劉立雄 張姍姍 馬培 江曉敏 繆萍

缺血性腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，在我國(guó)發(fā)病率約占所有腦卒中的70%[1]。本病具有發(fā)病率、致殘及致死率高的特點(diǎn)，大部分患者經(jīng)規(guī)范化治療后病情能夠緩解，但部分患者可因早期復(fù)發(fā)再次入院治療或?qū)е虏涣碱A(yù)后，引起了臨床的高度重視。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的發(fā)生率高達(dá)17.7%，而早期復(fù)發(fā)患者的致殘率、致殘程度、死亡率均明顯增加[2]。導(dǎo)致缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的影響因素較多，如何有效識(shí)別早期復(fù)發(fā)的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)，是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。臨床研究顯示，糖尿病、高血壓、高血脂癥、大動(dòng)脈狹窄或粥樣硬化等是缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[4]。但這些因素是否為缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素以及是否對(duì)預(yù)后有嚴(yán)重負(fù)面影響仍無(wú)定論。本研究進(jìn)一步分析高血壓、糖尿病與缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在總結(jié)相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1—12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的100 例缺血性腦卒中患者的臨床資料，均隨訪1年，以缺血性腦卒中復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)，分為復(fù)發(fā)組（n=34）和未復(fù)發(fā)組（n=66）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診。（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）≥7 分。（4）伴隨一側(cè)肢體麻木、無(wú)力，口眼歪斜、語(yǔ)言障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀。（5）發(fā)病時(shí)間在3 d 內(nèi)。（6）臨床資料完整。（7）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿加入，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血或其他腦血管疾病。（2）入院治療期間死亡。（3）不能配合隨訪。（4）患者隨訪期間發(fā)生其他嚴(yán)重致命性疾病。

1.2 方法

（1）所有患者資料由兩名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師采集患者住院信息。①基本信息：性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻、發(fā)病前改良Rankin 評(píng)分量表（modified rankin scale，mRS）等。②既往史：吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、既往腦卒中或短暫性腦缺血史、高脂血癥、心房顫動(dòng)等。③臨床特征：入院時(shí)、治療3、7 d 以及出院前的NIHSS 評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，治療方案，早期神經(jīng)功能惡化等。（2）隨訪和結(jié)局事件。從發(fā)病入院治療作為起點(diǎn)，由2 名主治醫(yī)師對(duì)患者隨訪1年，每月電話隨訪1 次，每3 個(gè)月門(mén)診復(fù)診1 次，了解患者在院外恢復(fù)情況以及是否復(fù)發(fā)，以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）將15 項(xiàng)指標(biāo)納入單因素分析，包括：①性別；②年齡（＜70 歲、≥70 歲）；③吸煙史（每日至少1 支煙，連續(xù)＞6 個(gè)月）；④酗酒史（每日≥1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量在11～14 g，連續(xù)＞6 個(gè)月）；⑤高血壓（血壓＞140/90 mmHg）；⑥糖尿病（HbA1c＞7%）；⑦心房顫動(dòng)；⑧既往腦卒中或TIA 史；⑨高脂血癥（LDL-C＞2.6 mmol/L）；⑩高同型半胱氨酸血癥（Hcy＞15 μmol/L）；發(fā)病至入院時(shí)間（≤24 h、＞24 h）；大動(dòng)脈狹窄（數(shù)字減影血管造影或CT 血管成像檢查顱內(nèi)大動(dòng)脈或頸部動(dòng)脈狹窄≥50%）；阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗；早期神經(jīng)功能惡化（1 周內(nèi)NIHSS 評(píng)分下降≥4 分）；病灶直徑≥20 mm（以CT 測(cè)量病灶最大直徑數(shù)值作為參考）。（2）將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素與多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，單因素分析結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；將單因素中P＜0.05 的因素作為多因素條件，納入Logistic 回歸分析，計(jì)算OR值、95%CI，OR值＞1 視為缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的高危因素。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)分析

研究期間共收治100 例缺血性腦卒中患者，隨訪1年，均未在隨訪期間死亡，早期復(fù)發(fā)34 例（34.00%），未復(fù)發(fā)66 例（66.00%）；在復(fù)發(fā)34 例患者中，死亡5 例（14.71%）、殘疾（改良Rankin Scale 量表評(píng)分≥3 分）12 例（35.29%），不良預(yù)后17 例（50.00%）。

2.2 兩組缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組年齡≥70 歲、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、既往腦卒中或短暫性腦缺血史、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、大動(dòng)脈狹窄、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的比例均高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），而兩組性別、吸煙史、酗酒史、發(fā)病至入院時(shí)間、早期神經(jīng)功能惡化、病灶直徑≥20 mm 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的單因素分析（例）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的 Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析顯示，年齡≥70 歲、既往腦卒中或TIA 史、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的 Logistic 回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，國(guó)民生活水平顯著提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，臨床缺血性腦卒中發(fā)病率逐年升高。WHO 研究顯示，約2/3 的缺血性腦卒中死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)的缺血性腦卒中的發(fā)病率一直處于高位，其病死率也較高，成為我國(guó)居民主要死亡病因之一[7]。本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由局部腦動(dòng)脈的閉塞所致，腦組織發(fā)生缺血性壞死，伴隨神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷[8]。大多數(shù)患者經(jīng)治療后病情能好轉(zhuǎn)出院，但缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)率較高；相較于初發(fā)缺血性腦卒中患者，早期復(fù)發(fā)缺血性腦卒中患者的病情更為嚴(yán)重，可加重病殘程度，提升病死率[9]。因此，研究缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，制訂針對(duì)性防治措施，具有重要意義。

本研究中，100 例缺血性腦卒中患者，隨訪1年，早期復(fù)發(fā)34 例（34.00%），高于流行病研究的17.7%的復(fù)發(fā)率。這可能與本研究選擇的樣本病情較為嚴(yán)重以及病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。而在預(yù)后方面，再?gòu)?fù)發(fā)34 例患者中，死亡5 例（14.71%）、殘疾12 例（35.29%），不良預(yù)后17 例（50.00%）。提示缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)患者的病情更為嚴(yán)重，治療棘手，致殘及致死率高。缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)；一方面對(duì)常規(guī)治療方案的敏感性下降，整體療效更差，另一方面患者腦組織反復(fù)受到缺血性損傷，對(duì)神經(jīng)功能的損害更為嚴(yán)重，導(dǎo)致預(yù)后進(jìn)一步下降[10-11]。

分析缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)組年齡≥70 歲、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、既往腦卒中或TIA 史、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、大動(dòng)脈狹窄、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的比例均高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。（1）高齡患者生理機(jī)能明顯下降，對(duì)疾病的耐受性較差，且大多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，高齡人群用藥依從性較差，容易忘記服用或隨意增減劑量，可造成復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。（2）心房顫動(dòng)可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，若栓子脫落隨血流進(jìn)入腦血液循環(huán)，可堵塞局部腦動(dòng)脈，造成病情復(fù)發(fā)[13]。（3）糖尿病、高血壓、高血脂均是缺血性腦卒中高危因素，也是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南中重點(diǎn)羅列的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦動(dòng)脈血管壁硬化、纖維化，發(fā)生血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致管腔彈性差、發(fā)生狹窄[14]。高血脂是腦動(dòng)脈粥樣硬化的主要誘因，可形成粥樣斑塊，若斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，可脫落形成栓子，造成病情復(fù)發(fā)[15]。高血糖的危害也十分巨大，可增高血液黏度，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集及血小板對(duì)血管壁的黏附；或血小板凝集導(dǎo)致粥樣斑塊增大，易于形成血栓，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16]。（4）大動(dòng)脈狹窄或粥樣硬化可導(dǎo)致局部腦供血不足，使得病情復(fù)發(fā)[17]。（5）既往腦卒中或TIA 史患者本身存在誘發(fā)腦卒中的高危因素，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。（6）抗血小板聚集藥物是重要的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥，若發(fā)生藥物抵抗，則血小板黏附聚集大大增加，可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。（7）高同型半胱氨酸血癥與高血壓密切相關(guān)，可累及腦血管，促使腦血管痙攣、缺血，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

Logistic 回歸分析顯示，年齡≥70 歲、既往腦卒中或TIA 史、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。說(shuō)明上述因素是缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，高血壓和糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率較高，是促使心腦血管病變、引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、大血管狹窄的重要原因。因此，臨床應(yīng)做好針對(duì)性防治工作，嚴(yán)密監(jiān)視病情，嚴(yán)格控制血壓、血糖；積極進(jìn)行抗血小板聚集治療，采用較強(qiáng)抗血栓藥物，有助于降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

綜上所述，高血壓、糖尿病與缺血性腦卒中早期復(fù)發(fā)存在密切關(guān)聯(lián)，是引起早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)，年齡≥70 歲、既往腦卒中或TIA 史、心房顫動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞、阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗等也是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究體現(xiàn)了《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)積極防治，全面評(píng)估，避免相關(guān)因素的影響，合理使用治療藥物，以最大限度降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。