李晶晶 康洽福 張艷 趙麗萍 吳航洲

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related Groups，DRGs）主要以住院患者的診斷、手術(shù)及操作等為依據(jù)，并且對患者的年齡、性別、是否合并并發(fā)癥、合并癥以及入院時、出院轉(zhuǎn)歸時具體病情等因素進(jìn)行綜合考慮，之后將臨床過程相近且衛(wèi)生資源消耗相似的患者進(jìn)行分組[1]。DRGs 收付費遵循同病、同治、同質(zhì)、同價的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的DRG 組收費標(biāo)準(zhǔn)收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。2017年福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱樣本醫(yī)院）作為國家衛(wèi)生計生委三個DRGs 收費改革試點醫(yī)院，經(jīng)過近3年的基礎(chǔ)準(zhǔn)備和模擬運(yùn)行，于2020年正式上線運(yùn)行C-DRG 收付費政策。本研究對樣本醫(yī)院2019年1月—2020年12月DRG 正式實施前后住院患者醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的DRG分組數(shù)據(jù)變化進(jìn)行評價分析，為醫(yī)保支付方式改革提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)及精細(xì)化管理提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數(shù)據(jù)來源于樣本醫(yī)院2019年1月—2020年12月共235 616 例出院患者的病案首頁數(shù)據(jù)以及樣本醫(yī)院DRG 綜合信息管理平臺數(shù)據(jù)。

1.2 觀察指標(biāo)

本研究對住院患者醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的C-DRG 分組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按2019年度和2020年度對服務(wù)能力（DRG 組數(shù)、總權(quán)重數(shù)、CMI 值）、服務(wù)效率（費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)）、質(zhì)量安全（低風(fēng)險組死亡率）、費用管理四個維度進(jìn)行比較評價，評價指標(biāo)說明見表1。其中，RW＞1（1代表平均水平）說明該DRG 組資源消耗大于平均水平，為技術(shù)難度相對較高的DRG 組，＜1 則表示小于平均水平，為難度相對較低的DRG 組[2-3]。費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)＞1（1 代表平均水平），表示治療同類疾病所需費用、時間高于地區(qū)平均水平，費用、住院時間控制不理想。＜1表示治療同類疾病所需費用、時間低于地區(qū)平均水平，費用、住院時間控制較好[4]。

表1 DRG 評價指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)利用Microsoft Excel 工作表進(jìn)行整理，對獲取的一般資料進(jìn)行描述性分析，采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過χ2檢驗、獨立樣本t檢驗比較樣本醫(yī)院DRG 實施前后入組例數(shù)、DRG 組數(shù)、總權(quán)重、CMI 值、手術(shù)總例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)、平均住院天數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)差異變化，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)能力指標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)主要包括總權(quán)重、DRG 組數(shù)、CMI 值。2020年和2019年同期比較，2020年出院病例數(shù)、入組例數(shù)相較2019年略有減少，DRG 組數(shù)從726 增加到736，DRG 入組率、CMI 值、總權(quán)重總體上保持平穩(wěn)。見表2。

表2 2019—2020年醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)情況

從醫(yī)院收治患者的病組權(quán)重結(jié)構(gòu)看，2020年和2019年同期比較，2020年RW＞1 占入組病例比較2019年稍有降低，但RW＞5 的高技術(shù)難度病例數(shù)明顯增加。見表3。

表3 2019—2020年住院病例病組權(quán)重變化情況

三級、四級手術(shù)代表醫(yī)院外科手術(shù)能力的強(qiáng)弱。數(shù)據(jù)顯示，2020年較2019年三級、四級手術(shù)占手術(shù)總例數(shù)比例上升，分別為78.73%、81.65%。表明樣本醫(yī)院收治疑難病例水平高，外科手術(shù)能力強(qiáng)，與樣本醫(yī)院作為公立三甲醫(yī)院的功能定位相適應(yīng)。見表4。

表4 2019—2020年度手術(shù)難易程度相關(guān)指標(biāo)情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)

2020年與2019年比較，樣本醫(yī)院平均住院天數(shù)縮短（P＜0.05），時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)均呈下降的趨勢（P＜0.05）?？梢钥闯觯瑯颖踞t(yī)院時間相關(guān)效率、費用相關(guān)效率均高于本地區(qū)同級醫(yī)院的平均水平。見表5。從科室情況看，時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均＜1 的科室占比由2019年的36.23%（25/69）上升至2020年的51.35%（38/74），醫(yī)療服務(wù)效率明顯提升。

表5 2019—2020年度醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)情況（±s）

表5 2019—2020年度醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)情況（±s）

注：*P＜0．001；**P＜0．05。

年份平均住院天數(shù)（d）時間消耗指數(shù)費用消耗指數(shù)2019年7．40±11．990．94±0．050．84±0．09 2020年7．11±10．610．87±0．020．77±0．03同比（%）-4．44-7．45-8．33 t 值2．2834．6222．507 P 值0．032**0．000*0．020*

2.3 醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)

在醫(yī)療安全方面，通常使用低風(fēng)險組死亡率來評價。數(shù)據(jù)顯示，2020年與2019年相比，低風(fēng)險組死亡率、高風(fēng)險組死亡率呈下降趨勢。見表6。

表6 2019—2020年度醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)情況

2.4 醫(yī)療費用管理指標(biāo)

醫(yī)療收入按照類別可分為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查檢驗收入和醫(yī)療服務(wù)性收入等。數(shù)據(jù)顯示，2020年樣本醫(yī)院住院醫(yī)療收入同比增長3.66%，其中藥品占比、檢查檢驗占比較上年降低；醫(yī)療服務(wù)性收入占比提高，反映出醫(yī)療服務(wù)價格逐漸趨于合理。見表7。

表7 2019—2020年度各項醫(yī)療收入構(gòu)成變化情況

另外，收支結(jié)構(gòu)占比中還包括醫(yī)療收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤?020年住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤^上年增加，表明醫(yī)保保障水平提升，減輕了患者負(fù)擔(dān)，發(fā)揮了醫(yī)保杠桿作用。見表8。

表8 2019—2020年度住院收入來自醫(yī)?；鸬氖杖肭闆r

3 討論

DRG 收付費改革是一項龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在樣本醫(yī)院試點改革開始，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和領(lǐng)導(dǎo)下，即成立了DRG 工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)有DRG 應(yīng)急管理工作組和DRG 質(zhì)控管理工作組，負(fù)責(zé)制訂DRG 具體實施方案及督導(dǎo)落實工作。其次，信息系統(tǒng)改造是DRG 收付費改革的基礎(chǔ)和技術(shù)保障，通過DRG 流程再造、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)改造，信息上傳結(jié)算接口改造，保證DRG 準(zhǔn)確結(jié)算。同時，樣本醫(yī)院高度重視臨床路徑管理工作，在2020年正式運(yùn)行后將DRG 收付費改革與符合本院實際的臨床路徑相配合實施，有利于提高醫(yī)療服務(wù)效率和降低醫(yī)療成本。

3.1 DRG 收付費改革對醫(yī)療服務(wù)能力的影響

為適應(yīng)DRG 收付費改革，樣本醫(yī)院通過專題培訓(xùn)、釘釘業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺、醫(yī)院公眾號推送等強(qiáng)化臨床政策宣傳培訓(xùn)，建立臨床DRG 質(zhì)控員病案審核機(jī)制，要求病案首頁填報上傳必須及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有利于實現(xiàn)DRG 準(zhǔn)確分組。從2019年模擬DRG 分組至2020年正式運(yùn)行，樣本醫(yī)院DRG 覆蓋組數(shù)增加，提示樣本醫(yī)院疾病診療服務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，提供的醫(yī)療服務(wù)能覆蓋大部分住院病種。同時，三四級手術(shù)占比穩(wěn)中有升，外科診療能力不斷增強(qiáng)。RW＞1 住院例數(shù)稍有降低，但RW＞5 住院病例明顯增加，說明樣本醫(yī)院收治疑難重癥的能力增強(qiáng)，病種結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化[5]。基于DRG 分組原則充分參考和利用了DRG 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最優(yōu)分配的優(yōu)勢，能夠反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際技術(shù)水平[6]，研究表明可以利用DRG 收付費改革優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高高權(quán)重患者比例，以此進(jìn)一步提高醫(yī)院區(qū)域影響力及輻射力。

3.2 DRG 收付費改革對服務(wù)效率的影響

樣本醫(yī)院時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)呈下降趨勢并且均低于本地區(qū)同級醫(yī)院的平均水平，表明DRG 收付費改革有利于縮短樣本醫(yī)院住院天數(shù)，提高服務(wù)效率，達(dá)到了政策預(yù)期效果。作為區(qū)域中心醫(yī)院，較理想的服務(wù)效率指數(shù)是費用中/時間短模式，通過高效的醫(yī)院運(yùn)行模式，合理創(chuàng)造社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，這更符合省高水平醫(yī)院的定位和功能[7]。同時，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等指標(biāo)可以將評價對象放在同一水平下比較，能夠發(fā)現(xiàn)科室的優(yōu)勢和劣勢，明確自身發(fā)展受限因素并采取有效對策，提高科室精細(xì)化管理水平[8]。對服務(wù)產(chǎn)能較低，費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)較高的臨床科室，完善臨床路徑的表單與優(yōu)化，通過開展重點病種臨床路徑能夠縮短平均住院天數(shù)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率。

3.3 DRG 收付費改革對醫(yī)療安全的影響

低風(fēng)險死亡率是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要評價指標(biāo)，尤其是基于DRGs 標(biāo)化后的低風(fēng)險死亡率，也是監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理的有效抓手[9]。樣本醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率和高風(fēng)險組死亡率呈下降趨勢，表明樣本醫(yī)院在大力推進(jìn)DRG 收付費改革的同時，十分注重醫(yī)療質(zhì)量控制和風(fēng)險評價管理。樣本醫(yī)院通過采取多種措施規(guī)范臨床診療行為，建立包括低風(fēng)險組死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、Ⅰ 類切口手術(shù)部位感染率等指標(biāo)在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測體系，同時開展死亡病例討論，對重點科室、重點病種、重點環(huán)節(jié)死亡率監(jiān)管，建立抽樣病例審核機(jī)制等[10]。同時大力推廣多學(xué)科協(xié)作會診模式（MDT），各學(xué)科間共同探討疑難病例，對不正確、不合理或難以實施的內(nèi)容及時調(diào)整或更新，實現(xiàn)學(xué)科融合，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全[11]。

3.4 DRG 收付費改革對住院醫(yī)療費用及結(jié)構(gòu)的影響

根據(jù)福建省醫(yī)保政策，C-DRG 收付費結(jié)算按照“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵約束機(jī)制，將用于患者治療的藥品、耗材、檢查、化驗轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生治療過程的成本，而不再是醫(yī)生獲取更多利潤的手段，會激勵醫(yī)生增加成本意識，減少對患者開具大處方、過度檢查等過度醫(yī)療的行為 ，促使醫(yī)院消除銷售藥品、耗材和檢查檢驗等獲得補(bǔ)償收入的依賴性，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)性收入，從而優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療費用趨向合理的目的。這與2019年、2020年醫(yī)療費用數(shù)據(jù)顯示結(jié)果基本一致。以往研究表明，支付方式的改革能夠有效調(diào)控醫(yī)療費用的作用也有賴于其他醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制等相關(guān)政策的支持。樣本醫(yī)院藥占比、檢查檢驗占比呈下降趨勢，亦可以反映在“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)改模式下，通過調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，藥品集中帶量采購、執(zhí)行國家醫(yī)保談判藥品政策等一系列措施，為控制醫(yī)療費用增長的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。衛(wèi)生材料費的占比略有增加，考慮與醫(yī)院作為高水平醫(yī)院使用新項目新技術(shù)的耗材有關(guān)，故加強(qiáng)耗材的管理將有助于控制醫(yī)療費用的增長。隨著國家高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的推進(jìn)，將有效遏制耗材價格市場壟斷和價格虛高問題。另外，醫(yī)院住院收入中來自醫(yī)?；鸬氖杖氡壤仙f明了DRG 收付費改革在促進(jìn)基金使用效率提高方面成效明顯，醫(yī)院逐漸適應(yīng)了DRG 收付費模式，控費意識加強(qiáng)，逐漸實現(xiàn)“醫(yī)?；肌比焦糙A。

3.5 DRG 收付費改革對策

由于DRG 收付費存在局限性，可能出現(xiàn)診斷升級高套DRG 病組、分解住院、減少服務(wù)等，為此對可能出現(xiàn)的風(fēng)險傾向樣本醫(yī)院制訂了具體的措施，包括加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控；強(qiáng)調(diào)以實施臨床路徑為手段的過程管理，制訂監(jiān)管措施防止分解住院、減少服務(wù)等問題；結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核，定期統(tǒng)計DRG 運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，納入醫(yī)院績效管理體系等。DRG收付費改革是一個循序漸進(jìn)的過程，建議建立動態(tài)維護(hù)機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理等方式進(jìn)一步優(yōu)化改革，以更好地在醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全等方面發(fā)揮積極作用[12]。

綜上所述，實施DRG 收付費管理，是有效提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)保精細(xì)化管理的科學(xué)選擇。本研究基于DRG 支付方式改革對樣本醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效果影響進(jìn)行了闡述，希望能為DRG 收付費改革推廣以及醫(yī)院應(yīng)對DRG 改革提供相關(guān)的管理經(jīng)驗和建議。