何偉 馬洪癸 趙鑄

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性、增生性骨關(guān)節(jié)疾病，在骨科比較常見，患者不僅會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，還會(huì)隨著病情的加重進(jìn)展到中晚期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，更有甚者會(huì)出現(xiàn)行走困難，加之該疾病以中老年患者居多，嚴(yán)重阻礙患者正常生活，給其身心帶來極大的負(fù)面影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，KOA 發(fā)病率在3%～9%，是老年人發(fā)生殘疾的重要因素之一[1]?，F(xiàn)階段，該疾病可通過西醫(yī)治療減輕患者疼痛，緩解疾病癥狀，降低對患者生活的不利影響，但長期服用藥物存在不良反應(yīng)，手術(shù)治療效果不盡如人意，遠(yuǎn)未達(dá)到患者治療需求[2]。隨著中醫(yī)治療方法在臨床各種疾病治療中應(yīng)用的延伸與拓展，也打開了KOA 治療思路，業(yè)界許多研究者把目光轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療尤其是按摩推拿在KOA 疾病治療中的效果。本研究以70 例KOA 患者為研究對象，重點(diǎn)分析“詹黃張”按摩法在其治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以重慶市江津區(qū)中醫(yī)院2020年1月—2021年1月接診的70 例KOA 患者為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組。對照組35 例，男女比例19 ∶16，年齡39～63 歲，平均（51.39±3.45）歲，病程1～6年，平均（3.67±1.11）年。治療組35 例，男女比例18 ∶17，年齡38～65 歲，平均（50.69±2.12）歲，病程1.5～6.5年，平均（3.53±1.31）歲。兩組一般性資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。70 例患者均按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月多數(shù)時(shí)間存在膝關(guān)節(jié)疼痛、存在骨摩擦音、晨僵時(shí)間不超過30 min、年齡＞38 歲以及存在骨性膨大，上述要求均滿足或符合時(shí)間年齡要求以外3 項(xiàng)或者滿足骨摩擦音與晨僵時(shí)間以外3 項(xiàng)者；（2）認(rèn)知功能正?？膳浜涎芯空?；（3）臨床資料完整者；（4）知曉研究內(nèi)容自愿參與并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)畸形以及血管神經(jīng)有損傷者；（2）心肝腎等重要器官疾病者；（3）其他類型關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)骨折者；（4）關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直或患有膝關(guān)節(jié)腫瘤者；（5）臨床資料不完整、合并認(rèn)知功能障礙、同時(shí)參與其他研究或中途退出者。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)推拿治療。觀察組在其基礎(chǔ)上實(shí)施“詹黃張”按摩療法，措施包括：應(yīng)用拍打法；揉捏全下肢；撥下肢肌肉肌腱；揉血海區(qū)域、陰陵泉、三陰交以及膝關(guān)節(jié)，揉撥分筋穴；對患者下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)。該治療方案每膝治療時(shí)間持續(xù)20 min，每天治療1 次，連續(xù)6 次為1 個(gè)療程，本研究兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息2 d再開始下一療程，共2周時(shí)間?！罢颤S張”按摩法以“道、法、術(shù)”為總則，從整體觀出發(fā)，通過查找全身“信息點(diǎn)”和局部“信息點(diǎn)”為主要治療部位，手法治療力求“準(zhǔn)、透、度、熟”。不同于循經(jīng)點(diǎn)穴按摩，突出部位按摩，不計(jì)較個(gè)別穴位，重視信息點(diǎn)、病理反射點(diǎn)的取治。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用視覺模擬（visual analogue scale/acore，VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組治療前后的疼痛程度，滿分0～10 分，可分為重度疼痛（6～10 分）、中度疼痛（3～5 分）、輕度疼痛（＜3 分）以及無痛（0 分），得分越高則疼痛程度越嚴(yán)重[3]。（2）膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分、西安大略和曼徹斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表與46 m 最快步行時(shí)間對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Lysholm 評(píng)分包括下蹲/上下樓梯有無困難、有無腫脹/疼痛/絞索/關(guān)節(jié)不穩(wěn)/跛行、是否需要支撐物等，得分越低則癥狀越嚴(yán)重[4]；WOMAC 指數(shù)分為日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)僵硬以及疼痛3 個(gè)維度，得分越低則表示膝關(guān)節(jié)功能越佳[5]；而46 m 最快步行時(shí)間則是以秒為單位。（3）日常生活能力：通過日常生活活動(dòng)能力（activities of daily-living，ADL）量表評(píng)價(jià)兩組患者的日常生活能力，得分范圍為0～100 分，滿分為生活自理，60 分以上為基本自理，41～60 分之間為需要協(xié)助，20～40分之間為需要很大協(xié)助，而低于20 分則為生活不能自理，得分越高則表明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[6]。（4）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量（short form 36-item health survey，SF-36）評(píng)價(jià)量表從生理職能、社會(huì)功能、生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、精神健康以及情感職能等方面對兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，采用百分制，得分越高則表明患者生活質(zhì)量改善越好[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度分析

治療前，兩組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療，治療組VAS 評(píng)分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后疼痛程度分析 （分，±s）

表1 兩組治療前后疼痛程度分析 （分，±s）

組別例數(shù)VAS 評(píng)分治療前治療后治療組354．24±1．321．89±0．31對照組354．19±1．212．45±0．42 t 值-0．1656．347 P 值-0．8690．000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能分析

經(jīng)治療，治療組Lysholm 評(píng)分、WOMAC 指數(shù)與46 m 最快步行時(shí)間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能分析（±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能分析（±s）

組別WOMAC 指數(shù)（分）46 m 最快步行時(shí)間（s）Lysholm（分）日常活動(dòng)關(guān)節(jié)僵硬疼痛治療組（n=35）22．68±2．732．16±0．412．51±0．3729．35±1．7470．41±4．14對照組（n=35）31．26±3．543．83±1．253．64±1．1337．21±2．4559．14±3．51 t 值11．3557．5105．62215．47412．284 P 值0．0000．0000．0000．0000．000

2.3 兩組日常生活能力與生活質(zhì)量情況分析

經(jīng)治療，治療組ADL 與SF-36 評(píng)分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活能力與生活質(zhì)量情況分析（分，±s）

表3 兩組日常生活能力與生活質(zhì)量情況分析（分，±s）

組別ADLSF-36生理職能社會(huì)功能生理機(jī)能軀體疼痛 一般健康狀況精力精神健康情感職能治療組（n=35） 93．46±6．19 69．37±3．41 80．39±5．17 69．86±6．32 73．29±5．17 81．77±5．73 81．34±5．13 79．35±5．29 84．67±6．14對照組（n=35） 84．67±5．34 56．12±3．45 71．65±3．59 46．37±3．29 60．61±4．69 57．34±5．61 70．71±3．69 69．67±4．37 75．36±5．69 t 值6．36116．1608．21519．50410．74718．0239．9528．3466．580 P 值0．0000．0000．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎這種退變性疾病主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨退變、結(jié)構(gòu)破壞及其下骨質(zhì)應(yīng)激性增生，全身大關(guān)節(jié)都可發(fā)病。由于膝關(guān)節(jié)自身特點(diǎn)（為人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)）,因而膝關(guān)節(jié)也是骨性關(guān)節(jié)炎最為常見的發(fā)病部位，并且滑膜、軟骨下骨以及周圍支持組織均受疾病所累[9]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎這種慢性疾病好發(fā)于中老年群體，受退行性病理改變以及骨質(zhì)增生影響，患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，如坐起站立行走時(shí)或者日常上下樓梯時(shí)會(huì)膝部酸痛，部分患者還會(huì)伴隨關(guān)節(jié)腫脹、積液等癥狀表現(xiàn)，該疾病反復(fù)發(fā)作，隨著病情的加重會(huì)使患者活動(dòng)受限，給患者日常生活帶了極大不便[10-11]。隨著我國社會(huì)老齡化加重，KOA 發(fā)病率也隨之上漲，若發(fā)生該疾病延誤治療很可能會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)畸變或?qū)е職埣驳葒?yán)重后果。有文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷、慢性勞損以及代謝異常等因素與KOA 發(fā)生具有一定相關(guān)性[12-13]?，F(xiàn)階段針對KOA 的西醫(yī)治療方式有藥物治療與手術(shù)治療等，其中針對病情不嚴(yán)重的輕中度患者可以采用藥物治療，如服用消炎止痛藥物以及外用含有水楊酸以及薄荷等相關(guān)成分的藥物來緩解關(guān)節(jié)癥狀，尤其是疼痛癥狀，然而該疾病為慢性病，若長期使用藥物會(huì)產(chǎn)生較大的副作用，如損傷皮膚；對于病情較為嚴(yán)重、已經(jīng)嚴(yán)重影響正常工作生活的KOA 患者則需要采用手術(shù)治療，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但該手術(shù)有其適用范圍，適用于其他手術(shù)或非手術(shù)治療無效、因疼痛而關(guān)節(jié)功能喪失的KOA 患者，對于神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病、存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、局部活動(dòng)性感染等情況的患者則不適用，而且部分患者對此類手術(shù)接受度較低[14-15]。

鑒于西醫(yī)治療KOA 效果不盡如人意，而中醫(yī)治療尤其是推拿等方式的治療效果已經(jīng)臨床證實(shí)，在避免常規(guī)西醫(yī)治療不足的同時(shí)也具有中醫(yī)自己的特色與優(yōu)勢，不僅治療形式多樣而且安全性高，不良反應(yīng)相對較少，臨床療效相對穩(wěn)定，中醫(yī)療法因其優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用，做為一種頗具應(yīng)用價(jià)值的治療方法在KOA 疾病治療中應(yīng)用逐漸增多。依據(jù)我國中醫(yī)理論，KOA屬于“鶴膝風(fēng)”“骨痹”范疇，肝腎虧虛、氣血郁閉、風(fēng)寒濕邪入侵、長期勞累、年老體弱等因素均可能影響該疾病的發(fā)生。同時(shí)有學(xué)者基于腎藏精主骨，肝藏血主筋角度認(rèn)為該疾病因肝腎虧虛而骨髓生化不足，長此以往，筋骨失養(yǎng)使得經(jīng)絡(luò)阻閉[16-17]。從治療角度而言，膝關(guān)節(jié)病變因膝周圍筋骨肉協(xié)調(diào)不順暢也就是膝周圍內(nèi)外系統(tǒng)穩(wěn)定性被打破而導(dǎo)致主要癥狀體征為疼痛、活動(dòng)受限與功能障礙方面，推拿經(jīng)筋入手發(fā)揮治療作用的基礎(chǔ)[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)推拿可改善局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓力改善疼痛腫脹等癥狀，降低炎癥因子水平，對損傷修復(fù)有一定促進(jìn)作用[19]。

“詹黃張”按摩法可上溯至峨眉道人詹龍清，至今已有百余年歷史，在腹瀉、肩周炎等諸多疾病治療中其臨床效果已被多次證實(shí)。本研究則是針對KOA 患者應(yīng)用該療法，文章中體現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2015年版）的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[20]。研究結(jié)果證實(shí)，在疼痛程度方面，治療前兩組患者VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組得分更低，這表明該組患者疼痛程度更輕微；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，Lysholm 評(píng)分治療組更高（得分越高膝關(guān)節(jié)功能改善越好），WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)三個(gè)維度評(píng)分以及46 m 最快步行時(shí)間則是治療組指標(biāo)數(shù)值更?。ǖ梅?jǐn)?shù)值越小則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳），由此可以見無論是Lysholm 評(píng)分還是WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、46 m 最快步行時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，治療組膝關(guān)節(jié)功能情況均更佳；日常活動(dòng)能力以及生活質(zhì)量改善情況方面，經(jīng)治療，治療組ADL 得分與SF-36 評(píng)分高于對照組，這表明經(jīng)過“詹黃張”按摩法治療的KOA 患者其日常生活活動(dòng)能力較常規(guī)治療患者更佳，且生活質(zhì)量改善程度更大。分析研究結(jié)果，治療組各項(xiàng)指標(biāo)更優(yōu)的原因?yàn)椋海?）“詹黃張”按摩法從患者發(fā)病機(jī)制入手靈活采用多種手法以及相關(guān)穴位與重點(diǎn)部位進(jìn)行治療，加之該療法自身形式多樣，療效穩(wěn)定，可促進(jìn)患者癥狀以及膝關(guān)節(jié)功能的改善。（2）針對性選擇血海、三陰交、陰陵泉等，在行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的同時(shí)有效緩解疼痛，這是疼痛癥狀有效減輕的可能原因之一。（3）按摩重點(diǎn)穴位、膝關(guān)節(jié)以及活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性因子吸收，緩解腫脹，有效減低病情對患者的負(fù)面影響，患者活動(dòng)能力得到改善，生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。

綜上所述，針對KOA 患者應(yīng)用“詹黃張”按摩法治療，可有效減輕患者疼痛與病情，改善患者關(guān)節(jié)功能，提高日常活動(dòng)能力與生活質(zhì)量，值得臨床開展大樣本研究。