趙奪 葉青

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的慢性風(fēng)濕性炎癥性疾病，具有多種肌肉骨骼表現(xiàn)，如周圍性關(guān)節(jié)炎、指關(guān)節(jié)炎等。盡管肥胖是一個嚴重的健康問題，可能會影響功能和生活質(zhì)量[1]，但在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的臨床評估中，肥胖通常是一個不被注意的方面。銀屑病關(guān)節(jié)炎和銀屑病患者的肥胖患病率高于非炎癥性風(fēng)濕病和非炎癥性皮膚病患者[2]。與普通人群相比，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的高血壓、代謝綜合征、高脂血癥和糖尿病患病率較高[3]。雖然其潛在機制尚不清楚，但人們認為脂肪組織在肥胖患者的炎癥中起作用。多項研究調(diào)查了銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的肥胖率以及肥胖與疾病活動之間的關(guān)系，討論BMI 對疾病結(jié)局和銀屑病關(guān)節(jié)炎事件風(fēng)險的影響[4-5]。然而，肥胖、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)之間的相互作用尚未得到比較評估。在這項研究中，本課題組研究了肥胖對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和疾病活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2022年6月在連云港市第一人民醫(yī)院灌南分院診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者納入研究。納入標(biāo)準：一般出現(xiàn)在關(guān)節(jié)處、小關(guān)節(jié)變形、疼痛、腫脹，有滑膜炎的癥狀；通過影像學(xué)檢查來支持節(jié)銀屑病的診斷，會表現(xiàn)出關(guān)節(jié)的腫脹、積液，甚至彎曲變形等；排除類風(fēng)濕因子為陽性的情況。排除標(biāo)準：被診斷為抑郁癥或焦慮癥，或接受過抑郁癥或焦慮癥治療的患者，先前診斷為精神病、惡性腫瘤，或其他風(fēng)濕病、懷孕、哺乳或年齡＜18 歲的患者。該研究方案已由醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者在進入研究前均獲得知情同意。

1.2 方法

記錄人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別和吸煙狀況）、癥狀持續(xù)時間（年）、血脂水平、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等指標(biāo)。醫(yī)生在檢查期間對患者是否有手指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、周圍性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疼痛和脊柱炎進行評判。患者的身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），BMI ≥30 kg/m2定義為肥胖，BMI＜30 kg/m2為非肥胖，根據(jù)BMI 分為兩組。

1.3 觀察指標(biāo)

使用臨床結(jié)果指標(biāo)對患者進行檢查和評估，包括健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)（PsA 生活質(zhì)量問卷，PSA quality of life questionnaire，PsAQoL），問卷有10 個問題，涉及生理、心理、日常活動、穿衣、社交、娛樂、運動、工作學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、性生活等，每個問題提供有4 個選項供選擇，即沒有、輕微、嚴重、極其嚴重，分別對應(yīng) 0、1、2、3 分。心理狀態(tài)（醫(yī)院焦慮和抑郁量表，hospital Anxiety and depression scale，HADS），包括焦慮和抑郁2 個亞量表，分別針對焦慮和抑郁問題各7 題，得分0～3 分。疾病活動參數(shù)（銀屑病關(guān)節(jié)炎疾病活動指數(shù)，psoriatic arthritis disease activity index，DAPSA），包括68 關(guān)節(jié)壓痛情況、66 關(guān)節(jié)腫脹情況、PGA-VAS 以及炎癥指標(biāo)等5 方面，疾病活動評分28-C 反應(yīng)蛋白（disease activity score 28-c-reactive protein，DAS28-CRP）；健康評估問卷（health assessment questionnaire，HAQ），主要包括4 方面內(nèi)容，殘疾（20個提問，其中包含8 個方面的日?；顒樱?、不舒服（4 個提問）、藥物副作用及花費，患者得分越高，功能越差。銀屑病的嚴重程度由銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）確定，綜合銀屑病患者的皮損嚴重程度（包括紅斑、浸潤、鱗屑）以及皮損面積對其進行評分，面積評分以0～6 分評分，臨床嚴重程度以0～4 分進行評價。使用視覺模擬疼痛量表（visual analog pain scale，VAS-P）評估患者的疼痛，直觀顯示患者疼痛程度的指標(biāo)，即使用一根10 cm 長的標(biāo)尺，從0～10 有10 個刻度，0 代表無痛，10 代表劇痛。評估兩組之間的臨床差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0（IBM，Armonk，NY）軟件程序進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分布通過Shapiro-Wilk 檢驗進行評估。肥胖和非肥胖PsA患者之間的兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗，數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，結(jié)果以中位數(shù)（四分位間距）表示。χ2檢驗用于比較分類變量，結(jié)果以n（%）表示。采用簡單線性回歸分析確定自變量對因變量的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

本研究共納入1 033 例PsA 患者，包括665 例（64.4%）女性和368 例（35.6%）男性?；颊叩腂MI17.5～37.3 kg/m2，其中650 例患者（62.9%）為非肥胖患者作為對照組，383 例肥胖患者作為研究組。兩組在性別和吸煙狀況方面，差異有統(tǒng)計學(xué)一以（P＜0.05），吸煙在患有PsA 的非肥胖患者中更為常見。肥胖與周圍性關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)疼痛之間存在顯著統(tǒng)計學(xué)關(guān)系，而與脊柱炎之間的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肥胖組ESR 水平高于對照組，而兩組的CRP 水平和血脂水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肥胖組和對照組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 肥胖和對照組PsA 患者的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁、疲勞、疾病活動和功能狀態(tài)

肥胖組的PsAQoL、HADS 焦慮和HADS 抑郁評分均高于非肥胖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。疾病活動性和功能評分評估顯示，肥胖組的DAPSA、DAS28-CRP、HAQS評分高于非肥胖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間VAS-P 評分中位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.329）。根據(jù)肥胖狀況評估銀屑病嚴重程度的PASI 評分中位數(shù)在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.154）。見表2。

表2 肥胖和對照組PsA 患者的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁、疲勞、疾病活動和功能狀態(tài)

表2（續(xù)）

2.3 肥胖對PsA 患者PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分影響的簡單線性回歸分析結(jié)果

通過簡單線性回歸分析，確定BMI 對PsA 患者的PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。當(dāng)檢驗回歸系數(shù)時，發(fā)現(xiàn)BMI 對PsA 患者的PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分有積極而顯著的影響。見表3。

表3 肥胖對PsA 患者PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分影響的簡單線性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究分析銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的肥胖患病率，及肥胖對患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和其他臨床變量的影響。本課題組研究發(fā)現(xiàn)37.1%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者屬于肥胖組，其中患有銀屑病關(guān)節(jié)炎的肥胖患者女性多見，其生活質(zhì)量較低，焦慮、抑郁和疾病活動率較高。肥胖患者的周圍關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疼痛評分較高，回歸分析表明肥胖是導(dǎo)致疾病負擔(dān)增加的生活質(zhì)量（PsAQoL 評分）、抑郁（HADS 抑郁評分）和疾病活動（DAPSA）的重要決定因素。

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，與多種共病相關(guān)，包括肥胖和其他代謝異常如糖尿病、血脂異常和代謝綜合征[6]。與普通人群相比，銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征是BMI 更高，肥胖是銀屑病關(guān)節(jié)炎的一個危險因素[7]。在英國進行的一項以人群為基礎(chǔ)的銀屑病患者研究表明，肥胖增加了銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險。在最近的一項研究結(jié)果表明，肥胖尤其是中心性肥胖，與銀屑病關(guān)節(jié)炎事件風(fēng)險增加相關(guān)[8]。近年來，人們越來越關(guān)注銀屑病關(guān)節(jié)炎中肥胖與其他臨床參數(shù)之間的關(guān)系，肥胖會影響疾病活動和對治療的反應(yīng)，體質(zhì)量減輕會增加治療成功率，并對關(guān)節(jié)疾病活動、末端和皮膚評分產(chǎn)生顯著的積極影響[9-12]。

先前研究表明，與普通人群相比，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量（health related quality of life，HRQOL）更差，并且受關(guān)節(jié)壓痛、附著點炎和背痛的影響[13]。也有研究已經(jīng)證實，慢性風(fēng)濕性疾病中焦慮、抑郁和情緒變化的高患病率。在風(fēng)濕性疾病患者中，焦慮和抑郁也是生活質(zhì)量下降和疾病預(yù)后較差的危險因素[14]。銀屑病關(guān)節(jié)炎對患者的精神狀態(tài)有影響，正如文獻所述，焦慮、抑郁和疲勞在PsA 中很常見。疲勞、情緒低落、心理社會狀態(tài)是影響以患者為基礎(chǔ)的結(jié)果的重要因素[15]。然而，在這些研究中，沒有評估BMI 對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者焦慮和抑郁的影響。本課題組研究了肥胖與生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和疲勞的關(guān)系，結(jié)果表明肥胖個體的PsAQoL、HADS焦慮、HADS 抑郁、VAS-P 得分較高。肥胖患者的焦慮、抑郁和疲勞評分較高，由于患者的心理社會狀態(tài)和疲勞，患者在隨訪期間可能會出現(xiàn)抵抗疾病樣癥狀。這表明肥胖不僅影響疾病活動，還影響功能、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和疲勞，肥胖是影響銀屑病關(guān)節(jié)炎患者日常生活的重要因素。

本課題組的研究與其他研究結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)肥胖患者的疾病活動評分較高。本課題組還評估了疾病活動評分，如DAPSA、BASDAI 和DAS28，這可能為PsA 中肥胖與疾病活動之間的關(guān)系提供一個全面的評估。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種復(fù)雜的疾病，可能涉及軸向和周圍受累。本課題組還使用BASFI、HAQ 和HAQ-S 量表評估了功能狀態(tài)，所有這些量表在肥胖患者中都較高。反復(fù)的創(chuàng)傷和肥胖與高發(fā)病率的疾病活動和炎癥性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)，這可能是銀屑病關(guān)節(jié)炎與肥胖相關(guān)的一個因素。肥胖患者體質(zhì)量增加可能導(dǎo)致高機械應(yīng)力和關(guān)節(jié)微損傷風(fēng)險增加。銀屑病患者遭受反復(fù)創(chuàng)傷后，患炎癥性關(guān)節(jié)病的風(fēng)險增加。

本課題組發(fā)現(xiàn)肥胖組的血沉水平較高，然而，在本課題組的研究中，這些組之間的CRP 水平相似。肥胖組的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)高于非肥胖組，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)低于非肥胖組。推測這一結(jié)果是否與機械缺陷或炎癥有關(guān)，本課題組認為這一結(jié)果可能是由于骨關(guān)節(jié)炎引起的機械畸形所致。

BMI 與炎癥標(biāo)志物（ESR 和CRP）以及腫脹和壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)的關(guān)系在文獻中存在爭議。AZEVEDO 等[5]表明，超重銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)量和CRP 水平較高。先前的一份報告表明，在任何BMI 正常的患者中都沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，20.4%的超重患者至少有一個關(guān)節(jié)腫脹。雖然在之前的研究中沒有發(fā)現(xiàn)血沉水平之間的差異[5]，但在本課題組的研究中，肥胖組的血沉水平較高。

這些沖突可能是因為他們根據(jù)BMI 的臨界值將患者歸類為超重 ≥ 25 kg/m2，而本課題組指定的截止值為30 kg/m2。在另一項比較肥胖和非肥胖銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的研究中，肥胖患者的CRP、DAS28 和VAS-P 得分較高，結(jié)論是肥胖與較高的疾病活動性相關(guān)[16]。除了CRP 水平和VAS-P 評分無差異外，本課題組關(guān)于肥胖患者疾病活動性增高的結(jié)果與之前的研究一致。此外，除高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥的患病率外，相關(guān)研究未發(fā)現(xiàn)患有銀屑病關(guān)節(jié)炎的肥胖和非肥胖患者的臨床和人口統(tǒng)計學(xué)特征（包括ESR 和CRP 水平、壓痛和腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)）有任何差異。在這項研究中，肥胖患者的這些共病患病率較高。相反，本課題組發(fā)現(xiàn)肥胖和非肥胖患者組的血脂譜相似。銀屑病關(guān)節(jié)炎疾病活動可能受到血脂異常的影響，因為它是代謝綜合征的一個組成部分。兩組之間的血脂水平缺乏差異可能會阻止血脂異常對疾病的影響。此外，與本課題組的研究類似，之前的研究報告顯示，肥胖和非肥胖患者的VAS-P 和PASI 評分以及軸向受累頻率沒有差異。同樣，本課題組觀察到肥胖與臀痛、炎性背痛和脊柱炎之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著關(guān)系。本課題組根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)發(fā)表評論，肥胖似乎不是軸性脊柱炎的額外危險因素。

多項研究表明，銀屑病患者和普通人群中的肥胖與銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)[16]。眾所周知，由于脂肪組織產(chǎn)生的炎癥標(biāo)記物，肥胖與促炎細胞因子增加有關(guān)，這可能是導(dǎo)致自身免疫疾病風(fēng)險的一個原因。雖然一些研究已經(jīng)表明肥胖與銀屑病關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系，但還需要更多的研究來清楚地了解這一機制。

本研究的簡單線性回歸分析也表明，BMI 對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量、抑郁狀態(tài)以及DAPSA 和BASDAI 評分有負面影響。肥胖與不良的臨床結(jié)果相關(guān)，BMI 對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)，尤其是焦慮和抑郁，以及疾病活動有顯著影響，BMI 往往直接影響銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。因此，在評估疾病活動性增加的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時，本課題組建議考慮焦慮、抑郁以及肥胖。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)患有銀屑病關(guān)節(jié)炎的肥胖患者疾病活動性較高，生活質(zhì)量較差，肥胖與焦慮和抑郁的風(fēng)險較高相關(guān)。BMI 對生活質(zhì)量、心理健康和疾病活動都有不利影響。所有這些發(fā)現(xiàn)都表明了肥胖在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者評估和隨訪中的重要性，此文的研究結(jié)果為銀屑病關(guān)節(jié)炎患者后期診療標(biāo)準的制訂提供了借鑒內(nèi)容。