馬曉瑩 朱芳麗 喬 紅 劉 燁 楊 悅 韓俊嶺

重癥急性胰腺炎（SAP）的進展迅速，預(yù)后較差，病死率較高[1]。目前SAP的發(fā)病機制尚未完全闡明，有研究指出胰腺細胞中酶原顆粒內(nèi)儲存的特定胰蛋白酶原過早激活在SAP發(fā)病中起著重要作用[2]。胰腺腺泡細胞損傷使胰酶提前激活而導致胰腺自身消化，這標志著急性胰腺炎（AP）的發(fā)生。在AP的進展過程中，酶的消化、組織壞死和炎性反應(yīng)相互促進，形成病理性交互式放大效應(yīng)[3]。由此推測，腺泡細胞相關(guān)分子及炎性細胞因子可能是潛在的SAP特異性分子標志物。探究這些特異性分子標志物與SAP的關(guān)系，對于優(yōu)化治療方案和改善預(yù)后具有重要意義。

既往研究指出，AP患者血清糖蛋白-2α （GP-2α）的表達水平升高[4]；此外，在膿毒癥和炎癥性腸病患者中可見S100鈣結(jié)合蛋白A12（S100A12）高表達[5-6]。在內(nèi)溶酶體-自噬溶酶體系統(tǒng)中，胰泡細胞異常自噬可導致胰蛋白酶激活，從而加重病情，而微管相關(guān)蛋白1輕鏈3（MAP1-LC3）作為自噬信號通路中必不可少的蛋白，在這一過程中起著重要作用[7]。SAP發(fā)病過程中伴有胰腺內(nèi)分泌功能損傷，表現(xiàn)為血糖升高，而血糖紊亂是SAP重要的生理和病理過程[8]。肌醇六磷酸激酶1（IP6K1）可以調(diào)控胰島素分泌，從而改善胰島素抵抗。研究表明，下調(diào)IP6K1表達能夠使小鼠免受高脂飲食誘導的肥胖和胰島素抵抗影響[9]。以上研究提示血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1可能參與了胰腺功能障礙的發(fā)生和發(fā)展過程，但目前關(guān)于上述指標與SAP預(yù)后關(guān)系的報道較少。本研究檢測了血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1的表達水平，并探究其對SAP患者預(yù)后的預(yù)測效能，以期為改善SAP患者的預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年2月至2021年10月秦皇島市第一醫(yī)院收治的148例SAP患者作為研究對象。其中男性108例，女性40例，年齡20～65歲，平均年齡為（56.28±10.38）歲。按照《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》[10]（下文簡稱SAP指南）的要求給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶等常規(guī)治療；同時給予營養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等；必要時行血液透析、機械通氣等器官支持治療，并根據(jù)患者病情給予手術(shù)治療。

納入標準：（1）符合SAP指南[10]中的診斷標準，經(jīng)臨床綜合判斷確診；（2）年齡18～70歲；（3）初次診斷。排除標準：（1）慢性胰腺炎；（2）合并胰腺癌；（3）并發(fā)其他病毒、支原體等感染性疾病。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號2021Q37）。

1.2 臨床資料采集

收集患者入院時的臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病至入院時間、BMI、病因（膽源性、非膽源性）、合并疾病（糖尿病、高血壓和冠心?。⑽鼰熓?、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）評分等。糖尿病，指既往診斷為糖尿病和（或）入院后多次測量空腹血糖≥7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；高血壓，指收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；冠心病，指既往經(jīng)冠狀動脈造影確診。吸煙史，指吸煙≥5支/d，持續(xù)1年以上。APACHE Ⅱ，由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分組成，總分72分，分值越高表示病情越嚴重[11]。MCTSI評分，根據(jù)胰腺壞死、胰腺炎性反應(yīng)、并發(fā)癥綜合評定，總分10分，分值越高表示病情越嚴重[12]。

患者入院時抽取外周靜脈血5 mL，以1 500 r/min離心10 min（離心半徑為14.5 cm），分離血清，取上清液置于-80 ℃冰箱中待檢。采用ELISA法檢測血 清 S100A12、GP-2α、MAP1-LC3、IP6K1， 以 及脂肪酶（LPS）、血鈣、血尿素氮（BUN）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的表達水平。使用血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)（WBC）。

1.3 預(yù)后判斷

參照SAP指南[10]，判斷患者的預(yù)后情況：隨訪結(jié)果顯示經(jīng)治療后患者癥狀及體征顯著改善，血尿淀粉酶水平顯著下降或恢復(fù)正常，影像學檢查結(jié)果顯示胰腺恢復(fù)正常，判斷為預(yù)后良好（設(shè)為預(yù)后良好組）；隨訪結(jié)果顯示患者癥狀、體征、血尿淀粉酶水平及影像學檢查結(jié)果均未見顯著改善，出現(xiàn)多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭（ARF）、休克和消化道出血等，或患者死亡，判斷為預(yù)后不良（設(shè)為預(yù)后不良組）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料先予以正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用多因素logistic回歸模型分析影響SAP預(yù)后的危險因素。采用ROC曲線評估血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1單獨及聯(lián)合檢測對SAP預(yù)后的判斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

參照SAP指南[10]對患者進行治療后，隨訪結(jié)果顯示有104例患者預(yù)后良好；此外，有4例死亡，有40例發(fā)生并發(fā)癥（MOF、ARDS、休克和消化道出血），共計44例患者預(yù)后不良。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床資料比較

2組年齡、性別、BMI、病因、合并疾病、吸煙史、發(fā)病至入院時間、入院時APACHE Ⅱ評分、入院時MCTSI評分、手術(shù)治療、WBC、BUN、血鈣、LPS、CRP水平的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。預(yù)后不良組入院時血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1的表達水平均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床資料比較

2.3 影響SAP患者預(yù)后的危險因素分析

將表1中差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的指標作為自變量，將患者預(yù)后情況作為因變量，納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示MAP1-LC3（OR＝151.849，95%CI：15.578～1 480.156）、IP6K1（OR＝3.035，95%CI：1.477～6.233）、GP-2α（OR＝1.819，95%CI：1.200～2.758）和 S100A12（OR＝1.016，95%CI：1.008～1.024）均為影響SAP患者預(yù)后的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表2、表3。

表2 相關(guān)因素賦值

表3 SAP患者預(yù)后影響因素的logistic回歸模型分析

2.4 血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1預(yù)測SAP患者預(yù)后的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，4項聯(lián)合檢測結(jié)果預(yù)測SAP患者預(yù)后的AUC為0.947（95%CI：0.905～0.988），均大于單獨檢測（P均＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1單項及聯(lián)合檢測預(yù)測SAP患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

SAP是消化系統(tǒng)的常見危重癥之一，在病程后期可能發(fā)生由全身炎癥反應(yīng)綜合征所致的多器官功能不全或衰竭等嚴重并發(fā)癥，導致患者病死率居高不下[13]。研究表明，酶原顆粒中儲存的酶原，特別是胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)過早激活在SAP的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用[14]。腺泡細胞損傷導致酶原分泌和代謝的極性受損是SAP進展的病理學基礎(chǔ)，探尋能夠準確反映這一過程的生物標志物以預(yù)測患者的預(yù)后情況，從而為其選擇合適的臨床治療方案，已成為目前的研究熱點。

既往研究報道，胰腺自溶是引起SAP病理反應(yīng)的重要機制，這一過程會誘導GP-2等胰腺內(nèi)酶原顆粒大量釋放GP-2α，從而加重胰腺損傷[15]。陳廣生等[16]的研究表明，GP-2α可能作為AP的新型生物標志物。MAP1-LC3作為自溶信號通路的相關(guān)蛋白，已被證實是胰腺癌預(yù)后不良的獨立危險因素[17]。研究發(fā)現(xiàn)，AP模型小鼠中自噬泡數(shù)量增加，自噬相關(guān)標志物LC3-Ⅱ表達水平升高[18]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清GP-2α和MAP1-LC3的表達水平顯著高于預(yù)后良好組，這提示GP-2α和MAP1-LC3可能參與了SAP的發(fā)生和發(fā)展過程，其機制可能與GP-2α和MAP1-LC3可以調(diào)控自噬體形成，增強胰腺組織的自身消化作用，從而促進AP病情進展有關(guān)。

SAP患者的外周血中性粒細胞活化明顯，而S100A12主要表達于中性粒細胞，可通過上調(diào)血管內(nèi)皮細胞黏附分子表達，增強炎性細胞的趨化作用，從而參與類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展過程[19-20]。研究表明，SAP模型小鼠血清S100A12的表達水平升高，且與胰腺組織病理改變程度呈正相關(guān)[21]。李治國[22]的研究指出，AP患者血清S100A12的表達水平升高，且與患者病情嚴重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清S100A12的表達水平顯著高于預(yù)后良好組，這提示S100A12與SAP患者的預(yù)后有關(guān)，其機制可能為S100A12可以促進炎性因子的激活和趨化，導致病情加重，從而影響患者預(yù)后。研究表明，中性粒細胞中IP6K1可生成IP7細胞膜上的Ptd InsP3，競爭性結(jié)合蛋白激酶B，從而阻斷蛋白激酶B的膜轉(zhuǎn)位，調(diào)控中性粒細胞功能[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，IP6K1基因敲除小鼠的蛋白激酶B信號激活，可增高小鼠對胰島素的敏感度[24]。在SAP的發(fā)生和發(fā)展過程中，胰腺損傷可影響胰島素分泌，檢測IP6K1水平或可為SAP的預(yù)后預(yù)測提供一定幫助。本研究結(jié)果顯示，血清IP6K1是影響SAP患者預(yù)后的獨立危險因素，其機制可能與IP6K1在機體內(nèi)具有調(diào)控胰島素分泌的作用有關(guān)。此外，本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1表達水平均對SAP患者預(yù)后具有一定預(yù)測價值，且4項聯(lián)合檢測預(yù)測SAP患者預(yù)后的效能較單獨檢測更高。

綜上所述，血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1聯(lián)合檢測可準確預(yù)測SAP患者的預(yù)后情況，這可能成為SAP治療的一個新方向。本研究存在一定的不足，如樣本量較少，且未能動態(tài)檢測血清GP-2α、S100A12、MAP1-LC3和IP6K1表達水平變化對SAP患者預(yù)后的影響，有待今后進一步擴大樣本量深入研究。臨床工作中可根據(jù)上述因子表達水平變化情況制定合適的治療方案，以預(yù)防局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。