李彩蘭 曹玉銀

肛瘺是常見(jiàn)的肛腸外科疾病，為肛管及直腸與肛門周圍皮膚相通形成的異常通道，臨床癥狀主要有流膿、腫痛、腫塊、瘙癢等[1]，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，手術(shù)是治療肛瘺的有效方法[2]。治療肛瘺的手術(shù)方式有肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、瘺管結(jié)扎術(shù)、切割掛線術(shù)等[3]。肛瘺術(shù)后并發(fā)癥有疼痛、出血、感染、尿潴留等，其中最為常見(jiàn)的是尿潴留[2]。尿潴留的發(fā)生給患者的治療及恢復(fù)帶來(lái)許多的不良影響，如細(xì)菌繁殖引起的尿路感染、切口張力增加導(dǎo)致的愈合不佳、疼痛加重，致使患者痛苦加劇等；另一方面，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管現(xiàn)在臨床中已經(jīng)有很多措施預(yù)防和處理術(shù)后尿潴留，但術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者仍然有很多。人體正常的排尿功能是由軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)共同作用及相互協(xié)調(diào)而控制的[4]。術(shù)后尿潴留是指與手術(shù)過(guò)程前后相關(guān)的多種因素致使患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱不能自行排出尿液的癥狀[5]，這種情況與麻醉藥物抑制膀胱逼尿肌以及患者術(shù)后疼痛、緊張等因素有關(guān)。臨床工作中探尋有效的預(yù)防措施，預(yù)防和降低肛瘺患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生，且具有操作方便、效果好、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，患者及其家屬更容易接受的措施成為臨床上亟需解決的護(hù)理問(wèn)題。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院2021年3—5月將艾灸應(yīng)用于肛瘺術(shù)后患者，以預(yù)防患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科2021年3—5月診斷為肛瘺的患者80 例，其中男性58 例、女性22 例。年齡19～60 歲，中位年齡42 歲。采用隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。對(duì)照組中男性32 例，女性8 例，年齡21～57歲，平均（41.3±2.8）歲；高位肛瘺18 例，低位肛瘺22 例；均采用椎管內(nèi)麻醉。觀察組中男性26 例，女性14 例，年齡25～56 歲，平均（40.1±5.1）歲；高位肛瘺17 例，低位肛瘺23 例；均采用椎管內(nèi)麻醉。兩組在性別、年齡、病程、病情，麻醉方式方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究實(shí)施前獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲且≤60 歲。（2）診斷為肛瘺患者行肛瘺切除術(shù)患者。（3）手術(shù)麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉。（4）下腹部皮膚完整無(wú)破潰者。（5）統(tǒng)一接受本試驗(yàn)并簽署同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠和哺乳期婦女。（2）除肛瘺外合并其他肛周疾病患者。（3）患有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病及精神疾病患者。（4）術(shù)前排尿困難者：泌尿系感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、前列腺肥大、增生等。（5）使用影響排尿藥物者：如利尿劑。（6）艾灸過(guò)敏者。

入組后排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入后沒(méi)有嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)方案進(jìn)行治療者。（2）試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或行二次手術(shù)者，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。（3）要求退出試驗(yàn)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者返回病房后給予肛瘺術(shù)后常規(guī)護(hù)理。在患者訴排尿困難后給予常規(guī)護(hù)理誘導(dǎo)排尿：（1）根據(jù)患者術(shù)后心理變化情況進(jìn)行適宜的安慰及解釋，緩解患者緊張焦慮情緒。（2）護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私，對(duì)患者自尊進(jìn)行保護(hù)，關(guān)閉門窗，采用屏風(fēng)進(jìn)行遮擋，隱蔽視覺(jué)，為患者提供舒適、獨(dú)立的排尿環(huán)境。（3）集中護(hù)理及治療時(shí)間，在患者排尿期間盡量不打擾患者。（4）在病情允許的情況下，調(diào)整患者姿勢(shì)及體位，盡量滿足患者排尿習(xí)慣。（5）給予熱毛巾熱敷及按摩下腹部位置，緩解或消除患者術(shù)肌肉痙攣，促進(jìn)排尿。（6）采用誘導(dǎo)排尿法，如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲等，誘導(dǎo)患者排尿。

1.2.2 觀察組 患者返回病房后，護(hù)理人員在10 min 內(nèi)予以艾灸灸中極、關(guān)元、氣海穴30 min。（1）取穴 由專業(yè)護(hù)士取中極、關(guān)元、氣海穴。取穴時(shí)，協(xié)助患者取舒適仰臥位，氣海穴位于人體前正中線，臍下1.5 寸；關(guān)元穴位于人體前正中線臍下3 寸處；中極穴位于人體前正中線，臍下4 寸。（2）試驗(yàn)用儀器：艾灸治療儀選擇中國(guó)黑龍江省齊齊哈爾市祥和中醫(yī)器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的DAJ-10 型多功能艾灸儀，專利號(hào)94119284.穴位灸墊選擇艾灸治療儀選擇中國(guó)黑龍江省齊齊哈爾市祥和中醫(yī)器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的穴位灸墊。醫(yī)療器械備案憑證號(hào)：黑械備20180001 號(hào)。（3）艾灸治療方法：① 詢問(wèn)患者有無(wú)艾絨過(guò)敏史，有過(guò)敏史者予以排除艾灸治療。②評(píng)估患者局部皮膚，操作部位皮膚有破潰者予以排除艾灸治療。③準(zhǔn)備好抗過(guò)敏的藥物。④推艾灸治療儀至患者床邊，接通電源。⑤保護(hù)患者隱私，協(xié)助患者取舒適平臥位，予以75% 酒精清潔下腹部皮膚。⑥選擇3 個(gè)導(dǎo)聯(lián)安裝上帶艾絨柱的隔熱墊。⑦調(diào)節(jié)治療溫度（45～50℃），以患者感到溫?zé)釣檫m宜狀態(tài)。⑧調(diào)節(jié)治療時(shí)間至30 min。⑨準(zhǔn)確取穴：取中極、關(guān)元、氣海穴，將導(dǎo)聯(lián)貼在穴位上，按下啟動(dòng)鍵即開(kāi)始治療。⑩治療過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)不適并密切觀察，一旦患者發(fā)生任何不適，應(yīng)立即停止治療。治療結(jié)束時(shí)關(guān)閉開(kāi)關(guān)，切斷且電源，取下隔熱墊。檢查患者治療處皮膚情況，若皮膚出現(xiàn)發(fā)紅時(shí)予以定時(shí)外涂紫草油直至恢復(fù)正常。整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位注意保暖。其余護(hù)理同對(duì)照組。

1.3 效果觀察

1.3.1 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) （1） 有效率=（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。①顯效：患者術(shù)后6 h 內(nèi)可實(shí)現(xiàn)自我排尿，小便通暢，腹脹癥狀消失。②有效：患者在術(shù)后6 h 內(nèi)可實(shí)現(xiàn)自我排尿，腹脹改善。③無(wú)效：患者術(shù)后6 h 后不能實(shí)現(xiàn)自我排尿，腹脹癥狀無(wú)緩解，需導(dǎo)尿緩解癥狀[6]。舒適度：由Kolcaba 舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[7]評(píng)價(jià)，量表共28 項(xiàng)，每項(xiàng)采用1～4 Likert Scale 評(píng)分法，共包括生理（5 項(xiàng)）、心理（10項(xiàng)）、環(huán)境（7 項(xiàng)）、社會(huì)文化（6 項(xiàng)）4 個(gè)維度，評(píng)分范圍28～112 分，分?jǐn)?shù)越高則舒適度越高。

1.3.2 觀察指標(biāo) （1）首次排尿時(shí)間：患者手術(shù)后直至其第一次排尿時(shí)間。（2）平均排尿時(shí)間：所有患者排尿所需時(shí)間的平均時(shí)間。（3）尿潴留發(fā)生率：發(fā)生尿潴留例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）導(dǎo)尿率：導(dǎo)尿例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間

觀察組首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組患者首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間比較（min，±s）

組別例數(shù)首次排尿時(shí)間 平均排尿時(shí)間對(duì)照組40 155．4±5．367．2±6．9觀察組40 104．1±4．832．1±4．3 t 值-11．55220．328 P 值 -0．002 0．003

2.3 尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率

觀察組尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者尿潴留發(fā)生及導(dǎo)尿率比較[例（%）]

2.4 兩組患者舒適度比較

兩組干預(yù)后GCQ 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者舒適度比較（分，±s）

表4 兩組患者舒適度比較（分，±s）

組別例數(shù)干預(yù)前GCQ干預(yù)后GCQ對(duì)照組4079．62±8．1378．57±8．84觀察組4077．69±8．1191．35±7．35 t 值-0．6743．781 P 值 -0．5710．002

3 討論

肛瘺是臨床上的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要包括藥物治療和手術(shù)治療，但藥物療效不佳，大部分患者采取手術(shù)治療[8]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面大，且呈開(kāi)發(fā)式創(chuàng)面，術(shù)后常用填塞物止血，滲液多常需放置引流片，至患者切口疼痛加重，舒適度降低。肛瘺術(shù)后患者常伴有尿潴留、感染、便秘等并發(fā)癥，其中尿潴留是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[9]。尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液且不能自行排出，在肛腸疾病術(shù)后發(fā)生率較高，也是肛門直腸疾病手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率12%～52%[10]。肛瘺術(shù)后尿潴留的發(fā)生有諸多原因：切口疼痛、填塞物過(guò)多、麻醉方式、手術(shù)方式、情志、心理、睡眠因素等。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，西醫(yī)認(rèn)為由于肛門、肛管、直腸的神經(jīng)與膀胱尿道的神經(jīng)相關(guān)聯(lián)均來(lái)自脊髓同一節(jié)段（S2～S4），故肛瘺術(shù)后由于膀胱逼尿肌暫時(shí)性麻痹或膀胱括約肌因手術(shù)刺激而發(fā)生不同程度的痙攣，可導(dǎo)致膀胱過(guò)度膨脹誘發(fā)急性尿潴留[11、18]。同時(shí)，肛瘺術(shù)后患者切口創(chuàng)面大，滲液多不可避免導(dǎo)致患者切口疼痛，舒適度下降，情志不暢、填塞物過(guò)緊等，諸多因素作用下均會(huì)影響患者排尿情況。艾灸治療的熱量和陽(yáng)氣效應(yīng)可以使熱量穿透皮膚，增加局部血液循環(huán)，舒緩尿道，括約肌增強(qiáng)膀胱的氣化功能[12]。在肛瘺術(shù)后應(yīng)用艾灸治療能夠有效減輕水腫和疼痛，降低尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)。從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)尿潴留屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，古人認(rèn)為癃閉主要原因在膀胱和腎，“膀胱為州都之官，藏津液焉，氣化而出也”[13]。膀胱乃中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)中的六腑之一，又名水府、尿胞及凈腑，屬水，屬陽(yáng)，與腎相表里，壁薄而軟，可盛凝九升九合，以貯尿及排尿。腎主水、主納氣，水液下歸于腎，由腎發(fā)揮調(diào)節(jié)輸布及排泄作用。氣能行津，氣機(jī)失暢則津液難行，尿液積聚于膀胱難以排出。直腸部、肛門、膀胱同為下焦，肌腠疏松，易生邪濕，熱濕互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻斷。又因在肛門直腸部位進(jìn)行手術(shù)，對(duì)局部經(jīng)絡(luò)血脈造成損傷，導(dǎo)致血?dú)庑羞\(yùn)不暢，使膀胱被累，引發(fā)膀胱藏津而不化，最終產(chǎn)生癃閉。即肛瘺術(shù)后患者出現(xiàn)排尿不出或不暢、小腹脹滿、或排尿頻頻、點(diǎn)點(diǎn)滴滴癥狀[14]。中極為膀胱之募穴，關(guān)元為小腸之募穴，任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴；腎為水之上源，主行水，通調(diào)水道，故取關(guān)元與中極穴相配，上能調(diào)理三焦、下能溫補(bǔ)下元、鼓舞膀胱氣化功能以達(dá)啟閉通便之效[15]。尿潴留的病位在膀胱，與肺、脾、三焦、腎功能失調(diào)具有密切的關(guān)系。其發(fā)病機(jī)制屬于膀胱功能失調(diào)、氣化不利，故尿潴留患者應(yīng)以“六腑以通為用”為治療原則。故本研究根據(jù)臨床選穴經(jīng)驗(yàn)及辨證取穴原則，選取中極、關(guān)元、氣海穴三個(gè)穴位，對(duì)在椎管內(nèi)麻醉下行肛瘺切除手術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)[16]。中極穴為任脈腧穴及膀胱經(jīng)的腹募穴，此穴主治泌尿疾病、尿頻、尿急等[17]。中醫(yī)認(rèn)為關(guān)元穴具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，凡元?dú)馓潛p均可使用，關(guān)元穴臨床上多用于泌尿系疾病[18]。氣海穴為諸氣之海，主治下焦氣機(jī)失暢所出現(xiàn)的病癥[19]。以上諸穴位相配聯(lián)合艾灸療法通過(guò)藥力與熱力刺激穴位達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)傳感排尿反射初級(jí)中樞，緩解尿道括約肌痙攣，增強(qiáng)膀胱逼尿肌功能。艾灸治療藥力通過(guò)局部進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮調(diào)整下焦氣機(jī)升降的功效，激發(fā)氣海、關(guān)元穴鼓舞臟腑經(jīng)絡(luò)氣血新陳代謝、振奮陽(yáng)氣、除濕利水的功用，從而鼓動(dòng)人體陽(yáng)氣，促進(jìn)腎之氣化，調(diào)節(jié)膀胱開(kāi)合，使氣行順暢，氣行則津行，小便自利，減少尿潴留的發(fā)生功效[20]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)實(shí)施艾灸療法的肛瘺切除術(shù)患者術(shù)后自行排尿能力提高，觀察組總有效率為92.5%，高于對(duì)照組77.5%，且兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明肛瘺患者在椎管內(nèi)麻醉下行肛瘺切除術(shù)術(shù)后進(jìn)行艾灸干預(yù)可有效促進(jìn)患者排尿，減少患者排尿困難，減輕患者因排尿困難引起不適癥狀。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)實(shí)施艾灸療法有助于縮短肛瘺切除術(shù)患者術(shù)后首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間，觀察組首次排尿時(shí)間為（104.1±4.8）min 及平均排尿時(shí)間（32.1±4.3）min，均低于對(duì)照組首次排尿時(shí)間（155.4±5.3）min 及平均排尿時(shí)間（67.2±6.9）min，且兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明肛瘺切除術(shù)術(shù)后進(jìn)行艾灸干預(yù)可有效縮短患者首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間。觀察組尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明肛瘺術(shù)后進(jìn)行艾灸干預(yù)可有效促進(jìn)患者排尿，減少尿潴留及導(dǎo)尿的發(fā)生，減少患者因排尿困難導(dǎo)致尿路感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明肛瘺術(shù)后進(jìn)行艾灸干預(yù)可有效提高患者舒適度。本研究結(jié)果為肛瘺術(shù)后中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考價(jià)值。

綜上所述，對(duì)肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行艾灸預(yù)防性干預(yù)，可有效促進(jìn)肛瘺術(shù)后患者盡早排尿，縮短肛瘺術(shù)后首次排尿時(shí)間及平均排尿時(shí)間，減少尿潴留的發(fā)生，降低導(dǎo)尿率，改善患者排尿困難癥狀。并且該方法實(shí)施起來(lái)較容易，操作過(guò)程簡(jiǎn)單便捷，省時(shí)省力、安全無(wú)創(chuàng)且普遍被患者及家屬接受。因此是一種有效、安全、簡(jiǎn)便的預(yù)防肛瘺切除術(shù)后尿潴留的方法，值得推廣。