何元勇 羅錦秀

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫[1-2]。其常見臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘息、氣短、呼吸困難等，若患者未接受有效救治，病情惡化，可發(fā)展成肺心病、呼吸衰竭等。一旦患者同時(shí)伴慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭，其呼吸功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，易誘發(fā)缺氧、二氧化碳潴留等癥狀，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷。呼吸興奮劑是此合并癥較常見的臨床治療方式，雖然能改善患者的呼吸狀態(tài)，有糾正、改善缺氧、二氧化碳潴留的作用，但療效有限。小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉對(duì)患者肺功能有明顯改善效果，能有效緩解氣流阻塞癥狀，對(duì)控制病情有積極影響[3-4]。因此為提升慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床療效，本研究對(duì)2019年8月—2021年8月收治的80 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，進(jìn)行單一呼吸興奮劑治療和小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合呼吸興奮劑治療的療效對(duì)比，探討聯(lián)合用藥的實(shí)際療效，以期為慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床藥物治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年8月—2021年8月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的80 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組40 例，男性24 例，女性16 例，年齡42～78 歲，平均（60.03±4.78）歲；慢阻肺病程1～9年，平均（5.03±1.01）年；文化程度：中學(xué)及以下18 例、?？?4 例、本科及以上8例;對(duì)照組40 例，男性21 例，女性19 例，年齡42～77 歲，平均（59.52±4.15）歲，慢阻肺病程1～11年，平均（5.78±1.44）年；文化程度：中學(xué)及以下20 例、?？?5 例、本科及以上5 例。用SPSS 20.0 軟件對(duì)比兩組基線資料（性別組成、年齡、病程、文化程度），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]。（2）有慢性咳嗽、咳痰等典型病癥，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑后，最大呼氣第1 秒呼出氣量容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜70%確認(rèn)有不可逆氣流受阻，且動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO2）＜60 mmHg 或伴血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg。（3）基線資料齊全。（4）患者及家屬均自愿簽署知情通知書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病。（2）有意識(shí)、語言、精神障礙，配合度過低。（3）對(duì)甲潑尼龍琥珀酸鈉、呼吸興奮劑有嚴(yán)重過敏反應(yīng)。（4）有肝腎功能障礙疾病。（5）在本研究前15 d 內(nèi)接受過激素治療。（6）中途退出本研究，或病情過重死亡者。（7）本研究前已合并有其他嚴(yán)重感染性、傳染性疾病。（8）有其他自身免疫性疾病。（9）已參與其他實(shí)驗(yàn)研究者。

1.2 方法

對(duì)照組：呼吸興奮劑。氨茶堿（常州蘭陵制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025188，規(guī)格：10 mL：0.25 g×5 支/盒），靜脈滴注，2 次/d，0.125 g/次，加100 mL、0.5%葡萄糖注射液稀釋配制后可用。7d 為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程。

觀察組：小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合呼吸興奮劑。甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)：Pfizer Manufacturing Belgium NV，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170197，規(guī)格：40 mg/瓶），靜脈滴注，1 次/d，40 mg/次，加100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋配制后可用。7d 為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程。本組呼吸興奮劑用藥方式與對(duì)照組完全一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比動(dòng)脈血?dú)?，統(tǒng)計(jì)治療前、治療后（1 個(gè)療程完成后即刻）兩組患者的PaO2、PaCO2檢測(cè)值。（2）對(duì)比肺功能，統(tǒng)計(jì)治療前、治療后（1 個(gè)療程完成后即刻）兩組患者的FEV1/FVC、FEV1、呼吸頻率。（3）對(duì)比不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)開始治療后，出現(xiàn)心律失常、代謝和營(yíng)養(yǎng)異常、惡心嘔吐等癥狀的患者例數(shù)。（4）對(duì)比臨床療效，統(tǒng)計(jì)開始治療至療程結(jié)束時(shí)，兩組患者的臨床療效。顯著：動(dòng)脈血?dú)?、肺功能恢?fù)良好，咳嗽、氣短等典型癥狀有明顯改善，甚至基本消退，無心律失常、代謝和營(yíng)養(yǎng)異常等不良反應(yīng)發(fā)作；有效：動(dòng)脈血?dú)?、肺功能恢?fù)一般，咳嗽、氣短等典型癥狀有所改善，或有輕微心律失常、代謝和營(yíng)養(yǎng)異常等不良反應(yīng)發(fā)作，對(duì)療效無影響；無效：動(dòng)脈血?dú)?、肺功能恢?fù)較差，咳嗽、氣短等典型癥狀無明顯改善，或有嚴(yán)重心律失常、代謝和營(yíng)養(yǎng)異常等不良反應(yīng)發(fā)作[6]。總有效率=（顯著+有效）/例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。（5）對(duì)比癥狀改善，統(tǒng)計(jì)兩組患者所需體溫恢復(fù)時(shí)間、呼吸正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、住院時(shí)間，并取各組平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)比

兩組治療前的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)比（mmHg，±s）

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)比（mmHg，±s）

組別例數(shù)PaO2PaCO2治療前治療后治療前治療后觀察組4069．84±3．6392．02±4．8250．04±3．8233．89±2．87對(duì)照組4070．01±3．8783．85±4．1249．98±3．7740．85±3．78 t 值-0．2038．1490．0719．288 P 值-0．8400．0010．9440．001

2.2 兩組患者肺功能對(duì)比

兩組治療前的FEV1/FVC、FEV1、呼吸頻率水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的FEV1/FVC、FEV1高于對(duì)照組，呼吸頻率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能對(duì)比（±s）

表2 兩組肺功能對(duì)比（±s）

組別例數(shù)FEV1（L）FEV1/FVC（%）呼吸頻率（次/min）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組400．92±0．212．12±0．3651．81±3．1262．64±4．0227．72±3．0217．78±2．18對(duì)照組400．93±0．221．54±0．3152．01±3．4359．23±3．7628．01±3．3721．28±2．65 t 值-0．2087．7210．2733．9180．4056．451 P 值-0．8360．0010．7860．0010．6860．001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組治療后不良反應(yīng)為心律失常2 例，占比5.00%；代謝和營(yíng)養(yǎng)異常1 例，占比2.50%；惡心嘔吐1 例，占比2.50%，總發(fā)生率10.00%（4/40）。對(duì)照組治療后不良反應(yīng)為心律失常、代謝和營(yíng)養(yǎng)異常0 例，惡心嘔吐1 例，占比2.50%，總發(fā)生率2.50%（1/40）。組間比較，χ2=0.513、0.001、0.513、0.853，P=0.474、1.000、0.474、0.356。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（10.00%）與對(duì)照組總發(fā)生率（2.50%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組顯著23 例，占比57.50%；有效16 例，占比40.00%；無效1 例，占比2.50%，總有效率為97.50%（39/40）。對(duì)照組臨床療效為顯著11 例，占比27.50%；有效21 例，占比52.50%；無效8 例，占比20.00%，總有效率為80.00%（32/40）。組間比較，χ2=7.366、1.257、4.507、4.507，P=0.262、0.262、0.034、0.034。觀察組總有效率（97.50%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者癥狀改善對(duì)比

觀察組所需體溫恢復(fù)時(shí)間、呼吸正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、住院時(shí)間分別為（6.21±1.65）d、（4.35±1.43）d、（17.23±3.06）d、（17.06±3.01）d、（12.22±4.01）d；對(duì)照組所需體溫恢復(fù)時(shí)間、呼吸正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、住院時(shí)間分別為（12.27±2.16）d、（9.12±2.26）d、（24.76±4.76）d、（25.17±6.76）d、（18.31±6.03）d，組間比較，t=14.101、11.280、8.416、6.932、5.319，P=0.001、0.001、0.001、0.001、0.001。觀察組病癥恢復(fù)所需時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)可知，全球40 歲以上人群的慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高達(dá)9%～10%，且其整體發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[7]。目前，慢性阻塞性肺疾病具體致病機(jī)制尚未明確，但有研究表明，氣流受阻、氣道阻塞是慢阻肺的重要病理生理改變，因而在臨床中，一般以擴(kuò)張氣道、改善氣流，提升血氧飽和度為主要治療目的[8]。同時(shí)，隨著慢性阻塞性肺疾病患病人數(shù)的增多，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患病人數(shù)顯著上升。一旦出現(xiàn)此類合并癥，患者的呼吸功能會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，致肺通氣和（或）換氣功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，加重缺氧、二氧化碳潴留等癥狀。若患者未接受及時(shí)救治，易誘發(fā)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，因而患慢性阻塞性肺疾病者需重視呼吸衰竭防治工作。

小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉是當(dāng)前較常見的糖皮質(zhì)激素治療方式，在呼吸道疾病中有顯著療效。所以本研究將小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合呼吸興奮劑應(yīng)用到慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床診療中，研究結(jié)果得顯示，（1）觀察組治療后的PaO2、FEV1/FVC、FEV1高于對(duì)照組，PaCO2、呼吸頻率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療后，能達(dá)更好的缺氧、二氧化碳潴留糾正改善效果，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。原因如下，呼吸興奮劑屬于中樞興奮藥，其主要作用機(jī)制是通過刺激頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，達(dá)提升呼吸深度、頻率，提升通氣量，糾正、改善缺氧、二氧化碳潴留等癥狀的治療目的[9]。但單一呼吸興奮劑的療效有限，僅能達(dá)控制病情的作用，對(duì)患者肺功能、呼吸功能無明顯改善效果。甲潑尼龍琥珀酸鈉作為糖皮質(zhì)激素類藥物，此藥物除有較好的抗炎作用外，易滲透至肺組織，對(duì)改善肺功能有積極影響[10-11]。其次，此藥物對(duì)免疫球蛋白IgE、IgG 的合成有抑制作用，能調(diào)解、改善人體免疫系統(tǒng)，提升患者免疫力，利于促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù)[12-13]。同時(shí)此藥物還能提升氣管敏感性，利于促進(jìn)小血管收縮，達(dá)到改善氣管阻塞的治療目的。除此之外，機(jī)械通氣作為慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭常見治療方式，有研究表明，機(jī)械通氣時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械牽拉力，會(huì)上調(diào)瞬時(shí)受體電位香草酸4、基質(zhì)金屬蛋白酶類物質(zhì)水平，致瞬時(shí)受體電位香草酸4 介導(dǎo)的Ca2+流入內(nèi)皮，并促進(jìn)肺泡質(zhì)金屬蛋白酶-9 表達(dá)，控制、減輕肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，改善呼吸道黏膜分泌，肺保護(hù)作用，促進(jìn)肺部組織結(jié)構(gòu)、功能的恢復(fù)。因此，與單一呼吸興奮劑治療相比，在此基礎(chǔ)上加上小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，能幫助患者達(dá)到更好的肺功能、呼吸狀態(tài)改善效果。（2）不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，觀察組（10.00%）與對(duì)照組（2.50%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；總有效率方面，觀察組（97.50%）高于對(duì)照組（80.00%）（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥安全度高，且能達(dá)更好的臨床療效。這是因?yàn)楸狙芯克眉诐娔猃堢晁徕c劑量較小，利于減小糖皮質(zhì)激素藥物治療對(duì)患者機(jī)體的毒副作用。同時(shí)在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)支持下，甲潑尼龍琥珀酸鈉作為常見對(duì)癥治療藥物，具有對(duì)腎上腺垂體無顯著抑制、無鹽皮質(zhì)激素活性、在肌肉中難降解、易滲透至肺組織等特征，用藥后可快速作用于呼吸道，起效快，可促進(jìn)氣管阻塞癥狀的消退。且隨藥物藥效的提升，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較理想的用藥效果，療程可得到縮短。在達(dá)到相同療效條件下，患者所用藥物劑量、次數(shù)顯著下降，即療程越短，用藥越少，藥物毒副作用越小，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺素軸的損傷越小。因此，在聯(lián)合用藥中，在提升用藥效果的同時(shí)，不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成過多負(fù)面影響，聯(lián)合用藥安全度較高。（3）癥狀改善方面，觀察組所需癥狀改善時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥利于促進(jìn)咳嗽等典型病癥的恢復(fù)，能縮短住院時(shí)間。這可能是因?yàn)椋杭诐娔猃堢晁徕c作為常見糖皮質(zhì)激素，還可通過增加抗絲裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1 表達(dá)，使磷酸化p38 絲裂原活化蛋白激去磷酸化，達(dá)到抑制磷酸化p38 絲裂原活化蛋白激表達(dá)，抑制磷酸化p38 絲裂原活化蛋白激介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，降低炎性因子水平，促進(jìn)肺組織、氣道黏膜恢復(fù)的治療目的[15]。進(jìn)一步緩解炎癥浸潤(rùn)基底膜降解，破壞內(nèi)皮細(xì)胞、增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，觸發(fā)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，加重咳痰、咳嗽等癥狀[14]。甲潑尼龍琥珀酸鈉可通過下調(diào)瞬時(shí)受體電位香草酸4、基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基的發(fā)生，有利于支氣管的擴(kuò)張，緩解、促進(jìn)咳嗽、呼吸困難等癥狀的恢復(fù)，使患者能在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)到更顯著的癥狀改善效果。同時(shí)，住院時(shí)間的縮短，利于減少患者的住院治療費(fèi)用，對(duì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維持良好治療心態(tài)，提升治療依從性等均有重要意義。吳永文[16]研究結(jié)果表明，接受了甲潑尼龍琥珀酸鈉治療的患者，其FVC 檢測(cè)值更高，總有效率更高，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。魏新彥等[17]研究表明，接受小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合呼吸興奮劑治療的慢阻肺合并呼吸衰竭患者，其用藥后PaO2、FEV1/FVC、FEV1更高，PaCO2更低，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。說明甲潑尼龍琥珀酸鈉在呼吸道疾病中可達(dá)較理想的用藥效果，對(duì)促患者肺功能、呼吸道黏膜的恢復(fù)有積極影響，且具有一定用藥安全度。在呼吸興奮劑治療基礎(chǔ)上，加上小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行聯(lián)合用藥，可提升患者的用藥療效，幫助患者在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)更顯著的用藥效果。同時(shí)，用藥劑量的控制與減小，利于降低聯(lián)合用藥對(duì)患者機(jī)體的毒副作用，能進(jìn)一步擴(kuò)大兩種藥物的優(yōu)勢(shì)，使患者能在預(yù)期時(shí)間內(nèi)達(dá)到甚至超過預(yù)期療效，進(jìn)一步提升其整體的臨床治療效果，改善、優(yōu)化慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床用藥方案，提升臨床治療水平。

綜上所述，將小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合呼吸興奮劑應(yīng)用到慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床診療中，能達(dá)較理想的用藥效果，體現(xiàn)了《成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)》[18]的臨床參考，能促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，利于缺氧、二氧化碳潴留等癥狀的改善，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升用藥療效、縮短住院時(shí)間等均有重要意義，值得在臨床中推廣。