劉曉 蔣丹 張熙 張建平

醫(yī)護人員是醫(yī)療系統(tǒng)的主要構成部分，其中實習生和規(guī)培生作為即將走上臨床的預備人員，是醫(yī)院中不可忽視的群體。醫(yī)院日常工作中，最主要的部分是接待患者，并根據(jù)醫(yī)生開具的遺囑執(zhí)行各項醫(yī)療操作，因此很容易使手部受到污染，且容易造成病原體在醫(yī)護之間和患者之間交叉?zhèn)鞑1]。做好醫(yī)護人員手部衛(wèi)生狀況的管理，可以有效預防疾病傳播、降低醫(yī)護人員的暴露風險，從而降低經(jīng)接觸傳播疾病造成的醫(yī)療負擔和對醫(yī)患雙方的健康風險，因此在臨床工作中做好手衛(wèi)生管理十分重要[2]。PDCA 循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家Walter A.SHEWHART 提出的全面質(zhì)量管理的方法，其意義是把質(zhì)量管理分為計劃、執(zhí)行、檢查和處理四個階段進行全面質(zhì)量管理[3]。具體操作流程是按照項目作出計劃方案、實施計劃、檢查效果、處理檢查結果并將未達標準的進入下一循環(huán)繼續(xù)解決，如此循環(huán)不止地實施下去的管理方法。目前PDCA 循環(huán)廣泛應用于國內(nèi)的程序性工作質(zhì)量管理中，并取得較好的效果，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況（包括洗手、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒等情況）在臨床工作中可作為程序性工作參考PDCA 循環(huán)進行質(zhì)量管理[4]。當前，多數(shù)醫(yī)院存在醫(yī)護人員（含規(guī)培生、實習生）未系統(tǒng)學習手衛(wèi)生相關知識、且洗手依從性較差的情況，PDCA 循環(huán)管理可以有效提升醫(yī)護人員（含規(guī)培生、實習生）手衛(wèi)生知識的知曉率及洗手依從性，有效預防許多依靠接觸性而傳播的疾病，且其簡單易操作，經(jīng)濟有效[5]?；诖?，本此研究旨在探討PDCA 循環(huán)在醫(yī)院手衛(wèi)生管理中的應用價值，文章中體現(xiàn)了 WS/T 313-2019《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[2]的執(zhí)行標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2021年1月—2022年1月蘇州市第五人民醫(yī)院醫(yī)護人員（含規(guī)培生、實習生）126 名作為本次研究對象，觀察其手衛(wèi)生執(zhí)行情況及依從性。其中醫(yī)學類39 名，護理學類87名；男性46名，女性80名；年齡20～33歲，平均（24.36±4.15）歲，工齡1～3年，平均（1.26±1.67）年；本科生76 名，碩士生30 名，住院醫(yī)師20 名。實施PDCA 循環(huán)法管理前后對象為同一批醫(yī)護人員。本次研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

本次試驗以WS/T 313-2019《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[2]為標準，以本院衛(wèi)生管理日常工作開展以及本院實際工作人員情況為依據(jù)，對抽取的科室醫(yī)護人員實施PDCA 循環(huán)法管理相關知識的培訓與實踐，達標后方與實施 PDCA 循環(huán)管理前的正確洗手情況、手衛(wèi)生依從性和手細菌檢測情況對比。

1.2.1 PDCA 循環(huán)管理前 實施 PDCA 循環(huán)管理前，采用隨機數(shù)字表法隨機抽取10 個科室觀察醫(yī)護人員（含規(guī)培生、實習生）手衛(wèi)生執(zhí)行情況和手衛(wèi)生依從性，對每個科室分別進行洗手情況觀察，并檢測其手部細菌水平是否達標。共觀察洗手次數(shù)、洗手依從性、手部細菌水平檢測三個項目各252 次，并采集醫(yī)護人員洗手后的標本進行手細菌檢測。實施PDCA 循環(huán)管理進行改善后，對經(jīng)改善的醫(yī)護人員進行洗手依從性和正確洗手次數(shù)進行觀察，并在洗手后進行手細菌培養(yǎng)，每個項目每人觀察2 次，共252 次。

1.2.2 PDCA 循環(huán)管理的計劃階段（plan） 對已選中的126 名醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查、分析當前手衛(wèi)生不合格的原因有哪些并確定主要原因、制訂改進手衛(wèi)生管理的計劃等步驟。（1）采取填寫問卷和考核觀察的方式收集醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行和醫(yī)院手衛(wèi)生管理當前存在的主要問題，包括洗手時機、步驟不明確，缺乏具體的洗手考核表，洗手設備設施不完善（部分科室缺乏干紙巾、洗手液等），工作忙無暇洗手，手衛(wèi)生反饋少，未納入績效等。（2）找準問題后，分析、明確造成這些不足的原因是什么，制訂改進措施，包括：重修手衛(wèi)生管理制度，設定手衛(wèi)生需要做到的內(nèi)容和達到的標準并進行考核；確定手衛(wèi)生管理目標，建立手衛(wèi)生依從性實時反饋制度；增加資金投入，改進手衛(wèi)生設施；將手衛(wèi)生納入醫(yī)院感染查核指標[6]；（3）參照“5W1H”分析法將手衛(wèi)生管理方案具體化，針對應該做好手衛(wèi)生的醫(yī)療操作明確指出“Who”什么人應該執(zhí)行手衛(wèi)生、“When”什么時間應該執(zhí)行手衛(wèi)生及其執(zhí)行的順序是什么、“Where”在何處執(zhí)行手衛(wèi)生、“Why”即此處為什么要執(zhí)行手衛(wèi)生、“What”執(zhí)行結果應該達到什么樣的目標、“How”如何完成手衛(wèi)生。從而使方案步驟具體化，進而提升醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。

1.2.3 PDCA 循環(huán)管理的執(zhí)行階段（do） （1）首先對醫(yī)護人員手衛(wèi)生狀況進行問卷調(diào)查和現(xiàn)場交流，并對手衛(wèi)生執(zhí)行情況和考核結果設定獎勵機制。（2）將手衛(wèi)生調(diào)查結果進行分析整理出后續(xù)改進方案，并將調(diào)查結果和整改方案反饋給各科室。（3）制訂全面且詳細的手衛(wèi)生管理規(guī)章，將手衛(wèi)生管理納入科室院感查核的指標。（4）定期全院監(jiān)測手衛(wèi)生狀況，促進各科醫(yī)務人員提高對于手衛(wèi)生知識和技能的掌握。（5）核對和檢查醫(yī)院各個科室和部門手衛(wèi)生設施設備裝置情況，制訂設備管理標準定期檢驗和更換，在顯眼部位張貼七步洗手法的指示圖。（6）協(xié)助醫(yī)院感染管理科定期召開醫(yī)院感染管理委員會，針對調(diào)查和考核中發(fā)現(xiàn)的問題和反饋的意見進行討論分析，并制訂相應政策，將討論結果和政策下發(fā)至各科室。（7）每月設定手衛(wèi)生宣傳日，開展手衛(wèi)生活動，反復強化學習手衛(wèi)生標準操作流程并優(yōu)化手衛(wèi)生管理章程，同時對手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)異的給予肯定和鼓勵。

1.2.4 PDCA 循環(huán)管理的檢查階段（check） （1）由醫(yī)院感控部門依據(jù)新制訂的管理制度和查核表定期隨機對醫(yī)護人員手衛(wèi)生狀況進行抽查，隨機不定期進行手衛(wèi)生理論知識和實際操作考查，將考核和抽查過程中出現(xiàn)的問題通過院感管理委員會通報到各科室。（2）每月定期培訓各科室的醫(yī)護人員手衛(wèi)生操作規(guī)范，尤其應重點培訓和考核新進人員、規(guī)培學員、實習生，每月隨機抽選1/2 醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生檢查，檢查不合格人員繼續(xù)重點培訓和考核直至下一次考核合格。每月定期核對和檢查洗手設施設備是否完備，及時更換不合格達標的洗手液、干手紙等。

1.2.5 PDCA 循環(huán)管理的處理階段（action） 在醫(yī)院感染查核指標中納入手衛(wèi)生考核，將考核結果納入績效。對抽查、考核不合格的醫(yī)護人員進行重新培訓和考核，直至合格為止。對每月手衛(wèi)生管理的反饋意見和新發(fā)現(xiàn)的問題繼續(xù)納入手衛(wèi)生管理章程，重新進行新的一輪PDCA 管理，持續(xù)改進手衛(wèi)生管理[7]。對比應用 PDCA 循環(huán)管理前后正確洗手次數(shù)、洗手依從性和手細菌合格率的改善情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員正確洗手情況 醫(yī)務人員按照七步洗手法執(zhí)行洗手，洗手步驟、每步驟執(zhí)行時間、干手方式均達標視為合格，判定標準依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》對比實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員正確洗手情況[8]。

1.3.2 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性 參照WHO 對應洗手時機的5 個要求對比實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，包括：清潔或無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后，觀察統(tǒng)計醫(yī)護人員應洗手時是否執(zhí)行洗手，對應洗手次數(shù)和實際洗手次數(shù)進行對比分析。手衛(wèi)生依從性=實際洗手次數(shù)/應洗手次數(shù)×100.00%。

1.3.3 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員的手細菌檢測情況 對考核的醫(yī)護人員采集洗手后標本，并進行細菌培養(yǎng)，并以手細菌檢測合格率判斷手衛(wèi)生合格情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對本實驗所收集的所有數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員正確洗手情況比較

實施PDCA 管理后醫(yī)護人員正確洗手次數(shù)顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員正確洗手情況對比[次（%）]

2.2 管理前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性比較

實施PDCA 管理后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性對比[次（%）]

2.3 管理前后醫(yī)護人員的手細菌檢測情況比較

實施PDCA 管理后醫(yī)護人員手細菌檢測情況合格率明顯高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 實施PDCA 管理前后醫(yī)護人員手細菌檢測情況對比[次（%）]

3 討論

手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱，醫(yī)護人員洗手時必須用流動水設施洗手，全院各個科室必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設施[9]。設置流動水洗手，配備洗手設施、干手設施、速干手消毒劑，重點部門應配備非接觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手[10]。提倡用洗手液洗手，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液，并配備干手物品或設施，避免二次污染[11]。

在臨床工作中，醫(yī)護人員大多與患者直接接觸，每日接觸患者人數(shù)較多，人員復雜，尤其是在一些接觸性傳播疾病時，若不及時進行徹底有效地洗手，不僅會增加自身感染的風險，同時也大大增加其他醫(yī)護人員和患者感染的風險，增加醫(yī)療負擔、擾亂醫(yī)療秩序[12]。因此，強化醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的重視程度和規(guī)范手衛(wèi)生執(zhí)行流程在臨床工作中有十分重要的意義[13]。不同的醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性不高的原因也各有不同，例如工作經(jīng)驗少的醫(yī)護人員尤其是規(guī)培生、實習生由于剛步入臨床，對無菌操作和手衛(wèi)生管理等觀念淡薄，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范地手衛(wèi)生管理意識，無法正確判斷是否應該執(zhí)行洗手以及洗手流程不規(guī)范，導致手衛(wèi)生不達標。對于已經(jīng)步入臨床醫(yī)護人員，內(nèi)科醫(yī)護人員對手衛(wèi)生管理的概念和規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生管理的意識相對外科醫(yī)護人員要薄弱一些[14]。相關研究表明，有效的手衛(wèi)生管理可以較好地控制院內(nèi)感染發(fā)生率，降低醫(yī)護人員感染風險，獲得較高的收益。但臨床工作繁重往往導致醫(yī)護人員對手衛(wèi)生依從性較低或手衛(wèi)生標準執(zhí)行不到位等，尤其是在接觸病情不嚴重的內(nèi)科疾病患者前后、接觸患者物品前后及無菌操作后等時往往忽略洗手或不按七步洗手法洗手等，嚴重影響了手衛(wèi)生管理的效果[15]。PDCA 循環(huán)在手衛(wèi)生管理實施過程中不斷改進，將整個手衛(wèi)生管理流程進行一輪復一輪地循環(huán)，不斷優(yōu)化管理，以達到強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識和手衛(wèi)生依從性的目的[16]。

本研究在實施PDCA 循環(huán)管理前對126 名醫(yī)護人員（規(guī)培生、實習生）的手衛(wèi)生實際執(zhí)行情況進行手衛(wèi)生知識問卷調(diào)查；在進行手衛(wèi)生新的管理制度推行前，進行合理的前期評估和宣傳，通過醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院感染管理委員會指導手衛(wèi)生管理和反饋手衛(wèi)生查核數(shù)據(jù)，運用 PDCA 管理方法實施管理后，較好地提升了醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性，明顯增加醫(yī)護人員尤其是實習生、規(guī)培生的正確洗手次數(shù)。此外，考核中手細菌檢測結果表明，實施PDCA 管理后，手細菌檢測的合格率顯著高于管理前，最終提高了手衛(wèi)生管理的質(zhì)量。由此表明 PDCA 循環(huán)法在醫(yī)護人員的手衛(wèi)生管理中可以提高醫(yī)護人員的洗手次數(shù)、洗手依從性，提高手細菌檢測合格率，進而提高手衛(wèi)生管理質(zhì)量，有助于降低醫(yī)院感染的發(fā)生風險。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理模式在醫(yī)院手衛(wèi)生管理中可以有效提高醫(yī)護人員的洗手次數(shù)、洗手依從性，提高手細菌檢測合格率，從而優(yōu)化手衛(wèi)生管理質(zhì)量，值得臨床借鑒推廣。