轉(zhuǎn)出院?；驒z測結(jié)果：KCNH2(鉀電壓門控通道亞家族H成員2)突變。SVN及InDel結(jié)果顯示：患者在基因KCNH2上發(fā)生c.2407G>T雜合突變，父親發(fā)生雜合突變，母親未發(fā)生突變，突變來自父親(表1)，提示為先天性長QT綜合征2型(cLQT2)。出院后1月及半年門診隨訪患者無暈厥發(fā)生，復查2次24 h動態(tài)心電圖：起搏心律+自身心律，平均心率72～75次/min，最大心率103～111次/min，最小心率69次/min。診斷：(1)起搏心律+自身心律；(2)起搏器起搏功能良好；(3)起搏器感知功能良好；(4)偶有房性期前收縮；(5)部分T波改變；(6)部分QT間期延長。

可見竇性心動過緩伴不齊，心率56次/min；T波地平；QT間期延長，QT/QTc 546/527 ms圖1 患者暈厥發(fā)作時急診科心電圖(2021-11)

可見發(fā)作2次：A：患者表現(xiàn)為睡眠中驚醒，同步腦電圖未見明顯異常，同步心電提示室性心動過速，持續(xù)約10 s。B：臨床表現(xiàn)為睜眼，四肢少許動作，意識不清、雙眼凝視、頭左偏，繼之頭右偏，伴呼吸急促，持續(xù)約2 min可自行緩解，同步心電監(jiān)護示：先室性心動過速，6 s后腦電圖可見彌漫性慢波，波幅漸高，頻率減慢，16 s后彌漫性低電壓，混雜低波幅δ，持續(xù)約2 min可自行緩解，發(fā)作期間室性心動過速持續(xù)存在圖2 患者入院前一天門診長程視頻腦電圖

2 討論

LQTS是一種單基因遺傳性心臟離子通道病，以QT間期延長、T波異常、TdP為心電圖表現(xiàn)，反復發(fā)作暈厥、抽搐、甚至猝死為臨床特征[1-3]。分為先天性(congenital LQTS，cLQTS)和獲得性(acquired LQTS，aLQTS)兩大類。cLQTS 是引起青少年猝死的重要原因，女性易患cLQTS[2]。aLQTS主要是由藥物、電解質(zhì)異常和新陳代謝影響等因素所致[1]。不同基因表型有心律失常事件特定觸發(fā)因素，如LQTS1型典型的激發(fā)事件是運動和游泳，而 LQTS2型則為聽覺刺激，如聽大聲喊叫或高噪音，且易在夜間出現(xiàn)QTc延長，尤其在凌晨3～4點[4-5]。

可見正常心電圖，心率76次/min，QT/QTc：362/407 ms圖3 患者入院當天心電圖

可見心電監(jiān)護出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，晚間出現(xiàn)3次，持續(xù)數(shù)秒至十余秒可自行緩解圖4 患者入院第2天下午心電監(jiān)護心電圖表現(xiàn)

可見竇性心律，QT間期延長，QT/QTc為471/497 ms圖5 第2天下午復查心電圖

臨床上治療LQTS包括β受體阻滯劑、左心交感神經(jīng)切除術(shù)及ICD。本病例基礎(chǔ)心率緩慢時易發(fā)暈厥伴室性心動過速，且藥物治療不能絕對防止患者猝死，使用β受體阻滯劑后，仍多次發(fā)作TdP，植入ICD是終止致命性心律失常和預防LQTS患者心原性猝死的有效手段，特別是對于猝死生還患者，本病例推薦β受體阻滯劑聯(lián)合ICD治療(Ⅰ類推薦)[6]。

本病例屬青年女性，反復暈厥3年余，發(fā)作前僅有輕微頭暈，隨后表現(xiàn)為非典型癲癇樣發(fā)作，經(jīng)3年藥物抗癲癇治療仍反復暈厥且加重，有報道表明LQT2亞型患者首次發(fā)作心電圖正常的合理性，白天靜息心電圖更有可能出現(xiàn)QTc正常，在致病KCNH2基因變異的患者中約30%出現(xiàn)癲癇發(fā)作表型[7]。LQTS由于與癲癇類似的臨床表現(xiàn)，常被誤診為癲癇[8-9]。因其不典型誘發(fā)因素及發(fā)作前先兆，導致延遲診斷和濫用抗癲癇藥物，從而增加發(fā)生心臟性猝死的風險。早期識別LQTS對于顯著降低惡性心律失常引起的猝死至關(guān)重要，因此，我們的病例強調(diào)，需要仔細和反復考慮癲癇的診斷和病因，對于暈厥伴心電圖異常者，均應評估潛在的心血管疾病。對于初發(fā)及心電圖無異常者，可完善24 h動態(tài)心電圖，確定QT間期延長動態(tài)性質(zhì)，盡早明確診斷，以防猝死。基因檢測已經(jīng)成為LQTS患者診斷和治療的重要組成部分，目前對LQTS探索越來越多，基因型特異性治療方式顯著降低死亡率，能夠為更多的臨床醫(yī)生提供更好的循證醫(yī)學指導[10-12]。

表1 基因檢測結(jié)果

利益沖突：無