錢林惠 陳新利 吳 暉

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是在無飲酒、肝炎病毒感染等的情況下，由于肝臟脂肪沉積過多而引起的一系列代謝性疾病。NAFLD是較常見的肝臟疾病，其與肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征密切相關(guān)，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為25%，并呈逐年升高趨式[1-2]。目前NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有學(xué)者提出“多重平行打擊假說”，其認(rèn)為人體生理節(jié)律紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群失調(diào)、膽汁酸代謝紊亂及營養(yǎng)狀況不佳等共同促進(jìn)了NAFLD的發(fā)生和進(jìn)展[3]。目前尚無治療NAFLD的特效藥，改變生活方式、減輕體質(zhì)量仍是有效的干預(yù)方法，然而僅有不足10%的患者能堅(jiān)持減重干預(yù)達(dá)標(biāo)[4]。許多研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群通過多條途徑促進(jìn)NAFLD的發(fā)病，這為治療NAFLD提供了新思路[5-6]。此外，有薈萃（Meta）分析已證實(shí)調(diào)節(jié)患者的腸道菌群可改善NAFLD相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，延緩NAFLD的進(jìn)展，可有效治療NAFLD[7]。然而，腸道菌群的影響因素繁多，以腸道菌群為靶點(diǎn)治療NAFLD仍是研究的難點(diǎn)。本文就腸道菌群的影響因素，腸道菌群紊亂參與NAFLD發(fā)病的機(jī)制，以及以腸道菌群為靶點(diǎn)的NAFLD治療方法的研究進(jìn)展作一綜述，以期為NAFLD的治療提供參考。

1 腸道菌群紊亂參與NAFLD發(fā)病的機(jī)制

1.1 NAFLD患者的腸道菌群特點(diǎn)

健康成人的腸道細(xì)菌種類多達(dá)1 000種以上[8]，在生理情況下，腸道菌群之間相互制衡，形成動態(tài)平衡，共同維持機(jī)體的健康。由于“肝-腸軸”的存在，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可通過門靜脈進(jìn)入肝臟，肝臟結(jié)構(gòu)功能改變也會導(dǎo)致腸道菌群改變。NAFLD患者存在不同程度的腸道菌群紊亂，其特點(diǎn)為擬桿菌門數(shù)量減少，厚壁菌門數(shù)量增加，但隨著疾病的進(jìn)展，腸道菌群改變會有個體差異[9]。Li等[10]的Meta分析納入了15項(xiàng)NAFLD與腸道菌群的相關(guān)研究（n＝1 265），其中NAFLD患者577例，健康對照者688名，結(jié)果顯示NAFLD組糞便中大腸桿菌、普氏菌、鏈球菌的豐度較健康對照組升高。然而，Tsai等[11]的研究納入了50例經(jīng)肝臟活體組織病理檢查確診為NAFLD的成年患者，16SrRNA測序結(jié)果顯示，NAFLD患者糞便中擬桿菌門/厚壁菌門比值升高，這與前述研究結(jié)論不符，并首次發(fā)現(xiàn)NAFLD患者糞便中瘤胃球菌顯著減少。研究報道的NAFLD患者的腸道菌群特征存在差異，可能是由于NAFLD患者腸道菌群的變化與BMI、年齡、種族、地域、生活方式等相關(guān)，未來還需進(jìn)行大樣本研究揭示其機(jī)制。

1.2 腸道菌群紊亂與NAFLD有關(guān)

闡明腸道菌群參與NAFLD發(fā)病的機(jī)制，才能提高NAFLD的療效。研究表明紊亂的腸道菌群通過自身成分[如脂多糖（LPS）]及其代謝產(chǎn)物[如短鏈脂肪酸（SCFA）、膽汁酸（BA）、內(nèi)源性乙醇、膽堿、吲哚等]的改變，共同促進(jìn)NAFLD的發(fā)病[12-13]。大量研究探討了這些組分參與NAFLD發(fā)病的分子機(jī)制，結(jié)論存在差異，現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展簡要?dú)w納如下，見表1。

表1 腸道菌群參與NAFLD發(fā)病的機(jī)制

2 腸道菌群與NAFLD治療

腸道菌群紊亂在NAFLD發(fā)病中的作用提示可通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療NAFLD。調(diào)節(jié)腸道菌群的方式包括補(bǔ)充益生菌、益生元和合生元，糞便微生物群移植（FMT），應(yīng)用抗生素、中草藥等[20]。

2.1 益生菌、益生元和合生元

益生菌是對人體有益的活性微生物培養(yǎng)物，目前被研究得較多的益生菌是乳桿菌和雙歧桿菌。Xue等[21]的研究顯示，益生菌干預(yù)組大鼠的血清中LPS和炎性細(xì)胞因子水平、肝臟中TLR4表達(dá)水平均比NAFLD模型組降低；此外，益生菌干預(yù)組的肝臟脂肪變性和炎性細(xì)胞浸潤程度也較NAFLD模型組減輕，推測益生菌可能通過抑制LPS/TLR4信號通路降低腸道通透性，抑制內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟，從而延緩NAFLD的進(jìn)展。Lee等[22]的研究表明，與西方飲食組（飼喂高脂肪、高果糖和高膽固醇食物）大鼠相比，乳酸乳球菌組大鼠的肝臟濕重/體質(zhì)量比值有所降低，且乳酸乳球菌可防止鼠傷寒沙門菌誘導(dǎo)的腸黏膜損傷。

益生元是一類可選擇性促進(jìn)腸道內(nèi)部分有益菌生長且不被消化的物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，具有代表性的益生元包括低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖和菊粉等[23]。Bomhof等[24]的隨機(jī)對照試驗(yàn)納入14例經(jīng)肝臟活體組織病理檢查診斷為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患者，試驗(yàn)組給予低聚果糖口服治療（8 g/d持續(xù)治療12周，隨后16 g/d持續(xù)治療24周），結(jié)果顯示，與接受同等熱量飲食的安慰劑組相比，低聚果糖組患者腸道中放線菌門和雙歧桿菌屬的相對豐度增高，梭菌屬占比降低，并且肝臟脂肪變性程度和總體疾病活動評分均明顯降低。

合生元是益生菌和益生元的混合制劑，既可發(fā)揮益生菌調(diào)節(jié)菌群的作用，又可增加益生菌的數(shù)量，使其調(diào)節(jié)菌群的作用更持久。Scorletti等[25]的雙盲試驗(yàn)納入了104例NAFLD患者，給予合生元組（n＝55）合生元制劑（口服低聚果糖，每日2次，每次4 g，加動物雙歧桿菌亞種乳桿菌BB-12）治療10～14個月，發(fā)現(xiàn)合生元組的糞便樣本中雙歧桿菌和糞桿菌的比例較安慰劑組升高，但肝臟脂肪含量和肝纖維化無明顯變化。由于該研究僅應(yīng)用了一種益生菌和一種益生元，故該結(jié)果并不能確定合生元對NAFLD無效。一項(xiàng)Meta分析納入了15項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共782例NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充合生元可顯著降低NAFLD患者的氨基轉(zhuǎn)移酶和血脂水平[7]。

2.2 FMT

FMT是通過鼻胃管、結(jié)腸鏡、膠囊或聯(lián)合這些方法，將健康供體的糞便移植至受體的消化道，移植的有益菌可代謝未吸收的糖或難以消化的碳水化合物，將多糖轉(zhuǎn)化為單糖，最終轉(zhuǎn)化為醋酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽等SCFA，可作為有益菌增殖的調(diào)節(jié)劑[26]。1958年FMT用于治療偽膜性結(jié)腸炎就顯示出較好的療效[27]，近年來用于治療NAFLD經(jīng)濟(jì)有效，具有較好的臨床前景[28]。Craven等[29]的研究納入了21例NAFLD患者，隨機(jī)分為同種異體FMT組（n＝15）和自體FMT組（n＝6），使用內(nèi)鏡將供體糞便遞送至十二指腸遠(yuǎn)端，6周后2組穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和基于磁共振成像（MRI）的肝臟質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（PDFF）無明顯改善；但基線時小腸通透性增高（n＝7）的患者在同種異體FMT后6周，其小腸通透性顯著降低。由于糞便微生物群中除了有益菌外，可能還包含病毒、真菌等，故理論上FMT存在安全隱患。Defilipp等[30]報道了2例患者接受 FMT后發(fā)生產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌血癥，其中1例患者死亡。因此，進(jìn)行FMT治療時應(yīng)注意避免不良事件的發(fā)生。

2.3 抗生素及中草藥

利福昔明是利福霉素的半合成衍生物，口服不吸收，為腸道廣譜抗生素，可殺滅腸道內(nèi)病原體，抑制腸道菌群過度生長，并可調(diào)節(jié)膽汁酸等，從而發(fā)揮治療NAFLD的作用[31]。中草藥作用于不同的靶點(diǎn)，如修復(fù)腸黏膜屏障、促進(jìn)益生菌定植，清除有害物質(zhì)等來治療NAFLD，目前已被研究證實(shí)有明確療效的中草藥包括小檗堿、黃連素、白藜蘆醇和何首烏等[32-33]。

3 腸道菌群的影響因素

3.1 飲食

環(huán)境（如季節(jié)、地域等）驅(qū)動的飲食變化會引起腸道菌群改變，其機(jī)制是飲食中營養(yǎng)成分改變使腸道菌群的組成發(fā)生變化，進(jìn)而影響NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。NAFLD患者的飲食干預(yù)模式包括低脂和低碳水化合物飲食、地中海飲食、控制高血壓飲食等。研究表明機(jī)體攝入過多脂肪、果糖后，腸道菌群中擬桿菌門數(shù)量減少，而厚壁菌門和變形菌門數(shù)量增多，使腸道內(nèi)LPS生成增多，腸道通透性增高，并使進(jìn)入肝臟的內(nèi)毒素增多，進(jìn)而加重NAFLD的病情[34]。長期攝入高蛋白飲食會使鏈球菌、大腸桿菌、志賀菌和腸球菌數(shù)量增多，而有益的糞桿菌和瘤胃球菌數(shù)量減少，也會加重NAFLD的病情[35]。Li等[36]采用四氯化碳（CCl4）誘導(dǎo)以制備小鼠肝纖維化模型，經(jīng)H-E染色發(fā)現(xiàn)，與飼喂橄欖油的小鼠相比較，飼喂小麥纖維、抗性麥芽糊精的小鼠的回腸絨毛更長，絨毛結(jié)構(gòu)更完整，腸道擬桿菌門/厚壁菌門比值升高，血清中促炎因子（如TNF-α、IL1-β和IL-6）水平降低，可緩解CCl4誘導(dǎo)的小鼠的肝纖維化。由蔬菜、水果、五谷雜糧、深海魚類等構(gòu)成的地中海飲食中含較高比例的膳食纖維，在減少熱量攝入的同時，還能調(diào)節(jié)腸道菌群，目前是歐洲NAFLD指南飲食干預(yù)的首選[37]。由此可見，減少脂肪、糖類及蛋白質(zhì)的攝入，增加膳食纖維的攝入有益于改善NAFLD患者的腸道菌群紊亂。但對于特殊人群（如孕婦、兒童及營養(yǎng)不良者），應(yīng)根據(jù)其自身營養(yǎng)需求給予個體化營養(yǎng)飲食。除調(diào)整飲食的營養(yǎng)成分外，進(jìn)食方式也會影響NAFLD。有研究發(fā)現(xiàn)，間歇性斷食有利于NAFLD治療，連續(xù)禁食時間＞16 h可明顯改善胰島素抵抗[38]。因此，在合適的時間進(jìn)食，并且調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)在NAFLD干預(yù)中尤為重要。

3.2 維生素D

維生素D屬于甾體激素，在人體內(nèi)以活性形式1，25（OH）2D3發(fā)揮作用，其在調(diào)節(jié)鈣的穩(wěn)態(tài)和新陳代謝中至關(guān)重要。維生素D與其受體（VDR）結(jié)合后，再與類視黃醇X受體（RXR）結(jié)合，形成復(fù)合體參與基因轉(zhuǎn)錄。VDR在正常肝臟中的表達(dá)水平不高，但在小腸遠(yuǎn)端呈高表達(dá)，其與修復(fù)腸道緊密連接、維持腸道菌群平衡相關(guān)。Arai等[39]的研究納入了229例經(jīng)肝臟活體組織病理檢查確診的NAFLD患者，多因素logistic分析結(jié)果顯示，NAFLD患者的血清1，25（OH）2D3水平與肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)。Zhang等[40]采用高脂飲食（12周）誘導(dǎo)以制備NAFLD大鼠模型，給予模型大鼠腹腔注射 1，25（OH）2D3（5 μg/kg，每周2次），發(fā)現(xiàn)維生素D可通過增高乳桿菌的相對豐度來修復(fù)高脂飲食誘導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)，其機(jī)制可能是維生素D抑制了細(xì)胞焦亡的發(fā)生。目前對于不同的個體需要補(bǔ)充的維生素D劑量尚無標(biāo)準(zhǔn)。未來還需要進(jìn)行多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)來探究維生素D與NAFLD患者腸道菌群的關(guān)系，為NAFLD的治療提供新思路。

3.3 腸道生物鐘

腸道生物鐘與腸道菌群相互影響。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，線粒體是調(diào)節(jié)兩者的樞紐，線粒體起源于細(xì)菌，因此細(xì)菌產(chǎn)物可能直接與線粒體相互作用，從而改變腸道生物鐘，其機(jī)制可能是線粒體融合分裂過程依賴于動力相關(guān)蛋白1（Drp1）及其磷酸化狀態(tài)，磷酸化的Drp1可促進(jìn)線粒體融合，并且Drp1以晝夜節(jié)律依賴性方式磷酸化，從而調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律[41]。另有研究結(jié)果顯示，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物通過調(diào)節(jié)組蛋白去乙酰化酶3（HDAC3）而表現(xiàn)出腸道菌群的晝夜節(jié)律性[42]。此外，睡眠不足和夜間頻繁覺醒均與腸道菌群失調(diào)相關(guān)，可能會引起小腸細(xì)菌過度生長，進(jìn)而加重NAFLD的病情[43]。2021年韓國的一項(xiàng)針對年輕人群的睡眠與NAFLD關(guān)系的前瞻性隊(duì)列研究（n＝143 306）結(jié)果顯示，隨訪4年后睡眠時間縮短（睡眠時間≤7 h）會增高NAFLD的發(fā)病風(fēng)險和加重病情，但該研究未涉及腸道菌群[44]。目前關(guān)于生物鐘與NAFLD患者腸道菌群關(guān)系的研究報道較少，未來需要開展大規(guī)模的臨床研究。

4 結(jié)語

目前NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，隨著宏基因測序技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已證實(shí)腸道菌群紊亂可促進(jìn)NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。補(bǔ)充益生菌、益生元或合生元，以及應(yīng)用FMT、抗生素和中草藥等對于NAFLD有一定的療效。然而，腸道菌群受多種因素（如營養(yǎng)成分、維生素D缺乏及晝夜節(jié)律紊亂等）的影響。因此，在外源性調(diào)整腸道菌群的同時，還應(yīng)提高膳食纖維及維生素D的攝入量，并保持規(guī)律且充足的睡眠，以提高NAFLD的療效。未來還需進(jìn)行臨床試驗(yàn)進(jìn)一步揭示腸道菌群與NAFLD的關(guān)系，有助于NAFLD的個體化治療。