馮詩(shī)雨，任 路，李莫愁，孫 宇

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110033)

癡呆，又稱(chēng)呆病，“健忘”“多忘”皆為本病論述[1]。老年癡呆即阿爾茨海默病，是一種原發(fā)性退行性不可逆轉(zhuǎn)性腦病，為影響老年人健康的第四大疾病[2]。第七次人口普查顯示中國(guó)“老齡化”趨勢(shì)愈加明顯，我國(guó)60歲以上人口占比18.7%，老年癡呆發(fā)病的人數(shù)也隨之呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癡呆病位在腦，與腎關(guān)系密切，《醫(yī)學(xué)心悟》提及 ：“腎主智，腎虛則智不足?！盵3]腎主骨生髓通于腦[4]。人至老年因腎陽(yáng)不固，失其溫煦推動(dòng)作用，身體各項(xiàng)機(jī)能減退，周身臟腑及氣血運(yùn)化功能失司，導(dǎo)致腦神虛空、髓失所養(yǎng)與腎腦失濟(jì)[5]。諸多臨床研究證實(shí)[6-8]，針刺治療對(duì)腎虛型老年癡呆確有實(shí)效，本研究總結(jié)腎虛型老年癡呆腧穴配穴規(guī)律，為臨床治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與采集

設(shè)計(jì)關(guān)鍵詞包括:針灸、針刺、針、穴位和穴；老年癡呆、阿爾茨海默病、老年認(rèn)知障礙、老年認(rèn)知功能障礙和老年認(rèn)知功能受損；腎、腎虛。分別在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG DATA)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和PubMed檢索(acupuncture or acupoint & senile dementia & deficiency of the kidney)，檢索年限設(shè)置為自建庫(kù)以來(lái)至2021年5月。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選所采集的文獻(xiàn)，僅對(duì)符合本研究的文獻(xiàn)進(jìn)行收納。

1.2 文獻(xiàn)篩選與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)篩選 ①檢索后對(duì)文獻(xiàn)的篇名及摘要進(jìn)行初步篩選；②通篇閱讀初篩文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇最終對(duì)本研究有意義的文獻(xiàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)研究。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照美國(guó)精神病協(xié)會(huì)《精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)[9]有關(guān)西醫(yī)老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；隱匿起病，呈慢性進(jìn)行性發(fā)展；以近期記憶障礙為主，癥狀波動(dòng)性小且持久；腦影像學(xué)檢查可見(jiàn)彌漫性大腦皮質(zhì)萎縮；②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]腎虛髓減型老年癡呆癥候標(biāo)準(zhǔn)：主癥見(jiàn)智能減退，腰膝酸軟，倦怠思臥，次癥見(jiàn)表情呆板，思維遲鈍，腦轉(zhuǎn)耳鳴，或有幻聽(tīng)，心悸怔忡，面頰潮紅，二便自遺；③主要的治療方法為針刺、灸法與電針；④試驗(yàn)研究的觀(guān)察對(duì)象為人；⑤研究方案清晰且科學(xué)，納入、診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)明確，病例數(shù)充足；⑥文獻(xiàn)中明確包含腎虛相關(guān)的老年癡呆或腎虛型阿爾茨海默病等字樣；⑦治療選取中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版“十三五”第10版《針灸學(xué)》[11]教材中穴名、位置明確的穴位。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①針器注射藥物成分取效，西醫(yī)治療手段如針刀等文獻(xiàn)；②相同時(shí)期、相同作者或相似文獻(xiàn)，保留研究方法較詳細(xì)的1篇；③研究方法模糊不清、無(wú)科學(xué)性，納入、診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，病例數(shù)較少或不足；④文中未明確提及腎虛相關(guān)的文獻(xiàn)；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類(lèi)、數(shù)據(jù)挖掘、薈萃分析、理論探討以及個(gè)別病案；⑥治療穴位為阿是穴、耳穴、頭針和未納入《針灸學(xué)》[11]教材的經(jīng)驗(yàn)用穴或處方等；⑦科普類(lèi)文章。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

1.4.1 錄入數(shù)據(jù) 參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱(chēng)與定位》[12]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，統(tǒng)一穴位名稱(chēng)。使用Microsoft Excel 2010辦公軟件對(duì)75篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，建立“腎虛型老年癡呆腧穴數(shù)據(jù)庫(kù)”。

1.4.2 數(shù)據(jù)分析 對(duì)采集的穴位進(jìn)行頻數(shù)計(jì)算，計(jì)算后排序前十的穴位作為高頻腧穴，通過(guò)IBM SPSS Modeler 18.0軟件apriori算法，對(duì)整理后的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)律分析，并繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖；采用SPSS Statistics 23.0進(jìn)行聚類(lèi)分析和因子分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

按照上述設(shè)計(jì)的檢索式，檢索出文獻(xiàn)共969篇，去重后保留文獻(xiàn)872篇，后根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選出335篇文獻(xiàn)，全文閱讀后最終共納入75篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 描述性分析

2.2.1 穴位使用頻次分析 整體了解穴位使用情況與腎虛型老年癡呆的關(guān)系，結(jié)果顯示：75篇文獻(xiàn)中共提及83條處方，含64個(gè)腧穴，使用頻次576次，根據(jù)腧穴的使用頻次排序，百會(huì)穴使用頻次最多，為60次，使用頻率為72.29%，其次為四神聰(46.99%)、腎俞穴(45.78%)、太溪(40.96%)、三陰交(38.55%)、內(nèi)關(guān)(36.14%)、足三里(34.94%)、豐隆(30.12%)、風(fēng)池(30.12%)和神門(mén)(26.51%)，為頻數(shù)由多到少排序前十位，總頻數(shù)為334次，總使用率為57.99%。見(jiàn)表1(只列出出現(xiàn)頻次≥4的腧穴)。

表1 腧穴頻次表

2.2.2 穴位所在部位及經(jīng)絡(luò)頻次結(jié)果分析 將人體分為頭面、頸項(xiàng)、下肢、上肢、背部以及胸腹部，其中分布于下肢的穴位使用率最高，其次為頭面，背部與上肢的使用也較為頻繁。經(jīng)絡(luò)涉及除肺經(jīng)外的其他十二經(jīng)脈以及任督二脈、4個(gè)經(jīng)外奇穴。按照穴位歸經(jīng)頻次排序：督脈出現(xiàn)頻次最多，其次分別為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)等。見(jiàn)表2～3。

表2 穴位部位頻次分析表

表3 穴位歸經(jīng)頻次分析表

2.2.3 特定穴頻次分析 針刺治療老年癡呆(腎虛型)穴位數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)特定穴與非特定穴總頻次為716次，其中特定穴(不排除一穴對(duì)應(yīng)多個(gè)屬性)共出現(xiàn)612次，非特定穴104次，以交會(huì)穴出現(xiàn)186次居于首位，五腧穴出現(xiàn)127次，原穴、背俞穴、絡(luò)穴與八會(huì)穴出現(xiàn)頻率>5%，八脈交會(huì)穴、下合穴與募穴使用頻次略低。見(jiàn)表4。

表4 特定穴頻次分析表

2.3 因子分析

通過(guò)運(yùn)用SPSS Statistics 23.0軟件中的分析降維因子項(xiàng)，進(jìn)行KMO和巴特利特檢驗(yàn)，得出KMO取樣適切性量數(shù)為0.509，結(jié)果>0.5；巴特利球形度檢驗(yàn)顯著性為0.000，結(jié)果<0.05,見(jiàn)表5，可證明數(shù)據(jù)庫(kù)中高頻穴位存在關(guān)聯(lián)性，有研究意義。

表5 因子分析結(jié)果(KMO和巴特利特檢驗(yàn))

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)律分析

對(duì)處方中出現(xiàn)頻次位列前十的穴位進(jìn)行編輯處理，每個(gè)處方中出現(xiàn)的高頻穴位標(biāo)記T，未出現(xiàn)的標(biāo)記為F，記錄在Microsoft Excel 2010中，運(yùn)用Apriori算法，導(dǎo)入至IBM SPSS Modeler 18.0軟件中進(jìn)行處理，以探索穴位之間的關(guān)聯(lián)規(guī)律，并制作網(wǎng)絡(luò)圖2～3。網(wǎng)絡(luò)圖顯示百會(huì)與風(fēng)池關(guān)系最為密切。

圖2 網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖(1)

圖3 網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖(2)

將支持度依據(jù)從大到小進(jìn)行排序(支持度相同則根據(jù)置信度排列)，本研究選取二階至四階排列前10位的組合，結(jié)果顯示百會(huì)-風(fēng)池支持度最高。見(jiàn)表6。

表6 高頻穴位關(guān)聯(lián)結(jié)果

2.5 聚類(lèi)分析

對(duì)處方中出現(xiàn)頻次位于前十的穴位進(jìn)行處理，出現(xiàn)為1，未出現(xiàn)為0，輸入至Microsoft Excel 2010，導(dǎo)入至SPSS Statistics 23.0軟件中，進(jìn)行聚類(lèi)分析，并繪制樹(shù)狀譜系圖與垂直冰柱圖,見(jiàn)圖4～5?？傻贸?個(gè)聚類(lèi)群：太溪-腎俞-四神聰、百會(huì)-風(fēng)池、內(nèi)關(guān)-神門(mén)-三陰交和豐隆-足三里。

圖4 高頻穴位聚類(lèi)分析樹(shù)形圖

圖5 高頻穴位聚類(lèi)分析冰柱圖

3 討論

本病多由稟賦不足或素體年老虧虛、腎陽(yáng)不固、腦髓虛空和“腎腦失濟(jì)”[13]所致。腦為元神之府，支配感官、思維與記憶等活動(dòng)[14]，而腎與腦關(guān)系密切，腎陽(yáng)作為五臟陽(yáng)氣之根，在陽(yáng)氣的偏衰中扮演極為重要的角色，在溫煦全身臟腑的同時(shí)，可推動(dòng)腎精上達(dá)腦竅，使腦髓充盈、腎腦相濟(jì)。故癡呆以腎虛虧損為本，陰陽(yáng)偏虛為變，腎陽(yáng)旺盛則精神飽滿(mǎn)、耳聰目明；腎陽(yáng)不足，失其溫煦推動(dòng)作用，導(dǎo)致髓不充腦，則出現(xiàn)智能減退、呆板遲鈍等癥。

在針灸治療腎虛型老年癡呆的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，百會(huì)、四神聰與腎俞的使用最為頻繁，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“頭為精明之府、百脈之宗”，《會(huì)元針灸學(xué)》云:“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)”[15]，針刺百會(huì)可使陽(yáng)氣調(diào)達(dá)、腦神清明；四神聰比鄰百會(huì)，可增強(qiáng)百會(huì)功效，行開(kāi)竅醒神之用；腎俞為腎之背俞穴，起到陰病治陽(yáng)的功用，通過(guò)腎陽(yáng)的推動(dòng)作用，使精血上達(dá)于腦，進(jìn)而生髓，使其充盈。太溪、三陰交與內(nèi)關(guān)的使用較為頻繁，“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，名曰原”[16]，腎陽(yáng)為生命活動(dòng)的最初動(dòng)力來(lái)源[17]，干預(yù)腎經(jīng)之原穴太溪可直補(bǔ)腎陽(yáng)、助精生髓；三陰交乃足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可滋陰養(yǎng)腦、從陰引陽(yáng)；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，心藏神、腎藏精，心火可調(diào)控腎陽(yáng)的推動(dòng)作用[18]，助陽(yáng)升腦。研究統(tǒng)計(jì)得出，足三里、豐隆、風(fēng)池與神門(mén)在針刺治療腎虛型老年癡呆中也被選作高頻穴位，足三里作為“回陽(yáng)九針穴”之一，其五行屬土，善調(diào)脾益氣，脾腎為先后天之本，脾所運(yùn)化的水谷精微對(duì)腎陽(yáng)有充養(yǎng)作用，該穴在調(diào)理脾氣的同時(shí)，兼可溫補(bǔ)腎陽(yáng)；腎主水，腎陽(yáng)虧虛，不能制水，水濕上泛，繼而生痰，針刺豐隆可行化痰通絡(luò)導(dǎo)滯之功，開(kāi)竅醒神；“頭暈?zāi)垦＃捰陲L(fēng)池”[19],腎虛型老年癡呆患者由于腎陽(yáng)失于溫煦、氣血乏源，伴見(jiàn)頭暈頭痛諸證，針刺風(fēng)池穴可助腎陽(yáng)上揚(yáng)，穩(wěn)固周身氣血通暢；神門(mén)屬心經(jīng)輸、原穴，人體的平衡源自腎陽(yáng)鼓動(dòng)腎中元?dú)馍蠐P(yáng)與心氣下降相呼應(yīng)，反之腎陽(yáng)虧虛則致虛火上泛，癡呆患者多由于心腎不交出現(xiàn)心悸怔忡等癥，而針刺神門(mén)恰使君火相火相安，各安其位。

督脈、足三陽(yáng)經(jīng)的使用較為頻繁。督脈為陽(yáng)脈之海，上行頭項(xiàng)，腦為人體陽(yáng)氣交會(huì)之所，陽(yáng)氣充盛方使氣化功能正常，腦神得以濡養(yǎng)化生；十二經(jīng)脈中獨(dú)足三陽(yáng)經(jīng)貫穿人體上下，可助陽(yáng)氣運(yùn)行順暢[20]。膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，可增強(qiáng)補(bǔ)腎之功，助精生髓以充養(yǎng)腦神。胃主受納，脾主運(yùn)化，腎主藏精，脾腎隸屬后天與先天之本[13]，針刺胃經(jīng)可助脾臟運(yùn)化水谷以養(yǎng)腎陽(yáng)，繼而推動(dòng)陽(yáng)氣的激發(fā)功能，使機(jī)能旺盛?！澳懻?，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安”[21]，人體陽(yáng)氣升發(fā)從膽伊始，針刺膽經(jīng)可助氣機(jī)的正常運(yùn)行，推動(dòng)陽(yáng)氣升發(fā)。上述4條經(jīng)脈循行均入絡(luò)于腦，參與腦髓的生成與活動(dòng)[22]。經(jīng)外奇穴多選用頭部腧穴，近治功效顯著，可起醒腦開(kāi)竅之功，此外多選取交會(huì)穴與五腧穴，交會(huì)穴通行氣血，五腧穴通暢經(jīng)氣，共同起到溝通機(jī)體、助髓充腦的作用。部位選穴多采用下肢穴位配合頭部腧穴，促進(jìn)精氣上達(dá)于腦，溝通腎腦。

本研究得到4個(gè)聚類(lèi)群，第一聚類(lèi)群為太溪-腎俞-四神聰，太溪為腎經(jīng)流注之處，腎俞為藏納腎精之所，兩穴相合使腎精藏泄有度，亦平衡腎中陰陽(yáng)，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”[21]，與四神聰配伍，共奏補(bǔ)益腎腦、平衡陰陽(yáng)之功；第二聚類(lèi)群為百會(huì)-風(fēng)池，百會(huì)為陽(yáng)氣匯聚之處，氣血經(jīng)風(fēng)池可化生陽(yáng)氣，兩穴配伍促進(jìn)陽(yáng)氣的升發(fā)，助髓升腦；第三聚類(lèi)群為內(nèi)關(guān)-神門(mén)-三陰交，內(nèi)關(guān)調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，配合神門(mén)行血以醒神，三陰交可助精血化生腦髓，三穴相合共奏填精化髓、調(diào)控腦神之功；第四聚類(lèi)為豐隆-足三里，“痰多宜向豐隆尋”，針刺豐隆可化痰通絡(luò)行滯，氣機(jī)阻滯亦或陰陽(yáng)不足及有余均可通過(guò)足三里進(jìn)行調(diào)節(jié)，兩穴配伍可通絡(luò)行滯、開(kāi)竅醒神。此10種穴位的配伍主要通過(guò)“腎腦相濟(jì)”、溝通上下的原理，以達(dá)到補(bǔ)益腎腦、溫陽(yáng)行氣、填精化髓與醒神通竅的目的。

4 結(jié)論

針灸治療腎虛型老年癡呆在臨床中多以太溪-腎俞-四神聰，共奏補(bǔ)益腎腦、平衡陰陽(yáng)之功；百會(huì)-風(fēng)池，促進(jìn)陽(yáng)氣推動(dòng)之功，助髓升腦；內(nèi)關(guān)-神門(mén)-三陰交，可助精化髓、調(diào)控腦神；豐隆-足三里，通絡(luò)行滯、開(kāi)竅醒神。十穴相合，以達(dá)到補(bǔ)益腎腦、溫陽(yáng)行氣、填精化髓及醒神通竅的目的。高頻部位選穴中頭面部與下肢的穴位可與高頻經(jīng)絡(luò)選穴中督脈、足三陽(yáng)經(jīng)相應(yīng)，共奏腎腦相濟(jì)、滋養(yǎng)腦神之功。