李梁燕 林永平

肺炎在臨床中并不少見，一般來講，大多數(shù)的肺炎患者炎癥反應(yīng)僅表現(xiàn)在肺實(shí)質(zhì)[1]，不會(huì)累及毗鄰臟器；而部分肺炎患者的炎性介質(zhì)會(huì)進(jìn)入到血液循環(huán)而播散致其他臟器或系統(tǒng)[2-3]，從而發(fā)生重癥肺炎。重癥肺炎臨床多表現(xiàn)為痰量增加、咳嗽加重、胸痛、無力等，重則伴呼吸衰竭、感染中毒性休克、低氧血癥等[4]，輕則加重患者病情，延長治療時(shí)間，重則可導(dǎo)致死亡。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平提升，肺炎合并呼吸衰竭患者病死率有所下降，但治療方案依然需要重視。有創(chuàng)、無創(chuàng)機(jī)械通氣是常見治療手段，能夠快速解除患者呼吸衰竭癥狀，抑制病情進(jìn)展；但部分患者存在機(jī)械通氣禁忌，且有創(chuàng)機(jī)械通氣易導(dǎo)致肺部感染。改善氧合是治療肺炎合并呼吸衰竭的常用手段，經(jīng)鼻高流量氧療（nasal high flow oxygen therapy，HFNC）是將空氧混合氣體經(jīng)加溫、加濕至符合人體溫度和濕度后經(jīng)鼻導(dǎo)管輸送的一種無創(chuàng)氧療呼吸支持方法[5]，已在慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療中取得肯定療效[6]，而在肺炎合并呼吸衰竭患者中的報(bào)道還較少。本研究探討HFNC 在肺炎合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三明市第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020年1月—2022年5月收治的肺炎并呼吸衰竭85 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=43）和對照組（n=42）。觀察組：男性34 例，女性9 例；年齡42～74 歲，平均（59.36±6.77）歲；呼吸衰竭分型：Ⅰ型33 例、Ⅱ型10 例。對照組：男性32 例，女性10 例；年齡44～77 歲，平均（58.95±7.11）歲；呼吸衰竭分型：Ⅰ型32 例，Ⅱ型10 例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺炎診斷體現(xiàn)了《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[7]中的參考標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡42～77 歲，性別不限；（3）經(jīng)查體、病史、血?dú)庵笜?biāo)、肺部CT 確診肺炎合并呼吸衰竭；（4）知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸衰竭誘因?yàn)樾膬?nèi)截屏分流或心排出量下降；（2）嚴(yán)重心、肝、腎障礙；（3）嚴(yán)重肺疾病如血管炎、肺栓塞、肺結(jié)核、肺部腫瘤等；（4）呼吸道、頸椎畸形，顏面部畸形無法插管者；（5）消化道出血未控制者；（6）溝通障礙，精神病。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療方案：補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡、抗感染、祛痰平喘等。

1.2.1 對照組 常規(guī)高流量面罩吸氧，氧流量4～6 L/min，濕化瓶中添加約2/3 蒸餾水進(jìn)行吸氧濕化。

1.2.2 觀察組 觀察組聯(lián)合HFNC 治療。采用Optiflow 系統(tǒng)AIRVO2 呼吸濕化治療儀（新西蘭Fisher-Paykel 公司），參數(shù)：氧流量30～50 L/min，F(xiàn)iO240 %～50 %，溫度31～37 ℃，濕度44 mgH2O/L。療程中評估患者耐受情況，根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率、通氣量與漏氣量進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。

兩組療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前、療程結(jié)束后（治療后）采集靜脈血、動(dòng)脈血送檢，進(jìn)行血?dú)夥治觯ú捎玫淩adiometer Medical Aps 血?dú)夥治鰞x測定）：動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），計(jì)算氧合指數(shù)（oxygenation Index，OI），統(tǒng)計(jì)兩組抗感染治療時(shí)間、抗生素種類、無創(chuàng)輔助通氣率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)、OI 比較

治療前兩組 SaO2、PaO2水平及 OI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組SaO2、PaO2水平及OI 高于治療前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)、OI 的比較（±s）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)、OI 的比較（±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0．05。SaO2、PaO2、OI 組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組t 分別=10．423，38．816，23．530，P 分別=0．000，0．000，0．000＜0．05；對照組t 分別=5．513，18．253，13．123，P 分別=0．000，0．000，0．000＜0．05）。

組別例數(shù)SaO2（%）PaO2（mmHg）OI（mmHg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4385．83±5．1395．22±2．93a61．77±4．3494．96±3．55a223．85±17．33a389．44±42．77a對照組4286．01±5．4791．08±2．54a61．84±4．5182．16±5．74a225．12±19．22a321．48±44．15a t 值-0．1576．9540．07212．3970．3207．208 P 值-0．876＜0．010．942＜0．010．750＜0．01

2.2 兩組CRP、PCT 水平的比較

治療前兩組 CRP、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后后兩組CRP、PCT 水平低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CRP、PCT 水平的比較（±s）

表2 兩組CRP、PCT 水平的比較（±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0．05．CRP、PCT 組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組t 分別=59．091，18．901，P分別=0．000，0．000＜0．05；對照組t 分別=37．820，17．272，P 分別=0．000，0．000＜0．05）。

組別例數(shù)CRP（mg/L）PCT（ng/mL）治療前治療后治療前治療后觀察組4396．33±8．4416．34±2．75a0．79±0．220．15±0．03a對照組4296．82±9．0240．48±3．75a0．84±0．200．29±0．06a t 值-0．25933．9011．09613．654 P 值-0．797＜0．010．276＜0．01

2.3 兩組抗感染治療時(shí)間、抗生素種類、無創(chuàng)輔助通氣率的比較

觀察組抗感染治療時(shí)間短于對照組，抗生素種類應(yīng)用少于對照組，無創(chuàng)輔助通氣率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抗感染治療時(shí)間、抗生素種類、無創(chuàng)輔助通氣率的比較

3 討論

肺炎發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，大多是由支原體、細(xì)菌、病毒等入侵所致。肺炎早期并無特異性癥狀，但隨著疾病進(jìn)展?；颊叩挚沽ο陆?，肺臟則容易遭受病毒侵入，患者則多表現(xiàn)為痰量增加、劇烈咳嗽、渾身無力、胸痛等癥狀，此時(shí)患者病情已進(jìn)展至重癥肺炎階段。眾多臨床研究報(bào)道顯示，重癥院內(nèi)獲得性肺炎、重癥社區(qū)獲得性肺炎的病死率都近乎＞1/2[8-9]。因此，對于肺炎的治療，根本還是在于控制感染。一般臨床治療方式是根據(jù)氣道分泌物或痰菌培養(yǎng)的菌株與藥敏試驗(yàn)選擇針對性抗生素，做到早期足量、足療程治療；其次是根據(jù)患者氣道阻塞情況解除阻塞情況；最后是提高氧分壓，增加氧彌散，緩解因缺氧而造成的器官損害。HFNC 是臨床常見呼吸支持技術(shù)，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)與流行后，被臨床廣泛用于各種原因的肺炎與呼吸衰竭治療[10-11]。

有報(bào)道認(rèn)為，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺炎合并呼吸衰竭療效顯著，能夠有效引痰，改善患者的肺部功能[12]。但無創(chuàng)機(jī)械通氣患者舒適度較差，部分患者難以忍受，因此非必要條件下大多患者都不接受該療法。HFNC 屬無創(chuàng)呼吸輔助裝置，能夠?yàn)榉窝缀喜⒑粑ソ呋颊咛峁┫鄬愣囟?、濕度、吸氧濃度的空氧混合氣體，從而緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SaO2、PaO2水平及OI 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治療，能夠改善患者血氧情況、氧合指數(shù)。HFNC 可通過高流量空氧混合氣體反復(fù)沖洗鼻咽部解剖無效腔，在沖洗過程中形成一定氣道壓力，促進(jìn)肺復(fù)張[13]，從而有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)。此外，HFNC 是提供與人體生理?xiàng)l件相接近的空氧混合氣體，維持纖毛黏液的系統(tǒng)正常，促使纖毛發(fā)揮正常生理功能，清除分泌物[14]，進(jìn)一步保護(hù)氣道黏膜功能，改善氧合。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CRP、PCT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治療能夠改善患者CRP、PCT 等生理生化指標(biāo)。傳統(tǒng)面罩吸氧是根據(jù)文丘里原理制作，氧氣進(jìn)入面罩的同時(shí)，也會(huì)有少量空氣進(jìn)入面罩，根據(jù)面罩邊緣接縫的大小能夠控制空氣、氧氣的比例。但面罩吸氧無法吸入控制吸入氣體濕度、溫度，如果所吸入的氣體相對干燥，則可對患者呼吸道造成刺激，造成鼻腔黏膜出血、結(jié)痂等[15]，易導(dǎo)致患者吸氧舒適度下降，進(jìn)而影響吸氧效果，治療效果不佳。HFNC 改善CRP、PCT 的作用機(jī)制可能與糾正缺氧、呼吸功能改善、分泌物清除等因素相關(guān)，且HNFC 兼顧了面罩吸氧的優(yōu)點(diǎn)，患者舒適度高，操作相對簡單，應(yīng)用推廣價(jià)值高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組抗感染治療時(shí)間短于對照組，抗生素種類應(yīng)用少于對照組，無創(chuàng)輔助通氣率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治療，能夠減少抗生素使用量、縮短治療時(shí)間。廖紅軍等[16]報(bào)道結(jié)果與本結(jié)果基本一致。但本研究也存在一定不足，如缺少療程中各指標(biāo)的比較，動(dòng)態(tài)評價(jià)HFNC 在肺炎合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果。此外，在本研究中也可納入如呼吸、心率、心功能等生命指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治療，能夠改善患者血氧情況、氧合指數(shù)、PCT 等生理生化指標(biāo)，減少抗生素使用量、縮短治療時(shí)間，值得臨床推廣使用。