楊苗苗 覃敏靜 王凱華 羅春苗 周金嫦 楊素芬

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）對產(chǎn)婦和新生兒都有危害，如生產(chǎn)時會出現(xiàn)頭盆不稱，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血，羊水過多等不良情況[1-2]。國內(nèi)外GDM 發(fā)生率近年有明顯增高趨勢。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復雜，對母親和兒童的生命健康造成巨大的風險，應該給予重視。國內(nèi)外大量臨床研究已經(jīng)證實，GDM 治療效果取決于母親的自我管理和長期綜合治療，不能單純依靠藥物控制[3]。有氧運動是指主要以有氧代謝提供運動中所需能量的運動方式，如步行、慢跑、打太極拳、做韻律操等，通過鍛煉大塊肌肉來增加心率的活動[4]。一般來說，患者在室內(nèi)外均可以進行有氧運動。抗阻力運動是指克服外界阻力，使大肌群在靜息狀態(tài)下收縮的無氧自主運動，如舉啞鈴等抗阻運動有利于鍛煉骨骼和肌肉，增強體質(zhì)[5]。目前，研究已經(jīng)證實，抗阻力運動和有氧運動對GDM 患者降低血糖和促進胰島素分泌具有積極作用[6-8]。然而，抗阻力運動結(jié)合有氧運動對GDM 孕婦妊娠結(jié)局的影響未見有相關報道。為了探討抗阻力運動結(jié)合有氧運動在GDM 孕婦中的應用效果，本研究對GDM 孕婦進行抗阻力運動結(jié)合有氧運動的干預，觀察其妊娠結(jié)局，為GDM 的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2021年2月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院產(chǎn)科門診建立產(chǎn)檢檔案的GDM 孕婦為研究對象。納入標準：依據(jù)診斷標準確診為GDM 的孕婦[9]：孕24～28 周口服糖耐量試驗后，空腹血糖＞5.1 mmol/L；正常認知、溝通能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：妊娠前有糖尿?。灰呀?jīng)診斷胎兒畸形。使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組60 例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預，包括：產(chǎn)前檢查、心理護理、飲食護理、運動護理和自我健康監(jiān)測指導等。

1.2.2 觀察組 （1）成立多學科團隊 GDM 阻力運動聯(lián)合有氧運動團隊由產(chǎn)科醫(yī)護人員、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等其他成員組成。鼓勵家庭成員參加集體培訓，產(chǎn)科護士主要負責多學科團隊成員之間的溝通和協(xié)調(diào)。干預前，產(chǎn)科護士主導，聯(lián)合多學科團隊成員充分評估孕婦的狀況，并制訂一個逐步的鍛煉計劃。（2）運動部位：上肢和下肢。（3）有氧運動以步行為主，中等強度步行運動可以在30～40 min 內(nèi)在平坦的道路上行走2 km。每次運動的消耗量為90 Kcal，每周4 次。如果你不能堅持一次40 min，你可以選擇每次持續(xù)10 min，然后分4 次完成。運動強度和方式也應根據(jù)自身情況進行調(diào)整，最大的耐受性是孕婦會說話但不會唱歌。步行可以由家人陪同。一方面，它可以確保安全，另一方面，它可以增加體育合作伙伴，提高體育合規(guī)性。（4）阻力練習的選擇。① 上肢肌群：肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌群、三角肌、肘??；②背部肌肉：斜方肌、背闊肌、岡下肌和大圓肌；③ 胸肌群：胸大肌；④腹肌：腹直肌和腹外斜肌。通過評估及結(jié)合孕婦自己身體的情況，使用啞鈴等運動工具進行上肢抗阻力練習。剛開始練習時，重量可以輕一點，比如從0.5 kg 開始，隨著時間延長，從0.5 kg 可逐漸增加至1 kg。具體動作為：屈肘，雙手平舉（固定1 min），雙手前后擺動，胸部擴張，雙臂舉過頭頂。每個動作重復10 次，兩個動作之間休息15 s，5 個動作分為1 組，共3 組，兩個動作之間可以休息1 min。運動效果評價標準：出汗少，心情愉快，食欲好，睡眠好，休息后能緩解疲勞。干預前后檢測孕婦的血糖。在干預期間監(jiān)測孕婦胎心音、心率，觀察是否有腹痛、出血和液體流動，是否有低血糖癥狀，如頭暈、虛弱、黑眼圈或酮癥酸中毒癥狀。（5）阻力練習與有氧運動相結(jié)合的形式是在阻力運動前步行20 min。每個阻力動作重復5 次，兩個動作之間休息15 s，5 個動作分為1 組，共3 組，兩組之間休息1 min。如果受試者不能一次完成，可以選擇進行2 次聯(lián)合練習。運動強度和運動方式也應根據(jù)自身情況進行調(diào)整。最大的容忍度是孕婦會說話但不會唱歌。（6）運動強度的判斷：①運動中心跳加快，但呼吸不快；②：可以繼續(xù)鍛煉5～30 min，出一點汗，感覺有點累，但仍然可以繼續(xù)鍛煉；③第2 天起床后沒有疲勞。為了提高孕婦的依從性，健康教育護士應每天下午對孕婦的運動方式、頻率和持續(xù)時間進行評估，并進行強化教育。（7）質(zhì)量控制。根據(jù)孕婦病情，孕周、活動能力、耐受力、個人喜好，制訂嚴謹?shù)膫€性化方案。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組孕婦妊娠結(jié)局，包括妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程延長和羊水過多的發(fā)生率。（2）比較兩組孕婦新生兒結(jié)局，包括畸形、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。（3）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）用于評估個體有焦慮、抑郁癥狀的主觀感受，該量表由Zung編制，得分越高焦慮、抑郁程度越高[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)的編碼、錄入雙人進行查對，計數(shù)資料采用n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用秩和檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

干預后，觀察組孕婦羊水過多、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)程延長及剖宮產(chǎn)發(fā)生方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較［例（%）］

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

干預后，兩組新生兒畸形、低血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組在早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、巨大兒以及新生兒窒息發(fā)生率方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組孕婦干預前后焦慮、抑郁得分比較

干預前兩組孕婦的焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組孕婦焦慮、抑郁評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較結(jié)果［例（%）］

3 討論

3.1 GDM 的危害不容忽視

對孕婦來說，高血糖可以誘發(fā)血管疾病，毛細血管管腔的狹窄，血管內(nèi)皮可增厚，形成妊娠期高血壓綜合征、先兆子癇、子癇，并伴有早期胎盤剝離和腦血管意外[11]；GDM 所致的羊水過多多見，可導致孕婦心肺功能不全[12]。GDM 還會影響剖宮產(chǎn)率增加，抗感染能力降低，孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒，導致母嬰死亡。此外，對胎兒來說，GDM 相關巨大兒發(fā)生率高，圍產(chǎn)期死亡率增加，胎兒先天性畸形、高膽紅素血癥、低血糖、低鈣血癥和新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率也增加[13]。這些不利因素對孕婦、胎兒和新生兒的健康和生命構(gòu)成嚴重威脅。然而，孕婦通常在妊娠的24～28 周行GDM 篩查[14]，此時孕婦的身體負擔增加，因此限制了其運動，運動干預比較難實施。本研究結(jié)果與其他相關研究結(jié)果一致證實，孕婦在基礎運動訓練的基礎上，可以在家里甚至床上進行阻力訓練，這已經(jīng)成為GDM 患者最好的運動形式。

表4 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

表4 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

組別例數(shù)SASSDS干預前干預后干預前干預后觀察組6052．01±7．6246．45±6．2454．39±4．3549．10±4．08對照組6052．89±7．5851．24±6．7554．02±4．0853．42±4．54 t 值-0．9247．6650．6216．687 P 值-0．8970．0020．9340．004

3.2 抗阻力運動聯(lián)合有氧運動可有效改善妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局

本結(jié)果顯示，干預后觀察組在產(chǎn)婦羊水過多、妊高征、胎膜早破、產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明抗阻運動結(jié)合有氧運動能有效改善妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局。原因可能為：一方面運動可增加骨骼肌細胞對運動的敏感性，葡萄糖攝取可提高骨骼肌細胞的胰島素敏感性[15]；另一方面，運動可以增加身體的能量消耗，減少體內(nèi)脂質(zhì)的積累，增加骨骼肌細胞吸收葡萄糖和胰腺細胞分泌胰島素的能力。GDM 是一種特殊類型的糖尿病[16]，在懷孕期間，隨著胎齡的增加，胎兒在母體內(nèi)的生長使母親的身體負荷增加，從而限制了孕婦的活動。特別是對于因胎兒保護住院的孕婦，由于胎兒保護治療需要臥床休息，孕婦戶外運動量減少。為了有效控制血糖，床上耐力運動尤為重要，具有方便性和可操作性的特點?？棺枇\動是指在運動過程中肌肉收縮，長度不變，抵抗一定阻力的運動方式。肌肉在休息的基礎上進行等長收縮和受力，有利于提高人體神經(jīng)和肌肉的耐力，增加血液和氧氣供應，提升肌肉的無氧代謝能力和肌肉紅細胞數(shù)量，還增加了肌肉葡萄糖的攝取和身體消耗。有研究表明，抗阻力運動與有氧運動聯(lián)合干預可以降低GDM 孕婦的血糖，降低剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率[8]，這與本研究結(jié)果一致。2019年加拿大發(fā)布的妊娠活動指南[17]也明確推薦了這種鍛煉模式。建議GDM 患者每周進行3～4 次輕中度聯(lián)合運動，每次30～60 min。SKOW 等[18]亦指出，與有氧運動相比，孕期有氧運動結(jié)合抗阻力訓練能更有效地改善妊娠結(jié)局。

3.3 抗阻力運動聯(lián)合有氧運動的實施可以改善妊娠期糖尿病孕婦的焦慮和抑郁狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組焦慮自評量表、抑郁自評量表得分均低于對照組，與燕美琴等[19]的研究結(jié)果相似?？棺枇\動聯(lián)合有氧運動一方面通過醫(yī)護人員全方位了解孕婦對孕期保健知識的需求，并與孕婦實時溝通，給予及時、專業(yè)的指導，增強其分娩及育兒信心，同時向孕婦提供孕期情緒調(diào)節(jié)方法和放松訓練方法，糾正了孕婦消極的情緒和不良的應對方式，有助于緩解孕期不良情緒。

3.4 抗阻力運動與有氧運動聯(lián)合干預時的注意事項

（1）環(huán)境條件。GDM 孕婦應在溫度適宜、空氣新鮮、空間較大的場所運動，這有利于提高運動舒適度，有利于胎兒和孕婦的身心健康。避免在高溫和潮濕的環(huán)境中活動。運動時穿寬松的衣服，合適的衣服和鞋子，有利于吸汗散熱和伸展四肢；運動后立即補充水分，防止脫水。運動時應穿插熱身和休息，以防止身體負荷過重。（2）運動時應有家庭成員陪伴。為了GDM 孕婦的安全，GDM 孕婦的家屬應在運動過程中陪同。防止事故發(fā)生。研究指出，有運動習慣的女性在懷孕期間的活動水平更高，且孕婦的活動水平與配偶支持呈正相關[20]。這表明配偶提供的社會支持非常強大。因此，在GDM 孕婦與醫(yī)護人員制訂抗阻力運動計劃、實施運動處方時，應由其配偶陪同，發(fā)揮鼓勵和監(jiān)督作用，提高孕婦的運動意識和執(zhí)行力。（3）及時發(fā)現(xiàn)和處理不適癥狀。孕婦應在醫(yī)護人員的指導下，根據(jù)自身情況進行適當?shù)倪\動。有運動禁忌證和其他產(chǎn)科并發(fā)癥的GDM 患者不建議進行抗阻力運動。要遵循循序漸進的原則，運動量要逐步增加。同時，密切監(jiān)測孕婦的心率和胎心率，防止不適癥狀和不良事件的發(fā)生。如果在運動中出現(xiàn)腹痛、陰道異常出血、陰道分泌物、持續(xù)過度呼吸短促、頭暈、胸悶和疼痛，應立即停止運動并尋求醫(yī)療幫助。另外，運動時應隨身攜帶糖果和餅干等食物，如低血糖，可立即食用。GDM 孕婦單獨運動時，應隨身攜帶可確認身份信息的手鏈或卡片，防止出現(xiàn)不適癥狀時救援人員快速獲取孕婦信息?；加蠫DM 的孕婦應盡量避免在阻力運動中損傷皮膚。因為孕婦血糖過高，皮膚一旦受損，就更難愈合。詳細記錄每次運動前后血糖和體質(zhì)量的變化，以便醫(yī)護人員修改運動方案，保持有效的運動干預。（4）醫(yī)務人員要嚴格掌握抗阻力運動的適應證和禁忌證，向孕婦及其家屬講解抗阻力運動的原理，并進行有效溝通，幫助群體合理安排運動時間，實現(xiàn)最佳運動證據(jù)從醫(yī)務人員轉(zhuǎn)移到孕婦身上，提高孕婦的健康效果。

綜上所述，抗阻力運動聯(lián)合有氧運動可有效改善妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局。本研究因時間和條件所限，干預時間比較短，且樣本量較小，今后需要在延長干預時間、擴大樣本量和多中心合作方面進行深入研究。