黎熾炎

根尖周炎是口腔醫(yī)學(xué)中的常見疾病之一。它的主要病理生理變化為致病微生物通過根管內(nèi)的根尖孔影響根尖周組織，導(dǎo)致后者出現(xiàn)一系列炎癥變化[1]。該病的狀況與宿主的一般狀態(tài)密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病患者，其根尖周骨質(zhì)破壞和周圍炎癥反應(yīng)的程度要比血糖正常者嚴(yán)重[2]。還有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者宿主的先天免疫細(xì)胞的分化、增殖和遷移受到不同程度的抑制，導(dǎo)致吞噬病原體的功能障礙，對(duì)根尖周組織保護(hù)作用弱化[3]。此外，較高的血糖水平本身會(huì)擴(kuò)大免疫炎癥反應(yīng)，造成根尖周組織損傷，這也是這類患者的重要致病機(jī)制。將根管內(nèi)的致病微生物徹底清除是根管治療的主要目的，這不僅能防止后續(xù)感染，還可以促進(jìn)根尖周組織恢復(fù)，是現(xiàn)階段臨床上公認(rèn)的治療根尖周炎最有效的干預(yù)方法。但也需要指出，對(duì)控制根尖周炎感染，根管治療方案仍有局限性：（1）不同患者的根管結(jié)構(gòu)可能有較大變化，甚至大相徑庭，對(duì)術(shù)者提出了較高的要求。（2）根管預(yù)備器械有些難以達(dá)到的死角，這些死角中的食物殘留為病原微生物提供了良好的生存環(huán)境。（3）一些致病微生物形成根尖生物膜或根管生物膜也會(huì)加大治療難度，很難完全控制根管感染。為進(jìn)一步探討根管治療術(shù)對(duì)老年糖尿病患者根尖周炎的臨床療效，為這類患者的治療提供依據(jù)，筆者選取2019年1月—2020年1月收治的老年根尖周炎患者80 例進(jìn)行隊(duì)列研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月羅定市人民醫(yī)院收治的老年根尖周炎患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性根尖周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且有不同程度的根尖肉芽腫、無痛性根尖膿腫或囊腫等表現(xiàn)；（2）年齡≥60 周歲，臨床資料完整；（3）自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器器質(zhì)性病變，無法耐受操作；（2）合并精神類疾病無法配合完成治療及后續(xù)隨訪；（3）其他根管治療禁忌證以及急性根尖周炎。根據(jù)是否合并糖尿病分為觀察組（合并糖尿病）與對(duì)照組（未合并糖尿?。?，每組40 例。觀察組男性23 例，女性17 例，年齡60～74 歲，平均（64.2±4.1）歲。對(duì)照組男性22 例，女性18 例，年齡60～75 歲，平均（65.6±5.1）歲。兩組患者基線數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔科醫(yī)生進(jìn)行根管治療操作，根據(jù)口腔X 線檢查結(jié)果中根尖周彌散性稀疏區(qū)定位打開患牙髓腔，拔除牙髓，清理髓腔并定位根管口，進(jìn)行根管預(yù)備。使用電子根尖定位儀對(duì)根管位置及長(zhǎng)度進(jìn)行確定，使用10 號(hào)根管擴(kuò)大針進(jìn)行根管擴(kuò)大，之后使用根管銼進(jìn)行磨牙準(zhǔn)備，同時(shí)使用生理鹽水進(jìn)行根管沖洗。逐漸擴(kuò)大根管直至35～40 號(hào)根管針。干燥根管內(nèi)部并用棉球封閉。1 周后，確?；颊呶闯霈F(xiàn)滲出、疼痛等不適癥狀，進(jìn)行根管填充。使用輸送器往根管內(nèi)注入根充糊劑，然后依次將牙膠尖置入根管，在側(cè)方加壓的同時(shí)充入牙膠尖，直至根管充實(shí)。使用X 線確定充填情況，并于1 周后進(jìn)行永久性充填或冠修復(fù)。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上，按照內(nèi)分泌科醫(yī)囑繼續(xù)服用降糖藥物控制血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

療程結(jié)束后，對(duì)所有患者進(jìn)行至少1年隨訪。記錄兩組患者治療后疼痛情況、遠(yuǎn)期治療成功率和失敗率，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療后疼痛情況使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scoring，VAS），最低0 分表示無疼痛，最高10 分表示無法忍受的劇痛，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重[5]。遠(yuǎn)期治療成功率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：患牙未發(fā)生自發(fā)性疼痛，且冷熱刺激后無異樣感，X 線示根尖周病變完全消失，判定為治療成功；患牙有自發(fā)痛或刺激性疼痛，或X 線示根尖周病變未完全消失，判定為治療失敗。治療成功率= 治療成功例數(shù)/ 總例數(shù)×100%[4]。不良反應(yīng)情況重點(diǎn)觀察急性炎性反應(yīng)、髓腔穿孔、皮下氣腫和牙折的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用n（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 周疼痛情況比較

治療后1 周，兩組患者VAS 評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。進(jìn)行定量分析顯示，觀察組平均VAS 評(píng)分（4.52±1.02）分，對(duì)照組則為（2.04±0.55）分，觀察組患者平均VAS 評(píng)分高于對(duì)照組患者（t=8.054，P=0.003）。

表1 兩組患者治療后疼痛情況比較[例（%）]

2.2 不良反應(yīng)比較

治療后1 周，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.3 遠(yuǎn)期治療成功率比較

治療1年后隨訪，對(duì)照組患者治療成功率為87.50%，觀察組患者治療成功率為62.50%。觀察組患者治療成功率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者綜合療效比較[例（%）]

3 討論

根尖周炎作為口腔科常見的疾病之一，其主要病理生理改變是病原微生物感染通過根管內(nèi)的根尖孔作用于根尖周組織，導(dǎo)致后者發(fā)生一系列炎性改變。大量研究顯示，這些作用于根尖周組織的病原微生物常以生物膜的形式存在，并聚集成簇，對(duì)宿主的生理性防御機(jī)制以及抗菌類藥物具有較好的抵抗能力，宏觀表現(xiàn)是導(dǎo)致宿主的根尖組織長(zhǎng)期處在感染所致炎性環(huán)境中，病程反復(fù)，難以愈合[6]。本病的病情與宿主的全身狀態(tài)密切相關(guān)。作為一種內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝紊亂綜合征，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)會(huì)降低其免疫力，因此糖尿病根尖周炎患者體內(nèi)的病原微生物繁殖和致病能力要遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，這常導(dǎo)致前者發(fā)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)；反應(yīng)在臨床表現(xiàn)上，這類患者的疼痛程度往往更甚，這也是本研究中糖尿病患者治療后期疼痛發(fā)生率要高于非糖尿病組患者的重要原因。此外，糖尿病患者還有一些典型的病理生理改變，如小血管受損病變，膠原蛋白分解狀態(tài)等，這些改變不僅對(duì)局部的免疫功能造成影響，還會(huì)減慢骨骼愈合速度。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血糖控制欠佳的糖尿病患者而言，其根尖骨質(zhì)破壞程度和周圍炎性反應(yīng)程度都較正常血糖者更為嚴(yán)重[7]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病會(huì)對(duì)根尖周炎的骨質(zhì)代謝產(chǎn)生影響[8]。這些研究的結(jié)論基本相符。進(jìn)一步的分子生物學(xué)層面研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病宿主機(jī)體內(nèi)固有免疫細(xì)胞的分化、增殖和遷移均受到不同程度抑制，導(dǎo)致吞噬病原菌的功能障礙，對(duì)根尖周組織的保護(hù)作用下降[9]。此外，較高的血糖水平本身就會(huì)擴(kuò)大免疫炎性反應(yīng)，造成根尖周組織損傷，也是這類患者的重要致病機(jī)制[10]。

根管治療是目前臨床上治療根尖周炎的主要手段[11]。該治療方式要求術(shù)者熟練掌握牙齒根管解剖系統(tǒng)的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，并在治療過程中能夠?qū)⒒佳纼?nèi)的致病微生物及其代謝產(chǎn)物最大程度地清除，阻斷根尖周組織所受到的持續(xù)性不良刺激[12]。將根管內(nèi)的致病微生物徹底清除是根管治療的主要目的，這不僅能防止后續(xù)感染，還可以促進(jìn)根尖周組織恢復(fù)，是現(xiàn)階段臨床上公認(rèn)的治療根尖周炎最有效的干預(yù)方法。但也需要指出，對(duì)控制根尖周炎感染，根管治療方案仍有局限性，其一，不同患者的根管結(jié)構(gòu)可能有較大變化，甚至大相徑庭，對(duì)術(shù)者提出了較高的要求；其二，根管預(yù)備器械有些難以達(dá)到的死角，這些死角中的食物殘留為病原微生物提供了良好的生存環(huán)境；其三，一些致病微生物形成根尖生物膜或根管生物膜也會(huì)加大治療難度，這就很難完全控制根管感染。本研究中所有研究對(duì)象均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔科高年資醫(yī)生完成操作，最大程度地避免了系統(tǒng)誤差。此外，由于傳統(tǒng)治療方法采取的多次法根管治療往往需要進(jìn)行2～4 次封藥消炎處理，不利于根尖周炎反復(fù)慢性感染的特點(diǎn)，可能會(huì)加重牙髓和根尖組織的破壞，使病情進(jìn)一步惡化[13]。因此本研究中筆者采取一次性根管治療，旨在在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)完成根管預(yù)備、根管消毒以及根管填充操作，盡量避免因反復(fù)換藥而導(dǎo)致的繼發(fā)性感染，也可以幫助患者有效消除焦慮感和疼痛感，提升治療效果。

從結(jié)果來看，兩組患者在接受治療后的疼痛程度均能控制在一個(gè)較好的水平，且即便合并糖尿病的觀察組患者，其治療成功率也高于其他報(bào)道中所提及的平均52.4% 成功率[14]，提示本研究選取的治療方法可能有效。但組間比較也顯示出盡管短期的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的短期疼痛控制和長(zhǎng)期治療成功率還是不及對(duì)照組患者。筆者推測(cè)這與觀察組患者的高血糖狀態(tài)對(duì)加重牙髓增齡性改變有關(guān)，這種變化使觀察組患者的根管相對(duì)更細(xì)更彎，甚至發(fā)生鈣化閉塞，不僅加大了根管預(yù)備過程中的操作難度，還會(huì)阻礙細(xì)菌、毒素及代謝產(chǎn)物的順利排出，影響治療效果[15-17]。

綜上所述，老年根尖周炎患者接受根管治療的療效尚可，但糖尿病會(huì)弱化根管治療效果。與未合并糖尿病的患者相比，合并糖尿病的老年根尖周炎患者盡管治療后短期內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并未加重，但遠(yuǎn)期治療效果仍有影響。針對(duì)這類患者，有效控制血糖可能對(duì)提升患者預(yù)后具有一定價(jià)值。