楊炳臣 鄭雪敏

尿毒癥又稱為終末期腎病，此時(shí)腎功能受損嚴(yán)重，已無法代償機(jī)體正常的代謝功能，導(dǎo)致水液、毒素等在體內(nèi)蓄積，對(duì)全身各組織器官造成慢性損傷，預(yù)后較差。血液透析是維持尿毒癥患者生命的基礎(chǔ)治療方法，通過達(dá)到腎替代作用，能將體內(nèi)的代謝廢物、毒素以及多余水分濾過出體外，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延長患者生命時(shí)間[1]。血液透析僅能清除低分子水溶性物質(zhì)，對(duì)中大分子及蛋白結(jié)合類毒素的清除效果差，長期發(fā)展可致機(jī)體微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良，引發(fā)諸多透析并發(fā)癥[2]。高通量透析在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上優(yōu)化而來，通過應(yīng)用高通透性的透析膜，能夠從血液中濾除中大分子毒素，提高濾過效果，彌補(bǔ)單一血液透析的不足之處[3]。高通量透析的應(yīng)用能提高透析效果，減少中大分子毒素在體內(nèi)的潴留，抑制對(duì)機(jī)體組織器官的損害；且無需在維持性血液透析基礎(chǔ)上增加新的侵入性操作，僅需更換高通量透析膜即可，患者具有良好的耐受性。本研究進(jìn)一步分析高通量透析治療對(duì)尿毒癥血液透析患者微炎癥及營養(yǎng)不良的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取漳州市第三醫(yī)院腎內(nèi)科收治的為110 例尿毒癥血液透析患者，選取時(shí)間為2020年1—11月，并在期間給予組別劃分。觀察組55 例，男性29 例，女性26 例，年齡36～75 歲，平均（54.8±10.2）歲，透析時(shí)間1～5年，平均（3.3±1.0）年；原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎21 例、高血壓腎病17 例、糖尿病腎病15 例、其他2 例。對(duì)照組的55 例患者中，男性30 例，女性25 例，年齡35～76 歲，平均（55.1±10.6）歲，透析時(shí)間1～6年，平均（3.6±1.2）年，原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎23 例、高血壓腎病16 例、糖尿病腎病15 例、其他1 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)腎功能、血生化、CT 等檢查確診為尿毒癥；（2）血液透析時(shí)間≥1年，每周透析≥3 次，每次4 h；（3）病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥發(fā)生；（4）營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）＞0 分；（5）患者無思想障礙，主動(dòng)性較高；（6）經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)認(rèn)可，主動(dòng)配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在合并感染疾??；（2）血液系統(tǒng)障礙者；（3）神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者；（4）思想功能異常者；（5）已發(fā)生嚴(yán)重透析并發(fā)癥；（6）透析依從性差。

1.2 方法

兩組均給予降壓、降糖、控制飲食、抗凝等治療，根據(jù)患者凝血功能情況使用低分子肝素鈉（杭州九源基因工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980114，規(guī)格1 mL：2 500 IU）60～80 IU/kg，口服骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20140598，規(guī)格0.25μg×10 粒）0.25μg/d，碳酸鈣D3 片（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格600 mg×30 片）0.6g/d。治療期間監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)，警惕相關(guān)并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用常規(guī)血液透析，采用德國貝朗的Dialog+ 機(jī)血液透析機(jī)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2；碳酸氫鹽透析液，透析液流量200～250 mL/min，血流量200～240 mL/min，透析脫水量為2～6 L，4 h/ 次，3 次/ 周。觀察組使用高通量透析，采用德國費(fèi)森尤斯4008S 型血液透析機(jī)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2；置換液流量15～25 L，透析液流量500～800 mL/min，血流量240～300 mL/min，4 h/次，1 次/周[4]。兩組均透析6 個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后檢測(cè)腎功能及相關(guān)指標(biāo)，包括血肌酐（serum creatinine ，Scr）、β2微球蛋白（β2-microglobulin ，β2-MG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）。抽取空腹肘靜脈血3 mL，分離血清（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）采用日立008AS 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；（2）對(duì)患者治療前后的微炎癥指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，其中的指標(biāo)為超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C- reactive protein，hs-CRP）,腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α,TNF-α，TNF-α）白介素-6（interleukin-6，IL-6）。抽取空腹肘靜脈血3 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定。③治療前后檢測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)，包括總蛋白（total protein ，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb），抽取空腹肘靜脈血3 mL，分離血清，采用日立008AS 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 版本軟件處理，其中主要對(duì)比腎功能及相關(guān)指標(biāo)、微炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能及相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組治療后Scr、β2-MG、TC、TG 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能及相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能及相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別Scr（μmol/L）β2 -MG（mg/L）治療前治療后治療前治療后觀察組（n=55）880．92±57．16364．37±41．3837．09±9．3112．05±5．14對(duì)照組（n=55）881．45±56．89414．25±46．5436．96±9．2719．37±6．68 t 值0．4766．2940．2214．702 P 值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05

表1（續(xù)）

2.2 治療前后患者的微炎癥指標(biāo)對(duì)比

觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別hs-CRP（mg/L）TNF-α（μg/L）IL-6（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=55）19．28±5．909．45±5．329．54±1．574．12±0．93356．72±28．97192．43±25．14對(duì)照組（n=55）19．35±5．8414．04±6．679．47±1．626．28±1．01357．13±29．20294．68±22．36 t 值0．2414．5360．2154．0130．3696．451 P 值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

治療后，觀察組TP、Alb、Hb 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

表3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別TPAlbHb治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=55）57．26±6．7367．79±6．1227．63±2．2138．19±3．3897．83±11．42105．68±12．93對(duì)照組（n=55）56．89±7．0261．84±6．3627．54±2．1731．95±3．2098．04±12．0195．19±10．96 t 值0．4034．7250．2214．7280．2355．068 P 值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05

3 討論

目前，臨床對(duì)尿毒癥仍缺乏特效治療手段，腎移植是治愈本病的唯一方法，但臨床腎源緊缺，保守治療仍是臨床的主要選擇。維持性血液透析是提高尿毒癥患者生存率的主要治療手段，能夠部分替代腎功能，清除體內(nèi)毒素，糾正電解質(zhì)紊亂，達(dá)到延長患者生存時(shí)間的目的。但長期維持性血液透析會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯影響，由于其超濾系數(shù)較低，僅可通過彌散清除體內(nèi)小分子毒素，對(duì)β2-MG、iPTH 以及各種炎性介質(zhì)清除力度不夠；在長期治療中可能導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存大量毒素，給患者的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能帶來不利影響，引發(fā)各種透析并發(fā)癥。隨著透析時(shí)間的延長，機(jī)體逐漸出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，明顯增加了心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命[5]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，我國4年維持性血液透析患者生存率在71.4%，病死率較高，導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的首要病因是心血管并發(fā)癥，這與容量超負(fù)荷狀態(tài)、血管鈣化、微炎癥、高血壓、貧血等有關(guān)[6]。研究表明，高水平的瘦素與透析后營養(yǎng)不良密切相關(guān)，也與血管鈣化有緊密關(guān)聯(lián)，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，增加了心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，控制機(jī)體微炎癥、改善營養(yǎng)不良，對(duì)改善血液透析患者預(yù)后至關(guān)重要。

高通量透析利用高通透性和生物相容性好的膜，通過彌散、對(duì)流和膜吸附3 種方式，濾除體內(nèi)的中大分子毒素，減少補(bǔ)體激活及炎癥反應(yīng)；同時(shí)高通量透析器具的生物相容性好，從而有效改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，減少對(duì)組織器官的損傷[8]。同時(shí)，在阻斷微炎癥反應(yīng)時(shí)，可阻斷促紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)途徑，有助于糾正貧血狀態(tài)。而微炎癥狀態(tài)的減輕，可減少蛋白分解代謝，促進(jìn)紅細(xì)胞的分化和增殖，增強(qiáng)骨髓造血細(xì)胞的造血敏感性，從而提高Hb、Alb 等營養(yǎng)指標(biāo)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)[9]。而營養(yǎng)不良與炎癥狀態(tài)相互影響，互為因果，能明顯降低機(jī)體抵抗力，增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。而高通量透析能有效清除各類毒素，減少炎性因子在體內(nèi)的蓄積，達(dá)到改善微炎癥狀況，具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)[10]。高通量透析能夠彌補(bǔ)單一維持性血液透析的不足，充分清除體內(nèi)中大分子毒素，特別對(duì)炎性因子的清除效果好；能減輕機(jī)體微炎性狀態(tài)，改善鈣磷代謝，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并能減輕炎癥反應(yīng)對(duì)骨髓造血的影響，從而維持機(jī)體較好的營養(yǎng)狀態(tài)。此外，高通量透析的操作較為簡(jiǎn)便，僅需使用高通量透析器即可，透析次數(shù)與時(shí)間與維持性血液透析一致，患者的依從性及耐藥性均較好[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Scr、β2-MG、TC、TG水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明高通量透析對(duì)改善腎功能有明顯幫助。這與其能清除各種分子量的毒素有關(guān)，明顯提升了毒素清除能力，改善了腎內(nèi)環(huán)境，糾正脂質(zhì)代謝，在一定程度上能殘存腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[12]。觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；證實(shí)高通量透析能提升尿毒癥患者血液透析的質(zhì)量，提高對(duì)各種分子量毒素的清除效果，減輕機(jī)體微炎性反應(yīng)。而患者可因代謝性酸中毒、炎癥反應(yīng)、毒素蓄積等原因造成營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，加速營養(yǎng)物質(zhì)的分解和代謝，長期發(fā)展可致營養(yǎng)不良[13-14]。觀察組治療后TP、Alb、Hb 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；充分說明高通量透析將引發(fā)營養(yǎng)不良的炎癥、毒素等介質(zhì)清除，可減少蛋白質(zhì)的分解代謝，提升食欲，從而改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高TP、Alb、Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)水平，維持機(jī)體免疫功能，提升整體治療效果[15-16]。因此，尿毒癥血液透析患者應(yīng)用高通量透析治療，能有效清除中大分子毒素，減少炎性因子、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等在體內(nèi)的蓄積，抑制營養(yǎng)物質(zhì)的流失，達(dá)到保護(hù)器官功能、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況的目的。

綜上所述，高通量透析治療對(duì)尿毒癥血液透析患者微炎癥及營養(yǎng)不良有明顯的抑制效果，能明顯抑制炎性因子，提高營養(yǎng)狀況，保護(hù)殘余腎功能，值得在臨床推廣使用。