孫雯莎

在新醫(yī)改倡導分級診療模式的背景下，張家港市于2017年就開啟了家庭醫(yī)生簽約服務試點。然而張家港市在配套政策轉型、醫(yī)療資源分配以及高素質人才引進方面的起步較晚，這成為了該市在分級診療制度建設進入深水區(qū)之后所面臨的新的形勢和任務[1]。張家港市作為地級市更能體現當前家庭醫(yī)生簽約服務的實施成效，本文通過問卷調查和數據分析了解張家港市家庭醫(yī)生簽約服務的實施情況，所發(fā)掘出的現實問題能基本反映中等規(guī)模城市在推廣家庭醫(yī)生簽約服務中的難點[2]。依據這些問題所形成的結論和對策也能對全國體量相當的城市的政策制訂提供一定的參考和數據支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文針對張家港市的社區(qū)居民和醫(yī)務人員設計了調查問卷，并于2021年9月—2022年5月開展了調查研究，為本文分析張家港市家庭醫(yī)生簽約服務的實施效果及居民認可度提供支撐。面向醫(yī)務人員的問卷調查可以幫助挖掘醫(yī)務人員在推廣家庭醫(yī)生簽約服務時的困難和顧慮，掌握其期望得到的政府支持內容[3]。

1.2 方法

通過問卷調查法制作電子問卷，并將二維碼鏈接發(fā)放至張家港市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在醫(yī)務人員的幫助下完成了數據收集。本次調研共收集居民問卷364 份，其中有效問卷355 份，醫(yī)務人員問卷492 份，其中有效問卷492 份。

1.3 觀察指標

居民問卷的觀察指標包括性別、年齡、文化程度、家庭人均年收入、看病頻率以及去年個人負擔醫(yī)療費用，以及簽約情況、所享受到的基礎醫(yī)療服務情況以及滿意度和續(xù)約意愿。醫(yī)務人員問卷的觀察指標主要有年齡、文化程度、工作崗位、醫(yī)療機構就診人數的同期變化、個人收入變化、推廣困難等。

1.4 統計學方法

利用Excel 數據庫和SPSS 24.0 統計學軟件對樣本數據進行處理和分析，除常規(guī)頻數計算外，同時開展基于人口學特征的Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統計學意義，R2表示擬合優(yōu)度，采用整體模型適配度檢驗的檢驗方法，計數資料采用率（%）以及頻數（頻數/總數）表示，多因素題項采用圖表形式。

2 結果

2.1 居民問卷調研結果

2.1.1 調研對象基本情況 參與本次調研的女性與男性人數占比分別為65.6%（233/355）和34.4%（122/355）。從年齡結構來看，處于31～50 歲的受訪居民占比達到了57.7%（205/355），其次是51～60 歲的69 名和18～30 歲的54 名，占比分別為19.4%（69/355）和15.2%（54/355），61 歲及以上的居民共27 名，比例較低。見圖1。在文化程度方面，擁有普通高中和中專學歷的人數最多，占比為31.8%（113/355），研究生以上學歷的僅有4 名。另外，受訪居民中家庭人均月收入為2 001～4 000 元和4 001～6 000元的人數占比分列前兩位，分別為31.0%（110/355）和26.8%（95/355）。在看病頻率方面，每年看病次數為2 次及以下和3～6 次的居民較多，分別為179 名和123 名，占比合計達到85.1%（302/355）。

圖1 各年齡段居民簽約人數對比

2.1.2 簽約率、簽約形式以及信息獲取 根據調研數據可知，目前張家港市居民的家庭醫(yī)生簽約率為86.2%（306/355）。值得注意的是相對于31 歲及以上的中老年群體，18～30 歲的居民簽約率不足七成，處于較低水平。

調研數據顯示，通過社區(qū)醫(yī)生介紹后單獨簽約的居民人數為259 名，占比達到了84.6%（259/306），而通過社區(qū)集體簽約、鄉(xiāng)村醫(yī)生介紹后單獨簽約以及自己主動找醫(yī)生團隊簽約的居民則相對較少，占比分別為6.2%（19/306）、6.2%（19/306）和2.9%（9/306）。

在了解家庭醫(yī)生簽約服務的途徑方面，通過醫(yī)護人員以及電視、網絡等媒體簽約的居民人數占比分別為68.7%（210/306）和56.5%（173/306），通過社區(qū)宣傳欄、報刊雜志以及親戚朋友獲取家庭醫(yī)生簽約服務相關信息的人數較少，占比分別為33.4%（102/306）、24.1%（74/306）和11.3%（35/306）。

3)Examples:Articles uood easily.文章易懂。Novels uood with difficulty.小說難懂。

2.1.3 Logistic 回歸分析 在將居民人口學特征作為自變量，將是否簽約家庭醫(yī)生服務作為因變量后，通過Logistic 二元回歸分析測算得到了簽約居民與未簽約居民在人口學特征方面的差異性[4]。本文在回歸方程一般形式的基礎上經Logit 變換后得到的二元分析模型為：

根據亞變量分析可見，年齡因素中僅 51～60 歲是家庭醫(yī)生簽約的促進因素（P=0.032，OR3.475，95%CI1.147～37.443）；文化程度因素中研究生及以上是促進因素（P=0.018，OR3.402，95%CI0.833～12.697）；月收入因素中8 001～10 000 元是促進因素（P=0.046，OR2.520，95%CI0.149～3.433）。見表1。

表1 基于一般情況的家庭醫(yī)生簽約二元Logistic 回歸分析（n=426）

在分析模型中，y 為被解釋變量，P為其發(fā)生概率，P的取值介于0～1 之間，x 為解釋變量，即表2中變量名稱列。該模型可以針對具體某居民的人口學特征賦值數值得出該居民是否簽約的結果，1 表示簽約，0 表示未簽約。見表2。

表2 解釋變量賦值表

對355 條數據記錄進行回歸分析得到各類人口學特征因素對居民簽約選擇的影響如表3所示，顯示結果包括回歸系數和估計標準誤差。其中模型二在模型一的基礎上加入了家庭人均月收入和看病頻率兩項影響因素，P=0.000 0，R2為 0.150 3 ；模型三則在模型二的基礎上加入了個人負擔醫(yī)療費用的影響因素，P=0.000 0，R2為 0.157 0?？梢娫诤灱s狀態(tài)與人口學特征的雙重作用下，年齡因素呈現顯著影響，老年群體的簽約率更高。見表3。

表3 逐步回歸結果

2.1.4 基本醫(yī)療服務內容 在居民享受過的基本醫(yī)療服務中，常見病及多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥指導、預約診療以及長處方服務的人數占比分列前4 位，分別為51.1%（156/306）、47.4%（145/306）、44.9%（137/306）和40.2%（123/306）。而通過簽約家庭醫(yī)生獲得預約轉診服務的居民則相對較少，占比僅為19.0%（58/306）。見圖2。

圖2 居民簽約后享受過的基本醫(yī)療服務

2.1.5 居民滿意度及續(xù)約意愿 對所享受家庭醫(yī)生簽約服務非常滿意的居民有204 名，占比達到66.7%（204/306），而表示“比較滿意”和“不太滿意”的居民分別有87 名和15 名，占比分別為28.4%（87/306）和4.9%（15/306），選擇“不滿意”的居民人數均為0，其滿意度達到了95.1%（291/306）。

已簽約居民中具有續(xù)約意愿的居民有292 名，占比為95.4%（292/306），不愿意繼續(xù)簽約或沒想好是否要繼續(xù)簽約的居民分別有3 名和11 名，占比為1.0%（3/306）和3.6%（11/306）。

2.2 醫(yī)務人員調研結果

2.2.1 基本情況 調研共回收醫(yī)護人員問卷492 份，均為有效問卷。從年齡結構來看，31～40 歲以及41～50歲的醫(yī)護人員居多，占比分別為32.9%（162/492）和31.7%（156/492），21～30 歲和65 歲及以上的醫(yī)護人員人數次之，占比分別達到21.7%（107/492）和13.0%（64/492），20 歲及以下的醫(yī)護人員最少，僅有3 名，占0.6%（3/492）。

2.2.2 醫(yī)療機構業(yè)務量及薪酬變化 基層醫(yī)療機構的就診人數相較2019年同期減少的占比為36.8%（181/492）。相對而言，就診人數相比去年同期有所增加或顯著增加的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構占比為25%。調查結果顯示，在張家港市地區(qū)生產總值穩(wěn)步上升的情況下，醫(yī)務人員的收入水平有所上升的僅占22.5%（111/492），而收入水平持平或下降的接近八成。

2.2.3 政策推行阻礙因素 在家庭醫(yī)生簽約服務面臨的主要困難方面，醫(yī)務人員普遍認為家庭醫(yī)生制度宣傳不夠、缺少專業(yè)性人才，招不到合適醫(yī)生、家庭醫(yī)生簽約服務團隊工資待遇低，影響醫(yī)護工作者的工作熱情等是主要因素，選擇以上因素的人數均超五成，分別達到64.7%（318/492）、55.3%（272/492）和51.8%（255/492）。見圖3。

圖3 家庭醫(yī)生簽約服務在推行上的困難

3 討論

3.1 張家港市家庭醫(yī)生簽約服務存在的問題

3.1.1 簽約率及續(xù)約意愿仍需加強 低年齡段人群簽約率提升空間較大，根據年齡段區(qū)分，18～30 歲青年人群的簽約率不足七成。另外，居民獲取政策信息的渠道不夠豐富，當前該市居民在獲取當地家庭醫(yī)生簽約服務相關政策信息的主要渠道相對固化[5]。居民較為依賴通過醫(yī)護人員以及電視、網絡了解簽約方案以及服務內容的方式。

3.1.2 服務內容及形式待優(yōu)化 一方面是與上級醫(yī)院間的轉診渠道不夠暢通，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)院間的轉診體系建設仍處于不充分、不健全的階段[6]。流動人口在當地辦理住院、手術報銷等手續(xù)仍需要患者戶籍地的醫(yī)療機構開具轉診通知等材料，造成患者手續(xù)辦理不便[7]。其次是對健康教育與健康指導的重視不足。

3.1.3 團隊建設陷入瓶頸 目前張家港市每個家庭醫(yī)生團隊編制為3～5 名，服務近千戶居民，長時間均處于滿負荷或超負荷工作的狀態(tài)。同時，張家港市的全科醫(yī)生中擁有本科學歷的僅占不到五成，高水平人才嚴重匱乏。此外，張家港市家庭醫(yī)生的薪酬制度以及激勵體系的建設均存在不規(guī)范、不完善的情況。

3.1.4 配套政策支撐效應弱 張家港市當前的基層首診機制尚未建立。同時，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的萬人全科醫(yī)生擁有率明顯低于全市平均水平，藥品種類以及數量方面也很難滿足居民的用藥需求，而醫(yī)療設備的缺乏也導致分級診療制度的落實困難[8]。由于缺乏配套財政政策的支持，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的硬件設備長期無法得到更新和升級。

3.2 對策建議

3.2.1 豐富政策宣傳渠道 將政策內容、醫(yī)療服務范圍以及收費報銷等內容做出全面解讀是宣傳工作的重點。同時對年輕群體參與簽約后的診療費用進行優(yōu)惠也是提升該群體簽約率的有效手段[9]。此外，張家港市要充分利用“三微一端”和短視頻應用等新媒體平臺，通過發(fā)布政策信息、公共衛(wèi)生事業(yè)熱點事件和簽約居民體驗提升宣傳措施的成效。

3.2.2 完善配套政策體系 在配套政策建設中，張家港市應當明確各醫(yī)療機構全科醫(yī)生配備數量，并結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道特征評估各級醫(yī)療機構的承載能力和儀器、藥品需求，通過調整財政預算以推動各級醫(yī)療機構間醫(yī)療資源的動態(tài)平衡[10]。此外也要依托信息技術和政務大數據建立分級診療信息管理平臺，提升患者轉診信息在各級醫(yī)療機構間傳遞的效率[11]。

3.2.3 系統重塑團隊建設 在家庭醫(yī)生隊伍建設中，要從編制數量、高級職稱評定、薪酬待遇等方面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的吸引力，同時要輔以衛(wèi)健部門在醫(yī)療機構人事管理中的統籌作用，以促進高水平全科醫(yī)生由大型醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分流[12]。在學習培訓、考察交流等活動中也要重點考慮全科醫(yī)生的需求。此外，要以多點執(zhí)業(yè)、定期轉崗的形式改善人力資源在街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)間不均衡的現象。

3.2.4 推動醫(yī)療資源再分配 醫(yī)療資源的再分配是衛(wèi)生事業(yè)改革的重點，首先是公共衛(wèi)生政策全方位向基層傾斜，除在場地設施、醫(yī)療設備、藥品儲備等硬件設施方面增加投入外，也要提升萬人擁有床位數和全科醫(yī)生數。其次，要持續(xù)完善常用藥體系，依據醫(yī)療設備和藥品需求上的差異進行資源配置，讓稀缺的藥品等醫(yī)療資源向緊缺的地方流動，閑置的醫(yī)療設備和醫(yī)務人員向緊張的地區(qū)下沉。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療成為公共衛(wèi)生事業(yè)新的發(fā)展方向，居民對醫(yī)療服務質量的要求不斷提高，家庭醫(yī)生簽約服務仍任重道遠。張家港市當前仍然存在諸如低齡段人群簽約率低、居民續(xù)約意愿不強、醫(yī)務人員存在人才缺口等系列問題，在衛(wèi)生資源合理分配、制訂完善政策、建立激勵體系及加強社會宣傳等方面，尋求有效的解決路徑是該市迫在眉睫的工作重點和難點。