張彬 劉輝

學(xué)科是醫(yī)教科管的承載，是醫(yī)院救治能力和核心競爭力的重要體現(xiàn)。我國醫(yī)療救治體系、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)依然存在一些短板與不足，需加強(qiáng)重大疫情救治相關(guān)學(xué)科建設(shè)，特別是急需的重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、麻醉等專業(yè)學(xué)科建設(shè)[1]。婦幼保健機(jī)構(gòu)是提供生育全過程服務(wù)的主戰(zhàn)場，學(xué)科體系建設(shè)不完善，導(dǎo)致各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的綜合救治能力比較薄弱。諸多筆者主要從如何提升婦幼保健院救治能力角度進(jìn)行討論，鮮有從學(xué)科體系角度對婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力進(jìn)行客觀評價，缺少對救治能力的關(guān)鍵影響因素作系統(tǒng)性分析。學(xué)科建設(shè)是保障婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)職能、突出專業(yè)優(yōu)勢、提升文化軟實力的基礎(chǔ)[2]，是決定不同婦幼保健院機(jī)構(gòu)軟實力建設(shè)差距的根本要素[3]。本研究基于學(xué)科體系對婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力進(jìn)行探索，挖掘其關(guān)鍵影響學(xué)科，為衛(wèi)生行政部門和各婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究周期2020年1月—2021年12月，選擇A 省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體緊密合作的 77 所婦幼保健機(jī)構(gòu)為研究對象。其中，省級1 所，市級16 所，縣級市7 所，縣級34 所，區(qū)級19 所。三級5 所，二級12 所，一級9 所，未分級51 所，并通過調(diào)查問卷收集 2020年1月—2021年7月的數(shù)據(jù)，建立了A 省各級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置及醫(yī)療服務(wù)救治能力現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源 依托A 省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體和省產(chǎn)科質(zhì)控中心及危重孕產(chǎn)婦救治中心[4]，對A 省16 個地市77 所婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系建設(shè)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。

1.2.2 評價指標(biāo)選取 主要參考《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》《國家三級婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》《國家三級和二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2016 版》和《國家婦幼保健機(jī)構(gòu)績效考核辦法》等[5]國內(nèi)相關(guān)政策文件和國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料提供的指標(biāo)，由課題組成員共同設(shè)計，結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果，形成11 個學(xué)科設(shè)置評價體系。見表1。

表1 婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力學(xué)科評價指標(biāo)

1.2.3 熵權(quán)TOPSIS 法 本研究采用熵權(quán)TOPSIS 方法對A省婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系進(jìn)行綜合評價。傳統(tǒng)的賦權(quán)方具有一定的主觀隨意性，對評價結(jié)果的有效性產(chǎn)生一定影響，采用熵權(quán)TOPSIS 方法則能夠有效解決這一問題。

熵權(quán)TOPSIS 方法是熵權(quán)法與TOPSIS 法的結(jié)合運用。運用該方法可以有效避免主觀因素的干擾[6]，從而使評價結(jié)果更為科學(xué)和客觀[7]?；陟貦?quán)TOPSIS 方法可以較為客觀、靈活地開展研究對象的評價[8-9]，已經(jīng)被廣泛運用于衛(wèi)生、工程、經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域。

熵權(quán)TOPSIS 方法計算主要步驟。第1 步是使用熵權(quán)法計算權(quán)重值，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)得到新數(shù)據(jù)；第2 步是使用新數(shù)據(jù)進(jìn)行TOPSIS 法分析，確定評價指標(biāo)并確保評價指標(biāo)同為正向趨勢（值越大越好）；第3 步計算D+、D-和C 值，D+和D-分別表示評價對象與正負(fù)理想解的距離；計算C 表示評價對象與最優(yōu)方案的接近程度，C 值越大說明越接近最優(yōu)方案，針對C 值進(jìn)行排序。熵權(quán)TOPSIS 法具體步驟參見杜新新[10]的論著。

2 結(jié)果

2.1 各級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置

被調(diào)查的5 所三級婦幼保健院均開設(shè)婦產(chǎn)科、兒科、急診科、OICU 和NICU。其中設(shè)置外科、PICU、急救專家組的婦幼保健院只有4 所，三級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置基本比較齊全，重視各類重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)。隨著等級的降低，學(xué)科設(shè)置逐漸減少。尤其一級婦幼保健機(jī)構(gòu)中各類重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置基本空白。見表2。

表2 各級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置[例（%）]

2.2 各級婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力評價指標(biāo)權(quán)重

表3顯示，通過熵權(quán)法計算11 個學(xué)科信息熵值、信息效用值和權(quán)重系數(shù)，按照權(quán)重系數(shù)大小進(jìn)行排序，PICU 權(quán)重最高為0.294，婦科權(quán)重最低為0.003，可見各學(xué)科的權(quán)重存在一定的差異。

表3 熵權(quán)法計算學(xué)科權(quán)重結(jié)果排序

2.3 各級婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力綜合評價

表4顯示，利用熵權(quán)法后加權(quán)生成的數(shù)據(jù)進(jìn)行TOPSIS 分析評價，得出三級、二級、一級和未分級的婦幼保健機(jī)構(gòu)正理想解距離D+、負(fù)理想解距離D-和相對接近度C，并對相對接近度C 值進(jìn)行排序，綜合救治能力評價結(jié)果排序結(jié)果也是三級、二級、一級和未分級。

表4 TOPSIS 評價不同等級醫(yī)院計算結(jié)果

3 討論

3.1 研究方法選擇

熵權(quán)法是以評價對象指標(biāo)數(shù)據(jù)的變異幅度或所能提供信息量大小為依據(jù)確定權(quán)重值或大小的客觀賦權(quán)法[11]。利用熵權(quán)法來確定各級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科權(quán)重系數(shù)也是符合熵權(quán)的基本思想。不同等級的婦幼保健院學(xué)科設(shè)置不同，體現(xiàn)出來的救治能力水平必然會存在一定的差異。通過熵權(quán)TOPSIS 一系列的數(shù)值統(tǒng)計和模型計算也佐證了理論結(jié)果，也是相對比較精確的結(jié)論。

3.2 體現(xiàn)救治能力的學(xué)科選擇

體現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力的學(xué)科選擇標(biāo)準(zhǔn)，一是根據(jù)各級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系設(shè)置的現(xiàn)狀；二是結(jié)合婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能定位，與所承擔(dān)的臨床與保健任務(wù)相結(jié)合；三是根據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置調(diào)查結(jié)果。婦幼保健院婦產(chǎn)科、兒科建設(shè)是基本保障，內(nèi)外科、急診科及ICU 建設(shè)是多學(xué)科診療的重要基礎(chǔ)，也是救治能力的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)檢驗、影像等學(xué)科是反映醫(yī)院綜合救治能力與技術(shù)水平的主要醫(yī)療平臺學(xué)科[12]，考慮醫(yī)技學(xué)科作為臨床學(xué)科的輔助科室，開展臨床業(yè)務(wù)的保健機(jī)構(gòu)，醫(yī)技科室設(shè)置基本比較齊全，故本研究未能將醫(yī)技學(xué)科納入評價體系。

3.3 多學(xué)科救治能力薄弱

被調(diào)查的77 家婦幼保健機(jī)構(gòu)主要由大保健組成的大?？菩【C合模式。學(xué)科設(shè)置符合婦幼保健機(jī)構(gòu)以保健為中心的婦幼工作方針；新生兒科、內(nèi)外科和重癥監(jiān)護(hù)等占比較少，多學(xué)科診療模式基本沒有形成[13]。學(xué)科建設(shè)是優(yōu)質(zhì)婦幼保健院共同優(yōu)勢，是實現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路。OICU 是改善產(chǎn)科危重癥患者結(jié)局的重要措施[14]，三級婦幼保健機(jī)構(gòu)具有較為完善的臨床與保健體系，設(shè)置了各類ICU，一級及以下婦幼保健機(jī)構(gòu)整體救治服務(wù)能力相對較弱，提升基層婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力，保障危重孕產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療安全，勢在必行。

3.4 學(xué)科指標(biāo)權(quán)重

各類ICU 和急診科權(quán)重較高，體現(xiàn)了婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力水平。評價結(jié)果顯示，三級婦幼保健機(jī)構(gòu)綜合評價值最高，一級和未分級的綜合評價值較低，說明學(xué)科體系指標(biāo)權(quán)重與各級婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力綜合評價相符合，與各級婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力實際情況也是相符合的。

3.5 對策

3.5.1 發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體學(xué)科優(yōu)勢 省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體作為婦幼保健機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院的紐帶，為醫(yī)聯(lián)體成員單位搭建了多學(xué)科診療、急診急救以及雙向轉(zhuǎn)診等平臺。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體平臺學(xué)科與人才優(yōu)勢，能填補(bǔ)婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置空缺或?qū)W科建設(shè)能力不足，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索建立雙向轉(zhuǎn)診救治體系，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)危急重癥患者轉(zhuǎn)運綠色通道，為母嬰安全提供安全保障。

3.5.2 組建多學(xué)科救治專家團(tuán)隊 多學(xué)科診療模式對于提高患者診斷準(zhǔn)確率和生存率具有重要意義[15]?；谑∈锌h三級危重孕產(chǎn)婦救治中心，組建各級婦幼保健機(jī)構(gòu)多學(xué)科救治專家團(tuán)隊，納入省級救治中心統(tǒng)一管理，填補(bǔ)各級保健機(jī)構(gòu)多學(xué)科設(shè)置不足問題，為交叉型跨院區(qū)學(xué)科人才提供一體化救治平臺，實現(xiàn)不同院區(qū)的多學(xué)科團(tuán)隊合作機(jī)制的流暢運轉(zhuǎn)，充分保障婦幼保健機(jī)構(gòu)危重孕產(chǎn)婦和新生兒安全。

3.5.3 提升臨床專科能力水平 重點學(xué)科建設(shè)是保障婦幼保健院公共服務(wù)能力的根本，婦幼保健機(jī)構(gòu)重點學(xué)科建設(shè)缺乏高端人才引領(lǐng)，學(xué)科建設(shè)缺乏正確方向把控。在加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)的同時，要不斷強(qiáng)化?？迫瞬抨犖榻ㄔO(shè)和交叉人才培養(yǎng)，重點加強(qiáng)OICU 人才培養(yǎng)，可彌補(bǔ)產(chǎn)科和ICU 相關(guān)救治知識的不足[16]，優(yōu)化急診急救人才供給結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大婦幼保健機(jī)構(gòu)人才供給數(shù)量，培養(yǎng)和引進(jìn)高層次人才，創(chuàng)新人才發(fā)展環(huán)境。

3.5.4 健全各級婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系 我國婦幼保健資源總量雖上升，但衛(wèi)生資源投入和配置不平衡的問題仍然存在[17]。婦幼衛(wèi)生工作方針決定了婦幼保健機(jī)構(gòu)具有保健與臨床、個體與群體、預(yù)防與治療等特點，按照《各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》健全學(xué)科體系，尤其圍繞生育全過程服務(wù)和全生命周期構(gòu)建婦幼保健大學(xué)科群，加強(qiáng)臨床救治與康復(fù)保健整合力度，圍繞產(chǎn)科建立急診急救綜合學(xué)科群和多學(xué)科診療團(tuán)隊，全面提升婦幼保健院專業(yè)服務(wù)水平和保障能力。

綜上所述，本研究針對學(xué)科體系測算出的權(quán)重值與各級婦幼保健機(jī)構(gòu)救治能力綜合評價實際情況基本相符合。在基本學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)上，提升婦幼保健機(jī)構(gòu)的救治能力關(guān)鍵要提升其多學(xué)科、急診科及重癥監(jiān)護(hù)室等建設(shè)，才能強(qiáng)化婦幼保健機(jī)救治能力，深化婦幼生育全過程服務(wù)，推進(jìn)婦幼保健高質(zhì)量發(fā)展。