王麗 徐夢丹 戎立保 馬榮榮 高逸敏 黃萍

藥品安全事關(guān)人民群眾的身體健康及社會的和諧穩(wěn)定，用藥安全是推進健康中國建設(shè)、促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的需要。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)、國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”、醫(yī)院周邊直接面對患者藥房（direct-to-patient pharmacy，簡稱DTP 藥房）、網(wǎng)絡(luò)購藥平臺等新型藥學(xué)服務(wù)模式的出現(xiàn)[1]，藥店執(zhí)業(yè)藥師隊伍為保證患者用藥安全、促進合理用藥、維護公眾健康發(fā)揮了不可替代的作用。當前我國對藥學(xué)從業(yè)人員的管理存在“雙軌并行”的現(xiàn)象，藥店實行執(zhí)業(yè)藥師資格準入制度，醫(yī)院實行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試制度，分別有歸屬藥監(jiān)部門和衛(wèi)健部門管理，因此藥店和醫(yī)院對藥師的錄用、管理、培養(yǎng)等機制均不相同。課題組通過問卷調(diào)查與現(xiàn)場訪談形式對南京市藥店執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)院藥師在日常工作中的審方和繼續(xù)教育培訓(xùn)等情況做了對比分析并提出合理化建議，以促進藥店執(zhí)業(yè)藥師的審方和藥學(xué)服務(wù)能力進一步提高，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查對象的藥店為連鎖門店和單體藥店取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》并經(jīng)注冊登記的執(zhí)業(yè)藥師；醫(yī)院為各級醫(yī)療機構(gòu)西（成）藥房、中藥房和審方中心取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的藥師。調(diào)查時間為2022年4—6月。

1.2 問卷設(shè)計

課題組設(shè)計了《南京市藥店執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)院藥師藥學(xué)服務(wù)情況調(diào)查問卷》，第一部分是調(diào)查背景和被調(diào)查人員基本資料，第二部分是對藥店執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)院藥師的專業(yè)及學(xué)歷、工作情況、繼續(xù)教育培訓(xùn)和審方工作四個方面進行調(diào)查，在查閱相關(guān)文獻及專家評價的基礎(chǔ)上形成問卷。本問卷正式調(diào)查前，對每一位問卷發(fā)放人做填寫培訓(xùn)，以保證問卷的有效性。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)研采取問卷調(diào)查和現(xiàn)場訪談的形式。課題組成員對藥師進行調(diào)查目的、填寫方法培訓(xùn)后，藥師打開問卷二維碼進行填寫，每個IP 只能作答1 次。課題組走訪共30 家醫(yī)院和藥店，就問卷填寫情況做現(xiàn)場訪談。共發(fā)放問卷491 份，收回有效問卷456 份，回收率為92.87%，回收問卷填寫均完整，有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2007、SPSS 22.0、問卷星軟件對采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計和χ2檢驗對問卷結(jié)果進行相關(guān)性分析，計量資料以（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況方面

參加本次問卷調(diào)查的藥店執(zhí)業(yè)藥師203 名，醫(yī)院藥師253名，人數(shù)分配比例為0.8 ∶1；男性和女性比例約為1 ∶4.5，人員比例結(jié)構(gòu)與調(diào)研單位藥學(xué)人員配備比例基本一致。藥店執(zhí)業(yè)藥師年齡均值大于醫(yī)院藥師，分別為（40.2±8.7）歲、（35.0±7.0）歲。

2.2 專業(yè)及學(xué)歷方面

參加問卷調(diào)查的藥店執(zhí)業(yè)藥師初始學(xué)歷相比較于醫(yī)院藥師偏低，詳見圖1。藥店執(zhí)業(yè)藥師中第一學(xué)歷為（中）藥學(xué)專業(yè)者121 名，占59.6%，非（中）藥學(xué)專業(yè)者有82 名，占40.4%，且專業(yè)面較寬泛；醫(yī)院藥師中第一學(xué)歷為（中）藥學(xué)專業(yè)者240 名，占94.9%，非（中）藥學(xué)專業(yè)者13 名，占5.1%，與醫(yī)院招聘藥學(xué)人員時對專業(yè)要求的限定相關(guān)。藥店執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)院藥師參加學(xué)歷繼續(xù)深造人數(shù)分別有122 名和148 名，各占60.1%和58.5%，其參加大專、本科、碩士、博士學(xué)歷再深造的人數(shù)比例詳見圖2。參加本次調(diào)研的藥店藥師均取得執(zhí)業(yè)藥師資格證且注冊在執(zhí)業(yè)藥店；醫(yī)院藥師僅49.4%即125 名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書，但證書均處于閑置狀態(tài)。

圖1 醫(yī)院藥師與藥店執(zhí)業(yè)藥師初始學(xué)歷人數(shù)（%）

圖2 醫(yī)院藥師與藥店執(zhí)業(yè)藥師參加再深造學(xué)歷人數(shù)（%）

2.3 工作情況

醫(yī)院藥師相較于藥店執(zhí)業(yè)藥師在現(xiàn)單位工作時間較長，人員流動少，詳見圖3。醫(yī)院會統(tǒng)計每月每人的工作量進行績效獎勵；而各藥店則視每月的經(jīng)營狀況而定，時有時無。藥店日調(diào)配中藥處方約5.5 張、西藥處方約5.8 張，其中中藥處方日調(diào)配量達30 張以上2 家，10 張以上11 家；西藥處方日調(diào)配量達20 張以上30 家，其中設(shè)立在某醫(yī)院一樓的藥店日調(diào)配量達200 張。醫(yī)院中藥處方日調(diào)配量約33 張/人，西藥處方約535 張/人。

圖3 醫(yī)院藥師與藥店執(zhí)業(yè)藥師在現(xiàn)單位工作時長（%）

2.4 繼續(xù)教育培訓(xùn)方面

關(guān)于“繼續(xù)教育培訓(xùn)的目的”項，兩組單位選擇的頻次均等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。“對參加繼續(xù)教育培訓(xùn)持何種態(tài)度”項，兩組單位選擇的頻次均等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。藥店執(zhí)業(yè)藥師對繼續(xù)教育培訓(xùn)的總體評價滿意度高于醫(yī)院藥師（P＜0.05）。兩組單位對教育培訓(xùn)的內(nèi)容安排上，滿意度均較高（P＜0.05）。兩組單位藥師參加過“藥師審方專題培訓(xùn)”的人數(shù)僅占1/3（P＞0.05），但參加過培訓(xùn)的人員中約90%認為審方相關(guān)知識得到了加強（P＞0.05）。醫(yī)院藥師每年接受藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)略高于藥店執(zhí)業(yè)藥師（P＜0.05）；醫(yī)院藥師有59.7%、藥店執(zhí)業(yè)藥師有7.4%選擇“每年在本部門或外出授課”的頻次為零（P＜0.05），醫(yī)院藥師授課多要求具有中級及以上職稱或臨床藥師資質(zhì)，藥店執(zhí)業(yè)藥師對這兩項的理解包括對上級管理單位下發(fā)的文件精神學(xué)習(xí)和班組例會等。見表1。

表1 醫(yī)院藥師與藥店執(zhí)業(yè)藥師關(guān)于繼續(xù)教育培訓(xùn)的對比分析[次（%）]

2.5 審方工作方面

南京市三級醫(yī)院多成立審方中心或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，日常處方均通過審方軟件和審方藥師審核合格后，方能進行繳費、發(fā)藥。按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)負責處方審核，指導(dǎo)合理用藥工作，有24.7%的藥店執(zhí)業(yè)藥師在“您所在單位目前如何審方”項中選擇“藥師審方”（P＜0.05）不符合相關(guān)規(guī)定。兩組單位均有98%以上的藥師選擇審方在調(diào)配工作中重要與非常重要（P＞0.05）；藥師收到處方應(yīng)嚴格審方，發(fā)現(xiàn)問題拒絕發(fā)藥，藥店執(zhí)業(yè)藥師對這一規(guī)定的執(zhí)行情況優(yōu)于醫(yī)院藥師（P＜0.05）；審方中遇到處方問題，“設(shè)法聯(lián)系醫(yī)生請其確認或重新修改處方”項，因無法聯(lián)系到醫(yī)生，藥店執(zhí)業(yè)藥師的選擇頻次明顯低于醫(yī)院藥師（P＜0.05）。詳見表2。

表2 醫(yī)院藥師與藥店執(zhí)業(yè)藥師關(guān)于審方工作的對比分析[次（%）]

3 討論

課題組根據(jù)問卷分析結(jié)合現(xiàn)場訪談發(fā)現(xiàn)，藥店執(zhí)業(yè)藥師對處方藥審方的執(zhí)行情況較好；對參加學(xué)歷繼續(xù)教育、藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)均有較高的積極性；對繼續(xù)教育培訓(xùn)的內(nèi)容給予較高的評價。相比較于醫(yī)院藥師，藥店執(zhí)業(yè)藥師在依法執(zhí)業(yè)、教育培訓(xùn)、精準藥學(xué)服務(wù)等方面還需進一步科學(xué)化、規(guī)范化，以促進執(zhí)業(yè)藥師隊伍的穩(wěn)定，提高社會認可度。

3.1 推進藥店藥師職稱晉升“一元化”

我國藥店實行執(zhí)業(yè)藥師資格準入制度，醫(yī)院實行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試制度，分別歸屬藥監(jiān)部門和衛(wèi)健部門管理，執(zhí)業(yè)藥師資格證書在醫(yī)院尚不被認可。在英美等發(fā)達國家（執(zhí)業(yè)）藥師法實施已久，藥劑師社會地位很高[2]。2022年7月國家衛(wèi)健委針對《關(guān)于加速藥師法立法進程的建議》回復(fù)稱，將加快推動藥師法立法進程，并針對“雙軌并行”提出擬采取“統(tǒng)一考試、分類注冊、分類管理”的“一元化”管理制度，以促進藥師隊伍健康發(fā)展，吸引更多優(yōu)秀的藥師加入到藥店隊伍中[3]。

3.2 完善藥店審方培訓(xùn)考核制度

該地區(qū)各藥店對慢性病用藥、“四類藥”（退燒、止咳、抗病毒、抗菌素）采用實名登記銷售模式，其中處方藥需憑處方銷售。通過訪談了解到，多數(shù)單體藥店的執(zhí)業(yè)藥師幾乎從未參加過藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)交流，對審方干預(yù)的重要性及差錯的危害性等風(fēng)險防范意識淡薄。梁林源[4]通過研究得出，對藥師加強中藥處方審核培訓(xùn)和管理后，不合理處方發(fā)生率顯著降低。建議盡快加強對已注冊執(zhí)業(yè)藥師審方培訓(xùn)，確保其年度考核合格后方能進行處方藥的銷售。

3.3 履行藥店協(xié)會執(zhí)業(yè)職能

在“一元化”管理的基礎(chǔ)上，各省市藥學(xué)會和執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會可以經(jīng)常性地聯(lián)合舉辦學(xué)術(shù)交流活動，為藥店執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)院藥師搭建交流平臺。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式是臺上講師神采飛揚而臺下學(xué)員鴉雀無聲，如能采用翻轉(zhuǎn)課堂、微課教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）、思維導(dǎo)圖等教學(xué)方法，根據(jù)工作中的問題、案例、重點崗位要求等設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，將會著力提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率[5-6]。藥監(jiān)部門在日常監(jiān)管中可以邀請協(xié)會成員作為檢查組成員一同參加檢查，在檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時指出，以查促改，促進各藥店自我監(jiān)督與自我管理并重。

3.4 科學(xué)界定崗位和職責

藥店執(zhí)業(yè)藥師在完成營業(yè)額的基礎(chǔ)上，多兼任質(zhì)量驗收、藥品養(yǎng)護、信息系統(tǒng)維護、查驗購藥人健康碼、配合上級主管部門檢查等工作[7]。工作量大、壓力大、收入不高等因素導(dǎo)致藥店執(zhí)業(yè)藥師在現(xiàn)單位工作時長普遍低于醫(yī)院藥師。計成等[8]建立了醫(yī)院團隊與社會藥房執(zhí)業(yè)藥師合作管理糖尿病模式中，接受執(zhí)業(yè)藥師管理的患者身體檢查指標改善顯著。因此藥店需要更為科學(xué)合理地設(shè)置崗位和職責分工，執(zhí)業(yè)藥師的崗位職責應(yīng)區(qū)別于其他藥店員工，在對藥品質(zhì)量管理和處方藥審核的基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)職責外，可拓展慢病管理、長期用藥指導(dǎo)等服務(wù)，并探索建立執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)院醫(yī)師、臨床藥師之間的聯(lián)系協(xié)助機制，進一步提高零售藥店的藥學(xué)服務(wù)水平[9]。

3.5 創(chuàng)新精準服務(wù)模式

藥店執(zhí)業(yè)藥師隊伍的學(xué)歷層次相對較低，專業(yè)類別較為寬泛，且年齡偏大，優(yōu)秀執(zhí)業(yè)藥師相對緊缺[10]。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》中提到“探索藥師多點執(zhí)業(yè)”，隨后上海、天津率先試點推行執(zhí)業(yè)藥師多點執(zhí)業(yè)等新的管理制度并取得了良好成效[11]。為避免執(zhí)業(yè)藥師“掛證”或不在崗銷售處方藥現(xiàn)象的發(fā)生，溫州市龍灣區(qū)市場監(jiān)督管理局研發(fā)的“人臉識別在線監(jiān)管系統(tǒng)”有效地解決了此監(jiān)管難點，提升了藥店監(jiān)管效率[12]。參與本次問卷調(diào)查的256 名醫(yī)院藥師中有49.4%已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書，如果該地區(qū)醫(yī)院藥師中取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書一半的人員，能注冊后利用業(yè)余時間參與到線下藥店藥學(xué)服務(wù)隊伍中，設(shè)置藥師咨詢專區(qū)，拓展藥學(xué)服務(wù)，就能既保證執(zhí)業(yè)藥師在崗在位，又能有效減少各藥店的成本支出、保障處方藥合理合規(guī)銷售[13]。

有觀點認為[14]，很多執(zhí)業(yè)藥師沒有經(jīng)過學(xué)校系統(tǒng)的藥學(xué)理論知識學(xué)習(xí)和醫(yī)院臨床工作實踐，審方能力相對欠缺。但在實際工作中，藥店禁止銷售“九類藥”，部分“高值新特藥”只在DTP 藥房銷售，因此藥店執(zhí)業(yè)藥師的工作重心應(yīng)不同于醫(yī)院藥師以為臨床各科室和患者提供藥學(xué)服務(wù)的模式，而側(cè)重于對慢性病、長期用藥患者的管理與監(jiān)測，對購藥人進行合理、安全、正確的用藥指導(dǎo)和精準藥學(xué)服務(wù)。

通過對該地區(qū)藥店執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)院藥師進行問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等分析探討，發(fā)現(xiàn)近年來各行業(yè)主管部門的監(jiān)管和以查促改舉措取得了顯著效果，南京地區(qū)各藥店對處方藥的銷售和對藥品的管理均趨于規(guī)范化，執(zhí)業(yè)藥師隊伍的學(xué)歷水平，對參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的態(tài)度和對處方藥審方的認識均有提高。各藥店也亟需建立執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)激勵機制，提高其工作滿意度和職業(yè)認同感，真正發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)價值和作用。同時，該地區(qū)作為長三角地區(qū)的新一線中心城市，其數(shù)據(jù)樣本對全國其他地區(qū)也有較高的參考價值。